1905. (1904) О психотерапии Über Psychotherapie.

 

 

Уважаемые господа! Прошло примерно восемь лет, с тех пор как по приглашению вашего покойного председателя, профессора Ре-дера имел возможность поговорить в вашем кругу на тему истерии'. Незадолго до этого (1895 [d]) я опубликовал совместно с доктором Йозефом Брейером «Этюды об истерии» и предпринял попытку на основе нового знания, которым мы обязаны этому исследователю, ввести новый метод лечения невроза. К счастью, могу сказать, что старания наших «Этюдов» имели успех; представленные в них идеи принципа действия психических травм посредством сдерживания аффекта и понимание истерических симптомов как последствий возбуждения, переместившегося из душевной сферы в телесную, идеи, для которых мы создали термины «отреагирование» и «конверсия», сегодня общеизвестны и всем понятны. Нет ни одного описания истерии — во всяком случае в немецких странах, — которое до известной степени не считалось бы с ними, и ни одного коллеги, который по меньшей мере какую-то часть пути не прошел бы с этим учением. И все же эти положения и эти термины, пока они еще были внове, наверное, звучали достаточно странно!

 

Я не могу того же сказать о терапевтическом методе, который был предложен коллегам одновременно с нашим учением. Он еще и сегодня борется за свое признание. Можно сослаться на особые причины этого. Техника метода тогда еще не была разработана; я не мог дать врачу, читавшему книгу, те наставления2, которые сделали бы его способным полностью проводить подобное лечение. Но, несомненно, свою роль играют также причины общего свойства. Еще и сегодня многим врачам психотерапия кажется продуктом современного мистицизма и в сравнении с нашими физико-химическими лечебными средствами, применение которых основано на знании физиологии, — прямо-таки ненаучной, недостойной внимания естествоиспытателя. Разрешите мне теперь защитить перед вами дело психотерапии и указать, что в этом осуждении можно назвать несправедливым или ошибочным.

Итак, во-первых, позвольте мне напомнить о том, что психотерапия — не современный метод лечения. Напротив, это самый старый вид терапии, которым пользовалась медицина. Вы можете перечитывать В поучительном труде Лёвенфельда («Учебник общей психотерапии» [1897]) вы можете прочесть, какими были методы примитивной и античной медицины. Большей частью вы должны будете отнести их к психотерапии; в лечебных целях больных вводили в состояние «доверчивого ожидания», которое еще и сегодня делает для нас то же самое. Даже после того, как врачи нашли другие лечебные средства, психотерапевтические устремления того или другого рода никогда в медицине не пропадали1.

 

Во-вторых, обращаю ваше внимание на то, что мы, врачи, не можем отказаться от психотерапии уже потому, что другая сторона, которую надо учитывать в процессе лечения, то есть больные, не намерены отказываться от нее. Вы знаете, какими разъяснениями на этот счет мы обязаны школе Нанси (Льебо, Бернгейм). Фактор, зависящий от психического предрасположения больных добавляется — причем без каких-либо наших намерений — к воздействию всякого применяемого врачом метода лечения, в большинстве случаев в благоприятствующем, но зачастую также в препятствующем значении. Мы приучены употреблять для этого факта слово «суггестия», а Мёбиус нам показал, что ненадежность, на которую мы жалуемся, говоря об иных наших лечебных методах, можно объяснить именно препятствующим воздействием этого могущественного момента. Стало быть, мы, врачи, все вы, постоянно занимаемся психотерапией также и там, где этого не знаем и не предполагаем; плохо только, что в своем воздействии на больного вы полностью уступаете ему психический фактор. Таким образом он становится неконтролируемым, не дозируемым, неспособным к усилению. Не будет ли тогда правомерным стремлением врача овладеть этим фактором, пользоваться им преднамеренно, управлять им и его усиливать? Ничего другого, кроме этого, научная психотерапия от вас и не требует.

 

В-третьих, уважаемые коллеги, я хочу указать вам на давно известный факт, что определенные недуги, и особенно психоневрозы, намного доступнее душевным влияниям, чем любому другому предписанию врача. Это не современное высказывание, а изречение старых врачей, что эти болезни лечит не лекарство, а врач, то есть, пожалуй, личность врача, поскольку он оказывает психическое воздействие через нее. Я хорошо знаю, уважаемые коллеги, что у вас очень популярно воззрение, которому эстетик Фишер в своей пародии на «Фауста» дал классическое выражение:

Я знаю, физикальное Влияет часто на моральное1.

 

Но не будет ли более адекватным и чаще соответствовать действительности, что на моральное человека можно воздействовать моральными, то есть психическими средствами?

Существует много видов и путей психотерапии. Все они хорошие, если ведут к цели излечения. Наше обычное утешение: «Все опять будет хорошо!», — которое мы так щедро даем больным, соответствует одному из психотерапевтических методов; но при более глубоком понимании сущности неврозов у нас не было необходимости ограничиваться утешением. Мы разработали технику гипнотической суггестии, психотерапии при помощи отвлечения, упражнения, вызывания целесообразных аффектов. Ни к одному из них я не отношусь с пренебрежением и при подходящих условиях пользовался бы ими всеми. Если в действительности я ограничился единственным лечебным методом, методом, который Брейер назвал «катартическим» и который я предпочитаю именовать «аналитическим», то решающими для меня оказались исключительно субъективные мотивы. Вследствие моего участия в разработке этой терапии я чувствую себя лично обязанным посвятить себя ее исследованию и развитию ее техники. Я смею утверждать, что именно аналитический метод психотерапии действует энергичнее всего, дает больше всего и благодаря ему достигается самое радикальное изменение больного. Если на один момент оставить терапевтическую точку зрения, то в пользу его я могу выставить довод, что он самый интересный и что только он позволяет что-то узнать о возникновении и взаимосвязи болезненных явлений. Благодаря пониманию механизма душевного нездоровья, которое он нам дает, он мог бы один вывести за свои пределы и указать нам путь к другим способам терапевтического воздействия.

 

Относительно этого катартического, или аналитического, метода психотерапии позвольте мне теперь исправить некоторые ошибки и дать некоторые пояснения.

 

(а) Я замечаю, что этот метод очень часто путают с гипнотическим суггестивным лечением, замечаю это потому, что сравнительно часто также коллеги, доверенным лицом которых обычно я не являюсь, посылают ко мне больных, разумеется, строптивых больных, с поручением их загипнотизировать. Но уже более восьми лет я не использую гипноз в целях терапии (за исключением отдельных попыток) и имею обыкновение отсылать назад присланных с советом тем, кто полагается на гипноз, самим его и проводить. На самом деле между суггестивной техникой и аналитической существует огромная противоположность, та противоположность, которую великий Леонардо да Винчи в отношении искусств облек в формулы^е/-via diporre viper via di levare1. Живопись, говорит Леонардо, работает pervia diporre; то есть она накладывает мазки красок там, где раньше их не было, на бесцветное полотно; скульптура, напротив, действует per via di levare, то есть она отнимает у камня именно столько, сколько скрывает поверхность содержащейся в нем статуи. Точно так же, уважаемые господа, суггестивная техника пытается действовать pervia diporre, ее не заботит происхождение, сила и значение симптомов болезни, а нечто накладывает, а именно суггестию, ожидая, что это окажется достаточно сильным, чтобы воспрепятствовать проявлению патогенной идеи. Аналитическая терапия, напротив, не хочет накладывать, вводить ничего нового, а старается отнимать, убирать, и для этого интересуется происхождением болезненных симптомов и психической взаимосвязью патогенной идеи, устранение которой и является ее целью. Таким способом исследования она оказала очень существенное содействие нашему пониманию. Я давно отказался от суггестивной техники и вместе с ней от гипноза, отчаявшись сделать суггестию столь сильной и стойкой, как это было бы необходимо для полного излечения. Во всех тяжелых случаях я видел, как внушенное вновь рассыпается и снова затем наступает та же болезнь или что-то ее заменяющее. Кроме того, я ставлю в упрек этой технике, что она скрывает от нас взаимодействие психических сил, например, не дает нам увидеть сопротивление, посредством которого больные держатся за свою болезнь, то есть противятся также выздоровлению, и которое все же единственно позволяет понять их поведение в жизни.

 

(б) Мне, кажется, что среди коллег широко распространено заблуждение, что техника исследования поводов заболевания и устранение симптомов при помощи этого исследования проста и само собой разумеющаяся. Я делаю такой вывод, потому что еще никто из многих людей, интересующихся моей терапией и уверенно о ней рассуждающих, никогда не задавал мне вопрос, как, собственно, я это делаю. Это может быть только одна причина: они думают, что спрашивать не о чем, все и так совершенно понятно. Иногда я также с удивлением слышу, что в том или другом отделении госпиталя молодому врачу его шеф дает поручение провести «психоанализ» с истерической больной. Я убежден, что ему не доверили бы исследовать удаленную опухоль, не убедившись до этого, что он знаком с гистологической техникой. Точно так же до меня доходят известия, что тот или иной коллега приглашает на прием пациента, чтобы провести с ним психическое лечение, в то время как я уверен, что техники такого лечения он не знает. Стало быть, он должен ждать, что больной раскроет ему свои тайны, или ищет спасения в своего рода исповеди или откровения. Меня не удивило бы, если бы такое лечение принесло больному больше вреда, нежели пользы. На инструменте души играть не так уж просто. По таким поводам мне вспоминаются слова известного во всем мире невротика, который, правда, никогда не лечился у врача и жил только в фантазии поэта. Я имею в виду датского принца Гамлета. Король подослал к нему двух придворных, Розенкранца и Гильденстерна, чтобы допытаться, выведать у него тайну его удрученного состояния. Он отвергает их; тут на сцену приносят флейты. Гамлет берет флейту и просит одного из своих мучителей сыграть на ней, это ведь так же легко, как лгать. Придворный отказывается, он, мол, и держать-то ее не умеет, и так как подвигнуть его к игре на флейте не удается, Гамлет в конце концов разражается: «Вот видите, что за негодную вещь вы из меня делаете? На мне вы готовы играть; вам кажется, что мои лады вы знаете; вы хотели бы исторгнуть сердце моей тайны; вы хотели бы испытать от самой низкой моей ноты до самой вершины моего звука; а вот в этом маленьком снаряде — много музыки, отличный голос; однако вы не можете сделать так, чтобы он заговорил. Черт возьми, или, по-вашему, на мне легче играть, чем на дудке? Назовите меня каким угодно инструментом, — вы хоть и можете меня терзать, но играть на мне не можете»1. (Акт III, 2 [сцена].)

 

(в) Из некоторых замечаний, наверное, вы догадаетесь, что аналитическому лечению присущи определенные качества, отдаляющие ее от идеала терапии. Tuto, cito, iucunde2; исследование и поиск не означают быстрый успех, а упоминание сопротивления подготавливает вас к ожиданию неприятностей. Несомненно, психоаналитическое лечение предъявляет к больному, как и к врачу высокие требования; от первого оно требует жертвы в виде полной откровенности, отнимает у него много времени и поэтому также является для него дорогостоящим; у врача оно тоже отнимает много времени, а из-за техники, которую он должен выучить и применять, является для него весьма трудоемким. Я нахожу даже вполне правомочным применять более удобные методы лечения, покуда имеется перспектива чего-нибудь добиться с их помощью. Все зависит только от этого пункта; если с помощью более трудоемкого и продолжительного метода добиваются значительно большего, чем с помощью кратковременного и простого, то, несмотря ни на что, правомерен первый. Подумайте, уважаемые господа, насколько неудобнее и дороже терапия волчанки по методу Финзена, чем раньше ранее применявшееся прижигание и соскабливание, и все же она означает большой шаг вперед исключительно потому, что добивается большего; то есть она радикально излечивает волчанку. Я не хочу проводить сравнение напрямую; однако на такое же преимущество вправе претендовать и психоаналитический метод. В действительности я мог разрабатывать и испытывать свой терапевтический метод только в тяжелых и самых тяжелых случаях; моим материалом вначале были только больные, которые безуспешно всё испробовали и годами находились в лечебницах. Едва ли я накопил достаточный опыт, чтобы иметь возможно вам рассказать, как ведет себя моя терапия в случае тех более легких, эпизодически проявляющихся заболеваний, которые, как мы видим, излечиваются под благодаря самым разнообразным влияниям, а также спонтанно. Психоаналитическая терапия была создана для больных, в течение долгого времени бывших нежизнеспособными, и только для них, и это ее победа, что она делает удовлетворительное количество таковых постоянно жизнеспособными. В сравнении с этим успехом все издержки кажутся тогда незначительными. Мы не можем скрывать от себя того, что обычно отрицаем перед больными: что тяжелый невроз по своему значению для подверженного ему индивида не уступает ни одной кахексии, ни одному из внушающих страх общих недугов.

 

(г) Вследствие многочисленных практических ограничений, затронувших мою деятельность, едва ли можно окончательно установить показания и противопоказания к этому виду лечения. Тем не менее несколько пунктов я хочу попытаться обсудить вместе с вами.

 

(1)            Помимо болезни, нельзя упускать из виду прочую ценность данного человека и необходимо отказывать больным, не обладающим известным уровнем образования и в некоторой степени надежным характером. Нельзя забывать, что есть также и здоровые люди, которые ни к чему не пригодны, а все, что делает таких неполноценных людей нежизнеспособными, мы слишком склонны сваливать на болезнь, если они обнаруживают какой-либо налет невроза. Я придерживаюсь точки зрения, что невроз ни в коем случае не ставит на его носителя печать degenere1, но что очень часто он встречается у того же самого индивида вместе с явлениями дегенерации. Но аналитическая психотерапия не является методом лечения невропатической дегенерации, напротив, она в ней находит свою границу. Она также не применима к людям, недуг которые не чувствуют себя нуждающимися в терапии в связи со своим недугом, а подвергаются ей лишь под давлением своих родственников. Качество, которым определяется Мы должны будем удостаивать качество, от которого это зависит для пригодность для психоаналитического лечения, податливость воспитанию, мы должны будем оценить еще и с другой точки зрения.

 

(2)                 Кто хочет действовать наверняка, тот должен ограничить свой выбор лицами, у которых бывает нормальное состояние, поскольку в психоаналитическом методе овладевают болезненным, отталкиваясь от этого состояния. Психозы, состояния спутанности и глубокой (я бы сказал: токсической) удрученности не пригодны для психоанализа, во всяком случае в том виде, как он сейчас применяется. Я отнюдь не исключаю, что при соответствующем изменении метода можно будет отказаться от этого противопоказания и, таким образом, взяться за психотерапию психозов.' 

 

(3)            Возраст больных играет определенную роль при выборе психоаналитического лечения в том отношении, что у лиц, которым около или больше пятидесяти лет, с одной стороны, обычно отсутствует пластичность душевных процессов, на которую рассчитывает терапия — пожилые люди уже не поддаются воспитанию, — а с другой стороны, материал, который необходимо проработать, удлиняет лечение, делая его необозримым. Нижнюю возрастную границу следует определять исключительно индивидуально; нередко удается прекрасно подействовать на молодых людей, еще не достигших пубертатного возраста.

 

(4)              Не будут прибегать к психоанализу, если речь идет о скором устранении угрожающих явлений, например, при истерической анорексии.

Наверное, у вас создалось впечатление, что область применения аналитической психотерапии весьма ограничена, поскольку по существу вы не услышали от меня ничего другого, кроме противопоказаний. Тем не менее остается еще достаточно случаев и форм болезни, на которых можно испробовать эту терапию: все хронические формы истерии с остаточными явлениями, огромная область навязчивых состояний и абулий и т. п.

 

Отрадно, что таким способом скорее всего можно помочь именно самым ценным и самым высокоразвитым в других отношениях лицам. Там же, где посредством аналитической психотерапии удалось добиться лишь малого, можно с уверенностью утверждать, что какое-либо другое лечение наверняка не принесло бы вообще ничего.

 

(д) Наверное, вы захотите меня спросить, как обстоит дело с возможностью причинить вред при применении психоанализа. Я могу вам на это ответить, что, если только вы хотите судить справедливо и отнесетесь к этому методу с такой же критической благосклонностью, какую вы проявляли к другим нашим терапевтическим методам, то должны будете согласиться с моим мнением, что при умелом проведении аналитического лечения не нужно опасаться вреда для больного. Иначе, возможно, будут судить так, как привык дилетант, — за все, что происходит в случае болезни, будут возлагать вину на лечение. Совсем недавно с таким же предубеждением относились к нашим водолечебницам. Так, некто, кому посоветовали посетить такую лечебницу, встревожился, потому что у него был знакомый, который, будучи нервнобольным, приехал в лечебницу и сошел там с ума. Речь, как вы догадываетесь, шла о случае начинающегося общего паралича у больного, которого в начальной стадии еще можно было поместить в водолечебницу, но неудержимый болезненный процесс у которого привел там к манифестации душевного заболевания; для дилетантов вода явилась виновницей и первопричиной этого печального изменения. Там, где речь идет о новых влияниях, также и врачи не всегда свободны от таких ошибочных суждений. Я вспоминаю, как однажды предпринял попытку провести психотерапию с женщиной, значительная часть жизни которой прошла в чередовании мании и меланхолии. Я взялся ее лечить к концу периода меланхолии; две недели как будто все шло хорошо; на третьей неделе мы оказались уже на пороге новой мании. Несомненно, это было спонтанное изменение картины болезни, ибо две недели — не время, за которое аналитическая психотерапия может что-либо сделать, но один выдающийся — ныне уже покойный — врач, наблюдавший больную вместе со мной, не смог все же удержаться от замечания, что в этом «ухудшении», должно быть, повинна психотерапия. Я полностью убежден, что при других обстоятельствах он оказался бы более критичным.

 

(е) В заключение, уважаемые коллеги, я должен сказать себе, что негоже все-таки так долго занимать ваше внимание аналитической психотерапией, не говоря вам, в чем это лечение состоит и на чем основывается. Правда, поскольку я должен быть краток, я могу это сделать только в виде намека. Итак, эта терапия основана на понимании того, что бессознательные представления — точнее, бессознательность известных душевных процессов — является ближайшей причиной болезненных симптомов. Мы отстаиваем такое убеждение вместе с французской школой (Жане), которая, впрочем, в грубой схематизации сводит истерический симптом к бессознательной idee fixe1. Вам не надо бояться, что при этом мы слишком углубимся и окажемся в самой тьме философии. Наше бессознательное не совсем такое, как бессознательное у философов, и, кроме того, большинство философов вообще ничего не желает знать о «бессознательном психическом». Но если вы встанете на нашу точку зрения, то увидите, что перевод этого бессознательного в душевной жизни больных в сознательное должен иметь успех — исправить их отклонение от нормы и устранить давление, под которым находится их душевная жизнь. Ибо сознательная воля простирается только на сознательные психические процессы, а каждое психическое принуждение обусловлено бессознательным. Вам никогда не нужно также бояться, что больному может повредить потрясение, которое приносит с собой проникновение бессознательного в его сознание, ибо вы можете теоретически объяснить себе, что соматическое и аффективное воздействие ставшего осознанным побуждения никогда не сможет стать настолько большим, как воздействие бессознательного. Ведь мы сдерживаем все наши побуждения лишь благодаря тому, что обращаем на них наши высшие, связанные с сознанием душевные акты.[См. Janet (1894), глава П.]

 

Однако вы можете избрать и другую точку зрения для понимания психоаналитического лечения. Раскрытие и перевод бессознательного сопровождается постоянным сопротивлением со стороны больного. Появление этого бессознательного связано с неудовольствием, и из-за этого неудовольствия оно снова и снова им отвергается. В этот конфликт в душевной жизни больного вы и вмешиваетесь; если вам удается подвести больного к тому, что он, руководствуясь мотивами лучшего понимания, принимает что-либо из того, что до сих пор отвергал (вытеснял) вследствие автоматической регуляции неудовольствия, то вы выполнили часть воспитательной работы с ним. Ведь если вы побуждаете человека, который по утрам неохотно встает с постели, все-таки это сделать, то это уже является воспитанием. В общем и целом вы можете понимать психоаналитическое лечение как подобное дополнительное воспитание с целью преодоления внутренних сопротивлений. Но ни в одном пункте нет такой большой необходимости в подобном дополнительном воспитании у нервнобольных, как в отношении душевного элемента в их сексуальной жизни. Нигде культура и воспитание не причинили такого большого вреда, как именно здесь, и, как покажет вам опыт, именно здесь можно найти этиологические моменты неврозов, на которые мы можем влиять; другой этиологический элемент, вклад конституции, предстает перед нами как нечто неизменное. Отсюда, однако, вытекает важное требование, предъявляемое врачу. Он не только сам должен быть цельным характером — «моральное само собой разумеется», как имеет обыкновение говорить главный персонаж книги Т. Фишера «Тоже один»; он должен также преодолеть в своей собственной личности смесь сладострастия и чопорности, с которой, к сожалению, очень многие люди приучены подходить к сексуальным проблемам.

 

Здесь, пожалуй, уместно следующее замечание. Я знаю, что о подчеркивании мною роли сексуального в возникновении психоневрозов стало известно в широких кругах. Но я также знаю, что ограничения и более точные определения малополезны при большой публике; толпа в своей памяти имеет место лишь для немногого и из некоего утверждения сохраняет только сырое ядро, создает для себя крайность, которую нетрудно заметить. И с некоторыми врачами, должно быть, случалось так, что содержанием моей теории им представлялось сведение мною неврозов в конечном счете к сексуальным лишениям. В последних нет недостатка в условиях жизни нашего общества. Насколько же заманчива мысль при таком предположении избежать утомительного обходного пути через психическое лечение и стремиться к излечению прямо, рекомендуя в качестве лечебного средства сексуальную деятельность! Не знаю, что могло бы подвигнуть меня отвергнуть этот вывод, если бы он был справедлив. Но дело обстоит иначе. Сексуальная нужда и лишения — всего лишь один из факторов, играющих роль в механизме невроза; если бы он был один, то следствием оказалась бы не болезнь, а распущенность. Другим, столь же необходимым фактором, о котором слишком охотно забывают, является сексуальное отвращение невротиков, их неспособность к любви, та психическая черта, которую я назвал «вытеснение». Невротическое заболевание происходит только из конфликта между двумя устремлениями, а потому побуждение к сексуальной деятельности при психоневрозах, собственно говоря, лишь в редких случаях можно назвать хорошим советом.

 

Позвольте мне закончить этим возражением. Будем надеяться, что ваш очищенный от всякой враждебной предвзятости интерес к психотерапии поддержит нас в нашем старании добиться отрадных результатов и при лечении тяжелых случаев психоневрозов.