1894. Защитные невропсихозы Die Abwehr-Neuropsychosen. Versuch einer psychologischen Theorie der alcquirierten Hysterie, vieler Phobien und Zwangsvorstellungen und gewisser halluzinatorischer Psychosen.

I.

Я начинаю с той поправки, которая, кажется, необходима для теории истеричных неврозов. 

То, что симптомо-комплекс истерии, насколько это можно понять, оправдывает предположение о разделенном (двойном) сознании с образованием отдельных психических групп, достигло всеобщего признания, начиная от П. Жане , Й.Брейера, и других предоставленных интересных работ. Менее понятным является мнение относительно происхождения этого двойного сознания и относительно той роли, которую играет эта особенность в структуре истеричных неврозов. 

 

Согласно [1] теории Жане, разделение сознания - основная особенность истеричного изменения. Это происходит из-за врожденной недостаточной способности к психическому синтезу, и к сужению “поля сознания” (champ du conscience), которое как психическое клеймо подтверждает дегенерацию истерических личностей.

 

Й.Брейер в нашем совместном труде  защищал иные, чем у  Жане, взгляды, которые, на мой взгляд, допускают самые разнообразные возражения.  Согласно Брейеру, “основа и определение” истерии - это возникновение специфического, похожего на  мечтание, сознательного состояния с суженной способностью к ассоциации, которое он предлагает называть “гипноидное состояние”. Разделение сознания вторично и приобретено, и происходит, потому что представления, появляющиеся в гипноидном состоянии, изолированы от ассоциативной связи с остальной частью сознания.

 

Сейчас я могу продемонстрировать две другие чрезвычайные формы истерии, в которых невозможно показать, что разделение сознания является первичным, как считает Джанет. В первых двух формах я  неоднократно показывал, что разделение содержания сознания было самопроизвольным действием пациента, то есть, начиналось благодаря усиливавшемуся желанию, которое можно определить как побуждение (причина). Я естественно не утверждаю, что пациент намеревался произвести разделение своего сознания; намерение пациента было другим, но вместо того, чтобы достигнуть своей цели, он спровоцировал разделение сознания.

 

В третьей форме истерии, как мы показали, используя психо-анализ интеллектуальных пациентов, разделение сознания играет только незначительную роль и, возможно, на самом деле, не играет никакой роли. Это включает и те случаи, в которых не было никакой реакции на травмирующие стимулы и которые были отрегулированы и вылечены Аб-реакцией (отсутствием реакции). Такие случаи – это чистая активная, сохраняющаяся истерия (ретентная истерия).

 

В связи с фобиями и навязчивыми повторениями я имею здесь дело только со второй формой истерии, причины которой буду сейчас объяснять, я определю как истерию защиты и таким образом буду отличать ее от гипноидной истерии и  активной (неотреагированной) истерией. Предварительно я могу сказать, что мои случаи истерии как защиты – это “приобретенные” истерии, и они не показали никаких наследственных пороков, никаких других дегенеративных недостатков. Проанализированные мною пациенты, были психически здоровы до того момента, пока не произошел случай несовместимости в их мышлении. То есть, пока в воображении не появился случай, представление, или переживания, которые вызвали такой болезненный аффект, что человек решил забыть его, потому что не верил, что способен удалить противостояние между невыносимыми представлениями и его «я».

 

Такие несовместимые представления проявляются у женского пола на основе сексуальных событий и ощущений. Пациенты со всей точностью вспоминают о своих попытках защиты, о намерениях “убрать их”, не думать о них, подавить их. Как соответствующие примеры могу легко предложить следующие случаи из моего опыта: молодая леди упрекала себя в том, что ухаживая за больным отцом, думала о молодом человеке, к которому ее немного эротически влекло; гувернантка влюбилась в своего работодателя и решила вытеснить это представление из своих мыслей, потому что оно было несовместимо с ее гордостью и т.д.

 

Я не могу утверждать, что использование такого желания, как вытеснение этих мыслей из головы, является патологическим действием, и при этом я не в состоянии пока прояснить каким образом успешно выполняется намеренное забывание у этих людей, находящихся под такими психическими влияниями. Я только знаю, что у пациентов, которых я анализировал, такое “забывание” прошло неудачно, и это привело либо к истерии, либо к навязчивым повторениям, либо к галлюцинаторному психозу. Способность это делать («забывать»), используя желания одного из таких состояний разделенного сознания, следует рассматривать как выражение патологической предрасположенности, но это не обязательно должно совпадать с личной или наследственной «дегенерацией».

 

 Следуя по пути от использованного желания пациента к возникновению невротического симптома, я сформулировал концепцию, которая в текущих психологических абстракциях может быть выражена следующим образом: Решение, которое приняла защита «я», а именно рассматривать несовместимое представление как «не прибывшее» (“non arrivée”), не может быть непосредственно выполнено.

 

След памяти, как и аффект представления, остаются здесь и не могут быть уничтожены. С заданием, однако, можно справиться, если заменить сильное представление ослабленным, и устранить аффект или имеющуюся у него сумму возбуждения. Ослабленное представление не будет больше заявлять о себе в  работе ассоциаций; но отделенная сумма возбуждения должна быть использована в другом направлении. 

 

До этого времени процессы происходили одинаковые, что при истерии, что при фобиях, что при навязчивых повторениях, но с этого момента они расходятся по разным путям. Невыносимое представление при истерии оказывается безопасным, потому что сумма возбуждения трансформируется в физические проявления, речь идет о процессе, для которого я предлагаю термин конверсия (преобразование).

 

Конверсия (преобразование) может быть полной или частичной, и следует за той моторной или чувствительной (сенсорной) иннервацией, которая либо окончательно, либо  более свободно связана с травмирующим опытом. Таким образом, «я» преуспевает в том, чтобы освободиться от противодействий, но вместо этого становится отягощенным символом воспоминания, который остается в сознании как неприспособленная моторная иннервация, или как постоянно повторяющийся галлюцинаторный толчок (импульс), подобно паразиту. Он остается в таком положении пока конверсия (преобразование) не произойдет в противоположном направлении. Символ воспоминания невыносимого представления не погибает, с этого момента он формирует ядро для второй психической группы.

 

Я продолжу еще немного обзор психо-физических процессов в истерии.

 

Если такое ядро для истеричного разделения однажды было создано в “травматический момент”, то потом оно может разрастаться и в других случаях, которые могут быть определены как “вспомогательные травмирующие”. Как только сформировалось новое похожее представление и успешно прорвалось через  барьер, созданный желанием и с присоединенными новыми аффектами к ослабленному представлению, оно вынуждено некоторое время пребывать в ассоциативном объединении психических групп, пока новое преобразование (конверсия) произведет защиту.

 

В большинстве случаев достигнутое состояние в истерии относительно распределения возбуждения оказывается нестабильным.

 

Как показывает знакомое сопоставление приступов и постоянных симптомов, возбуждение, которое пошло по ложному пути (в телесную иннервацию) время от времени, возвращается к представлению, от которого оно уже освободилось,  и вынуждает человека создавать новые ассоциативные связи или приспосабливаться к истерическим приступам. Эффект катарсичекого метода Брейера состоит в том, чтобы повторно сознательно препроводить возбуждение с физической в психическую сферу, затем заставить согласовать противоречия посредством интеллектуальной работы и освободиться от этого возбуждения (аффекта) посредством речи.

 

Если разделение сознания в приобретенной истерии происходит из-за акта воли, мы можем объяснить с удивительной простотой тот примечательный факт, что гипноз регулярно расширяет суженное сознание истерии и заставляет отколотые психические группы становиться доступными. Как мы знаем, во всех состояниях подобных сновидению, устранение распространения возбуждения зависит от сознательного «желание» индивида.

 

Мы соответственно признаем, что особенный аспект истерии  - это не разделение сознания, а способность конверсии (преобразования). И как важную часть, до сих пор неизвестной, особенности истерии мы можем упомянуть психо-физическую приспособленность к перенесению большой суммы возбуждения в телесную иннервацию.

 

Сама по себе адаптация не исключает психического здоровья, и приводит к истерии только в случае психической несовместимости или накопления возбуждения. С этой стороны мы - Брейер и я - приблизились к знакомым определениям истерии Оппенгеймом [2] и Strümpelе, [3] и отклонились от Жане , [4] которая придает разделению сознания слишком большую роль в характеристике истерии. Данное здесь описание может претендовать на тот  факт, что оно объясняет связь между конверсией (преобразованием) и истеричным разделением сознания.

 

II.

Если в предрасположенности человека нет никакой приспособленности к конверсии (преобразованию), а в целях защиты предпринято отделение невыносимого представления от его аффекта, аффект тогда должен остаться в психической сфере. Ослабленное представление убирается из всех ассоциаций в сознании, но его освобожденный аффект присоединяется к другим не таким невыносимым представлениям, которые вследствие этой “ложной” связи становятся навязчивыми представлениями. Это вкратце психологическая теория навязчивых повторений и фобий, о которых я говорил выше.

 

Теперь я изложу, какие важные части в этой теории, уже могли быть освещены, а какие [части] я добавил.

 

Кроме навязчивого повторения, конечного продукта процесса, мы можем, в первую очередь, непосредственно продемонстрировать источник, из которого происходит аффект в ложной связи. Во всех случаях, которые я анализировал, сексуальная жизнь предоставляла такой же болезненный аффект, который соответствовал навязчивому повторению. Теоретически не исключено, что этот аффект иногда мог возникать и в других сферах, но я должен сказать, что до этого времени не нашел других источников. Не трудно также понять, что именно сексуальная жизнь снабжает большинство разнообразных случаев появлением невыносимых представлений.

 

Кроме того, сила воли, попытка защиты, на которых эта теория делает упор, в большинстве случаев продемонстрированы через высказывания пациентов. По крайней мере, во многих случаях сами пациенты сообщали нам, что фобия или навязчивые повторения появились только после того, как  явно проявилась сила воли.

 

“Что-то очень отвратительное  однажды со мной случилось, и я проявила всю свою силу, чтобы  оттолкнуть и не думать об этом. Когда мне наконец-то удалось это сделать, то вместо этого я приобретала что-то иное, от чего не могла избавиться”. Этими словами пациент подтвердил основные моменты, разработанной здесь теории. 

 

Не всем, кто страдает от навязчивых повторений, все так понятно относительно происходящего. Как правило, когда мы предлагаем обратить внимание пациента на первоначальную идею сексуального характера, мы получаем следующий ответ: "Этого не может быть. Почему-то я не задумывалась об этом. На мгновение я испугалась, но потом отвлеклась и с тех пор оно  меня не беспокоит". Такое частое возражение и  есть доказательством того, что навязчивое представление компенсирует или заменяет невыносимое сексуальное представление, и именно поэтому оно занимает свое место в сознании.

 

Между силой воли пациента, удачно вытеснившей неприемлемое сексуальное представление, и появлением навязчивого представления, которое является мало интенсивным, но в данный момент снабжено немыслимо сильным аффектом, есть зияющий зазор, который и заполнит, разработанная здесь теория. Отделение сексуального представления от его аффекта и соединение последнего с подходящим другим, но весьма терпимым представлением, — это бессознательные процессы, которое мы можем только предположить, но не можем доказать каким-либо клинико-психологическим анализом. Возможно, было бы более правильно сказать, что в действительности это не психические, а физические процессы, психические результаты которых кажутся актуальными случаями и представляют собой такое выражения “отделение представления от его аффекта и ложные связи последнего”.

 

Помимо случаев, проявляющих в свою очередь сексуальное невыносимое представление и навязчивое, мы обнаруживаем серию других случаев, в которых одновременно присутствуют навязчивые представления и болезненно подчеркнутые сексуальные представления. Не очень правильно называть последние “сексуальной навязчивостью”; им не хватает особенной характеристики навязчивых повторений, полностью себя оправдавших, так как болезненность обычной навязчивости - это проблема, как для доктора, так и для пациента. Подытоживая открытия,  полученные в таких случаях, представляется, что мы имеем здесь дело с длительной защитой против сексуальных представлений, постоянно возобновляемых через ранее не выполненную работу. 

 

Пока пациенты знают о сексуальном происхождении своих навязчивых представлений, они часто скрывают их. Если они жалуются, то обычно удивляются, что этот  аффект лежит в основе симптомов, в существующей тревоге, и в имеющихся определенных толчках (импульсах, влечениях) и т.д. Опытному врачу, однако, аффект кажется оправданным и понятным; он находит поразительным только ту часть, в которой такой аффект связан с недостойным для него представлением. Другими словами, аффект навязчивости кажется ему нарушенным или смещенным, и если он принял лежащее в основе знание, то сможет во многих случаях попытаться перевести навязчивые представления обратно в сексуальные.

 

Любое представление благодаря своей особенности может быть  соединено с аффектом такого же качества или же, имея определенное отношение к невыносимому (представлению), в силу которого, кажется, подходит в качестве такой же замены, может использоваться для вторичного соединения высвобожденного аффекта. Так, например, высвобожденная тревога, сексуальное происхождение которой    невозможно вспомнить, присоединяется к общим первичным фобиям человека – боязни животных, грозы, темноты и т.д., или к вещам, которые явно в некотором роде связаны с сексуальностью, такие как мочеиспускание, очистка, загрязнения и инфекции.

 

Преимущество, которое получило  «я», смещая аффект в целях защиты, является значительно меньшим, чем в истеричной конверсии (преобразовании) психического возбуждения в телесную иннервацию. Аффект, при котором пострадало «я», остается теперь как всегда без изменений и  без уменьшений, но невыносимое представление вытеснено и исключено из памяти. Вытесненные (подавленные) представления снова формируют ядро второй психической группы, которое, я уверен, может быть доступным без применения гипноза. При фобиях и навязчивых повторениях не появляется ни один из очевидных симптомов, которые при истерии сопровождают создание независимой психической группы. Факт в том, что в прежнем случае (при фобиях и навязчивых повторениях – прим.перевод.)  все преобразование остаются в психической сфере, и телесная иннервация не  испытывает никаких изменений.

 

То, что я здесь сказал относительно навязчивых повторений, я объясню некоторыми примерами, которые, вероятно, типичны:

 

Молодая девушка страдает от навязчивых  упрёков (самоупрёков). Если она читает что-либо в журнале о фальшивомонетчиках, то начинает думать о том, что она тоже подделывает деньги; если читает об убийстве, совершенном неизвестным преступником, то она с тревогой спрашивает себя, не совершила ли она это преступление. В то же время она прекрасно знает о нелепости таких навязчивых упреков. В течение какого-то времени осознание вины возымело такую власть над ней, что ее мнение было подавлено, и она обвинила себя перед лицом своих родственников и врача в том, что на самом деле она совершила все эти преступления (Психоз посредством простого ухудшения — сильный (неизлечимый) психоз — Uberwältigungspsychose). Тщательное обследование показало источник происхождения этого чувства вины. Очарованная другом, однажды  обнаружив сексуальные влечения к нему,  она позволила себе заняться мастурбацией. Она мастурбировала в течение многих лет с полным осознанием своего проступка и под гнетом сильных, но бесполезных самоупреков. – Девушка вылечилась через несколько месяцев благодаря строгому наблюдению и лечению.

 

2. Другая девушка страдала от страха внезапно возникающих желаний к мочеиспусканию и к побуждению обмочиться. Это началось после того, как возникшее желание  заставило ее однажды покинуть концертный зал во время выступления. Эта фобия постепенно привела ее к тому, что она стала полностью неспособной к любым удовольствиям и социальным отношениям. Она чувствовала себя в безопасности только тогда, когда знала, что туалет рядом, и она может в любой момент незаметно туда пойти. Были исключены органические нарушения, которые, может быть, и оправдали бы отсутствие возможности контролировать мочевой пузырь. В спокойной обстановке дома и в течение ночи желания помочиться не возникало. Подробное исследование показало, что желание помочиться появилось впервые в следующих обстоятельствах: Джентльмен, к которому она была неравнодушна, занял рядом с ней место в концертном зале. Она начала думать и представлять себе, как она будет сидеть рядом с ним в качестве его супруги. Пребывая в таком эротическом мечтании, она испытала такое физические ощущение, которые можно сравнить с эрекцией у мужчины, и которые  - я не знаю можно ли так обобщать – закончились у нее  небольшим желанием помочиться. 

 

Она чрезвычайно испугалась своих непривычных сексуальных ощущений, но в тот момент, когда она решила справиться  с ними, как и с другими желаниями,  аффект сместился к сопровождающему желанию помочиться, это и заставило ее покинуть зал после достаточно болезненного напряжения.

В своей жизни она была настолько стыдлива, что  испытывала сильный ужас от всего сексуального, и не могла даже помыслить, что когда-либо выйдет замуж; с другой стороны, она была настолько сексуальна, что во время каждого эротического мечтания, которое она с удовольствием себе позволяла, проявлялось сладострастие. Эрекция всегда сопровождалась желанием помочиться, но до того случая, который произошел в концертном зале, это никак на нее не влияло. Лечение привело к почти полному контролю над фобией.

 

3. Молодая женщина, у которой был только один ребенок после пяти лет супружеской  жизни, жаловалась на навязчивые импульсы (побуждения) броситься из окна или балкона, и на опасения, что при виде острого ножа она может убить своего ребенка. Она призналась, что брачные обязанности редко исполняются и то только тогда, когда предохраняются от оплодотворения; она добавила, что ее это не тревожит, поскольку она не особо чувственная натура. Я тогда решился сказать ей, что при виде мужчины у нее появляются эротические представления и поэтому она теряет уверенность в себе и воображает себя развратной особой. Воспроизведение навязчивого сексуального представления было успешным; рыдая, она вскоре признала свое страдание в замужестве, которое долгое время скрывала, а затем упомянула о болезненных представлениях прежнего сексуального характера, часто возвращающегося ощущение возбуждения под юбкой.

 

Я использовал такой же опыт в терапии фобий и навязчивых повторений, и, несмотря на сопротивления пациента, я  перенаправил свое внимание на подавленные сексуальные представления, и, где было возможно, заблокировал источники, из которых они происходили. Надо отметить, я не могу утверждать, что все фобии и навязчивые повторения происходят именно так, как я здесь показал. Во-первых, мой опыт, в пропорции к численности этих неврозов, охватывает лишь ограниченное их количество, а во-вторых, я сам знаю, что эти "психастенические" симптомы (в соответствии с обозначением Жане) не все имеют одинаковое значение. [5]. Так, например, есть чистые истерические фобии. 

 

Но я полагаю, что механизм смещения аффекта будет проявляться в большей части фобий и навязчивых повторений, и я должен заявить, что эти неврозы, обнаруженные как отдельные, так и смешанные с истерией и неврастенией, не могут быть  добавлены к обычной неврастении, для которой не всегда предполагается основной симптомом психического механизма.  

 

III.

В обоих случаях до сих пор считалось, что защита невыносимого представления стала причиной отделения его от аффекта; а представление  - хотя  ослабленное и изолированное - оставалось в сознании. Однако, существует более активная и намного успешная форма защиты, когда «я» раскладывает в разные места невыносимое представление и его аффект, и ведет себя так, если бы невыносимое представление никогда не приближалось к «я». Но в тот момент, когда это происходит, человек страдает от психоза, который может быть классифицирован только как “галлюцинаторное замешательство”. Простой пример объяснит данное утверждение: Молодая девушка дарит свои первые чувства влюбленности мужчине, который, как она твердо в этом убеждена, разделяет ее любовь. Но на самом деле она ошибалась; у молодого человека были иные мотивы, дабы встречаться с нею. Это случилось незадолго до того, как она разочаровалась. Сначала она защищалась конверсионной истерией, прибегая к  тому опыту, который у нее был,  и таким образом убедила себя в том, что в один прекрасный день он придет и позовет ее замуж; но в результате неполной конверсии (преобразования) и постоянного давления новых болезненных представлений, она чувствовала себя несчастной и больной. В довершение всего она с большим напряжением ждала его в определенный день, когда собиралась вся ее семья. Но день заканчивался, а он все не приходил. После того как проехали все поезда, на которых он мог прибыть, она  вдруг провалилась в галлюцинаторное замешательство. Она подумала, что он пришел, она услышала его голос в саду, и спустилась вниз в ночной рубашке, чтобы его встретить. В течение двух месяцев после этого случая она жила в счастливых грезах,  содержание которых заключались в том, что он был там, что он был всегда с ней, что все было так, как и раньше (еще до того болезненного разочарования, от которого она защищалась). 

 

Истерия и депрессия, таким образом, были побеждены; во время болезни она никогда ничего не упоминала о последнем периоде подозрений и страданий; она была счастлива, пока ее не трогали, и приходила в ярость как только окружающие пытались привести все в порядок  (объяснить все как было на самом деле),  и этим мешали ей думать и принимать то, что она считала естественным в результате своих блаженных грез (мечтаний). Этот психоз, непонятный в то время, открылся десять лет спустя благодаря  гипнотическому анализу.

 

Факт, на который я обращаю внимание: Содержание такого галлюцинаторного психоза напрямую обеспечивает такое положение (место) именно тому представлению, которое послужило причиной заболевания. Следовательно, кто-то  может обосновано сказать, что такой провал в психоз  защитил «я» от невыносимого представления; процесс, благодаря которому это произошло, и  который привел к самостоятельному устранению представления из восприятия, происходит точно так же, как и в психологически-клиническом анализе. Это следует рассматривать как выражение более высокого уровня патологического предрасположения и, возможно, можно объяснить следующим образом: «Я» отрывает от себя невыносимое представление, но поскольку оно связано с частью действительности, «я», выполняя эту работу, также отделяется полностью или частично от этой действительности. 

 

На мой взгляд, конкретные представления поглощаются галлюцинациями (галлюцинации распоряжаются некими представлениями) и соответственно после очень успешной защиты человек оказывается в галлюцинаторном замешательстве.

 

В моем распоряжении имеются совсем немного исследований таких психозов; но я уверен, что мы согласимся с таким часто встречающимся видом психической болезни. Такие аналогичные примеры, как заболевшая после потери своего ребенка мама, которая продолжает качать на руках кусок полена, или брошенная невеста, которая в свадебном наряде ожидает своего жениха, можно встретить в любой психиатрической больнице.

 

Возможно, не будет лишним упомянуть о трех формах рассматриваемой здесь защиты, и следовательно о трех формах заболевания, к которому приводит эта защита, и о том, что защита и болезнь могут совмещаться в одном человеке. Одновременное возникновение фобий и истерических симптомов, что часто прослеживается в практике, действительно не позволяют  отделить истерию от других неврозов и поэтому приводят к формированию «смешанных неврозов». Можно не сомневаться, что галлюцинаторное замешательство, часто не совместимо с протеканием истерии, но, как правило, оно не совместимо и с навязчивыми повторениями; с другой стороны, не редкость, когда психоз защиты эпизодически прорывается во время истерии или смешанного невроза.

 

В заключении я упомяну в нескольких словах дополнительную идею, которую использовал в данном обсуждении неврозов защиты. Эта идея заключается в том, что есть что-то, что распознается во всех психических функциях (количество аффекта и сумма возбуждения), что все качества имеют количество, хотя у нас нет возможности их измерить. Это то, что может быть увеличенным, уменьшенным, смещенным и разряженным, и это распространяется по следам воспоминаний, возможно, как электрический заряд по поверхности тела.

 

Эта гипотеза, которая также лежит в основе нашей теории "AB-реакции" ("Предварительное сообщение"), может использоваться в том же самом смысле, что и физик использует предположение о потоке электрической жидкости. Эта гипотеза предварительно правдоподобна благодаря своей полезности для понимания и разъяснения разнообразных психических состояний.

 

Примечание 1. État mental des hystériques, Paris, 1893 and 1894. Quelques définitions récentes de l’hystérie, Arch. de Neurol., 1893, XXXV–VI. 

 

Примечание 2. Оппенгейм: Истерия является преувеличенным выражением эмоций. Но «выражение эмоций» представляет такое количество психического возбуждения, которое обычно испытывает конверсия.

 

Примечание 3. Strümpel: беспокойство истерии находится в психо-физическом, там, где физическое и психическое связаны друг с другом.

 

Примечание 4. Жане, во второй главе  своего смелого эссе “Некоторые определения”, и т.д., рассматривал возражение, что разделение сознания принадлежит также психозу и так называемой психостении, но, на мой взгляд, он не до конца его рассмотрел. По существу это возражение убедило его назвать истерию формой дегенерации. Но он никак, никакими особенностями, не смог достаточно отделить истеричное разделение сознания от психопатического, и т.д.

 

Примечание 5. Группа типичных фобий, для которых агорафобия является прототипом, не может быть сведена к разработанному здесь психическому механизму. Кроме того, механизм агорафобии отклоняется в одном поворотном моменте, на чем основываются навязчивые повторении и фобии. Речь идет о том, что не у всех вытесненных представлений был отделен аффект страха. Страх этой фобии имеет другое происхождение.