1912. О типах невротического заболевания. Über neurotische Erkrankungstypen.

Фрейд Зигмунд

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ ИЗДАТЕЛЕЙ

Издания на немецком языке:

1912 Zbl. Psychoan., т. 2, (6) (март), 297-302.

1918 S. К. S. N., т. 3, 306-313. (1921, 2-е изд.)

1924 G. 5., т. 5, 400-408.

1943 G. W., т. 8, 322-330.

Тема настоящей работы — классификация поводов к возникновению невротических заболеваний. Разумеется, Фрейд и раньше часто обращался к этому вопросу, однако в его более ранних сочинениях на переднем плане прежде всего стояли травматические события, из-за чего остальные причины оставались скрытыми. После того как Фрейд чуть ли не полностью отказался от теории травмы, он стал уделять основное внимание различным предрасполагающим причинам невроза. Поводы к заболеванию упоминаются еще в одной или двух работах, относящихся к тому же периоду (примерно в 1905—1906 годы), однако очень общо и скорее пренебрежительно; так, например, у него иногда встречается понятие «лишение», но только в значении недостатка, вызванного теми или иными внешними обстоятельствами. Возможность того, что невроз может возникнуть на основе внутренних препятствий для удовлетворения, впервые упоминается несколько позднее, например, в работе, посвященной последствиям «культурной» морали (19O8г.), причем, по-видимому, под впечатлением работ К. Г. Юнга, на что Фрейд указывает. В вышеупомянутой работе для описания внутренней помехи используется термин «фрустрация». Он еще раз появляется в несколько более позднем анализе Шребера (1911г.), но на этот раз для описания внешних препятствий. В настоящей работе Фрейд впервые использовал это слово, чтобы ввести понятие, охватывающее оба вида препятствий.

Отныне «фрустрация» как основной повод к развитию невротического заболевания стал одним из наиболее часто используемых «видов оружия» в клиническом арсенале Фрейда, и это понятие постоянно встречается во многих его более поздних работах. Самое подробное из всех последующих обсуждений этого термина встречается в 22-й лекции по введению в психоанализ (1916-1917 Studienausgabe). Внешне противоречащий этому случай человека, заболевающего в момент успеха — то есть в полную противоположность фрустрации, — описывается и объясняется в работе «Некоторые типы характера из психоаналитической практики» (1916с/, Studienausgabe). К этому моменту Фрейд еще раз возвращается в своем открытом письме Ромену Роллану (1936г., Studienausgabe), в котором он рассказывает о посещении акрополя. В описании случая «Волкова» (1918г.) Фрейд указывает на пробел в ряду причин возникновения невротических заболеваний, о которых сообщается в настоящей работе, — на случай нарциссической фрустрации (Studienausgabe).

Фрейд З.

1912.  О типах невротического заболевания.

Über neurotische Erkrankungstypen.

В нижеследующих тезисах на основании эмпирически полученных впечатлений должно быть представлено, какие изменения условий имеют решающее значение для возникновения невротического заболевания у лиц, предрасположенных к этому. То есть речь пойдет о поводах к болезни; о формах болезни будет сказано не так много. Особенность, отличающая данное сопоставление поводов к заболеванию от других, будет состоять в том, что все перечисляемые изменения относятся к либидо индивидуума. Ведь благодаря психоанализу мы признали судьбы либидо решающим фактором нервного здоровья или болезни. В этой связи нельзя также не сказать и о понятии предрасположения. Именно психоаналитическое исследование позволило нам выявить невротическую диспозицию в истории развития либидо и свести действующие в ней факторы к врожденным разновидностям сексуальной конституции и пережитым в раннем детстве воздействиям внешнего мира.

а) Ближайший, проще всего обнаруживаемый и самый понятный повод к невротическому заболеванию заключается в том внешнем моменте, который в целом можно описать как фрустрация. Индивид был здоров, пока его потребность в любви удовлетворялась реальным объектом из внешнего мира; он становится невротическим, как только лишается этого объекта, не найдя для себя ему замены. Счастье совпадает здесь со здоровьем, несчастье — с неврозом. Судьбе, которая может даровать замену утраченной возможности удовлетворения, исцеление дается проще, чем врачу.

Стало быть, для этого типа, к которому, пожалуй, относится большинство людей, возможность заболевания начинается только с воздержания, из чего можно сделать вывод, насколько важными Для возникновения неврозов могут быть культурные ограничения Доступного удовлетворения. Фрустрация действует патогенно из-за того, что она запруживает либидо и испытывает индивида, как долго он сможет терпеть это повышение психического напряжения и какие пути будет искать, чтобы от него избавиться. Существуют лишь две возможности остаться здоровым при сохраняющейся реальной фрустрации удовлетворения; во-первых, когда психическое напряжение переводится в деятельную энергию, которая остается обращенной к внешнему миру и в конечном счете добивается от него реального удовлетворения либидо, и, во-вторых, когда отказываются от либидинозного удовлетворения, сублимируют запруженное либидо и используют его для достижения целей, которые уже не являются эротическими и избегают фрустрации. То, что обе возможности реализуются в судьбах людей, доказывает нам, что несчастье не совпадает с неврозом и что одна только фрустрация не определяет здоровье или заболевание данных людей. Воздействие фрустрации заключается прежде всего в том, что она заставляет считаться с не действовавшими доселе предрасполагающими моментами.

Там, где они присутствуют в достаточно выраженной форме, существует опасность того, что либидо становится интровертированным к Оно отворачивается от реальности, которая из-за упорной фрустрации потеряла ценность для индивида, и обращается к жизни в фантазии, в которой оно создает новые формы желания и оживляет следы прежних, забытых желаний. Вследствие тесной взаимосвязи деятельности фантазии с имеющимся у каждого индивида инфантильным, вытесненным и ставшим бессознательным материалом и благодаря привилегированному положению, которое жизнь в фантазии занимает по отношению к проверке реальности², либидо может и дальше двигаться вспять, в процессе регрессии отыскивать инфантильные пути и стремиться к соответствующим им целям. Если эти стремления, которые несовместимы с актуальным состоянием индивидуальности, приобрели достаточную интенсивность, то это должно привести к конфликту между ними и другой частью личности, которая сохранила свою связь с реальностью. Этот конфликт решается посредством с'имптомообразований и заканчивается явным заболеванием. То, что весь процесс исходил из реальной фрустрации, отражается в том результате, что симптомы, с помощью которых снова достигается почва реальности, представляют собой замещающие удовлетворения.

¹ В соответствии с термином, введенным К. Г. Юнгом. [См. Юнг, 1910. Дальнейшие замечания об употреблении Юнгом этого слова содержатся в 23-й лекции по введению в психоанализ (1916-1917), Studienausgabe.)

-' Ср. мои «Положения о двух принципах психического события».

б) Поводы к заболеванию второго типа отнюдь не так очевидны, как первого, и их удалось по-настоящему раскрыть только благодаря углубленным аналитическим исследованиям, связанным с теорией комплексов, разработанной цюрихской школой¹. Индивид заболевает здесь не вследствие изменения во внешнем мире, который заменил удовлетворение фрустрацией, а вследствие внутреннего усилия получить удовлетворение, доступное в реальности. Он заболевает от попытки приспособиться к реальности и исполнить реальное требование, при этом он наталкивается на непреодолимые внутренние трудности.

Оба типа заболевания рекомендуется строго отделять друг от друга, более строго, чем в большинстве случаев это позволяет сделать наблюдение. У первого типа на передний план выдвигается изменение во внешнем мире, у второго акцент приходится на внутреннее изменение. По первому типу заболевают от переживания, по второму — от процесса развития. В первом случае ставится задача отказаться от удовлетворения, и индивид заболевает от своей неспособности сопротивляться; во втором случае задача заключается в том, чтобы заменить один способ удовлетворения другим, и человек терпит неудачу из-за своей закостенелости. Во втором случае конфликт состоит между стремлением оставить все как есть, и другим стремлением — измениться в соответствии с новыми намерениями и новыми реальными требованиями, существовавшими изначально; в предыдущем случае он возникает только после того, как запруженное либидо избрало другие, а именно несовместимые возможности удовлетворения. Роль конфликта и прежней фиксации либидо несоизмеримо более очевидны у второго типа, чем у первого, у которого такие непригодные фиксации, пожалуй, могут возникнуть только вследствие внешней фрустрации.

¹ Ср. Юнг (1909).

Молодой человек, до сих пор удовлетворявший свое либидо посредством фантазий с выходом в мастурбацию, а теперь желающий заменить этот образ жизни, близкий аутоэротизму, выбором реального объекта, девушка, которая всю свою нежность дарила отцу или брату, а теперь должна осознать не осознававшиеся до сих пор инцестуозные либидинозные желания в отношении ухаживающего за ней мужчины, женщина, которой хочется отказаться от полигамных наклонностей и фантазий о проституции, чтобы стать надежной спутницей своему мужу и безупречной матерью своему ребенку — все они заболевают вследствие самых похватьных стремлений, если прежние фиксации ихлибидодостаточносильны, чтобы воспротивиться смещению, для чего опять-таки решающее значение имеют факторы предрасположения, конституциональных задатков и инфантильного переживания. Всех их, так сказать, ожидает судьба листика из сказки братьев Гримм, который возжелал другихлис-тиков¹; с гигиенической точки зрения, которая, однако, не принимается здесь в расчет сама по себе, им можно бы лишь пожелать оставаться и впредь такими же неразвитыми, такими же неполноценными и никчемными, какими они были до своего заболевания. Изменение, к которому стремятся больные, но осуществляют не полностью или не осуществляют вовсе, имеет ценность прогресса с точки зрения реальной жизни. Иначе обстоит дело, если подходить с этическими мерками; так же часто приходится видеть, что люди заболевают, когда отрекаются от идеала, как и тогда, когда желают его достичь.

Несмотря на весьма отчетливые различия обоих описанных типов заболевания, в сущности, они все-таки совпадают, и их нетрудно свести воедино. Заболевание в результате фрустрации также подпадает под точку зрения неспособности к приспособлению к реальности, а именно к тому случаю, когда реальность отказывает в удовлетворении либидо. Заболевание, возникающее при условиях второго типа, прямо ведет к особому случаю отказа. Хотя при этом реальностью отклоняется не всякое удовлетворение, а, пожалуй, именно то, которое индивид считает единственно возможным для себя, и отказ исходит не непосредственно от внешнего мира, а в первую очередь от известных стремлений Я, этот отказ остается чем-то коллективным и вышестоящим. Вследствие конфликта, который сразу же возникает у второго типа, в равной мере тормозятся обе разновидности удовлетворения — как привычное, так и желанное; это приводит к запруживанию либидо с вытекающими отсюда последствиями, как в первом случае. У второго типа психические процессы на пути к симптомообразованию более очевидны, чем у первого, поскольку создавать вначале патогенные фиксации либидо здесь не требовалось — они уже обладали силой в период здоровья. В большинстве случаев известная степень интроверсии либидо имелась уже и до этого; часть регрессии к инфантильному экономится тем, что развитие еще не прошло весь свой путь.

' [На самом деле речь идет не о сказке братьев Гримм, а о детском стихотворении Фридриха Рюккерта (1788-1866).]

в) Преувеличением второго типа, то есть заболевания в результате реального требования, представляется следующий тип, который я хочу описать как заболевание вследствие задержки развития. Теоретического основания для его выделения, пожалуй, не существует, но есть практическое, поскольку речь идет о тех людях, которые заболевают, как только переступают через порог безответственного детского возраста, стало быть, еще не достигнув фазы здоровья — неограниченной в целом дееспособности и способности получать удовольствие. Главные особенности предрасполагающего процесса в этих случаях очевидны. Либидо никогда не покидало инфантильных фиксаций, реальное требование полностью или частично созревшему индивиду предъявляется не вдруг, а задается самим фактом взросления, когдаоно естественным образом непрерывно меняется с возрастом индивида. Конфликт отступает назад перед недостаточностью, но в соответствии со всеми остальными нашими выводами также и здесь мы все же должны констатировать стремление преодолеть детские фиксации, ибо в противном случае исходом процесса был бы не невроз, а лишь устойчивый инфантилизм.

г)  Если третий тип продемонстрировал нам практически изолированное предрасполагающее условие, то следующий, четвертый, тип обращает теперь наше внимание на другой момент, действенность которого принимается в расчет во всех случаях, и именно поэтому его легко можно было бы не заметить при теоретическом обсуждении. То есть мы видим больных индивидов, которые прежде были здоровыми, с которыми не произошло никакого нового события, отношение которых к внешнему миру не претерпело никакого изменения, так что их заболевание должно производить впечатление спонтанного. Между тем более тщательное изучение таких случаев нам показывает, что и у этих людей все же произошло изменение, которое мы должны расценить как крайне важное для возникновения болезни. Вследствие достижения определенного периода жизни и в связи с закономерными биологическими процессами количество либидо в психическом бюджете возросло, и уже самого по себе этого повышения достаточно, чтобы нарушить здоровое равновесие и создать условия для невроза. Как известно, такое скорее внезапное повышение либидо обычно связано с половым созреванием и менопаузой, с достижением определенного возраста у женщин; у некоторых людей оно может, кроме того, выражаться и в неизвестной пока еще периодичности. Застой либидо является здесь первичным моментом, он становится патогенным вследствие относительной фрустрации со стороны внешнего мира, который все же позволяет удовлетворять менее значительные требования либидо. Неудовлетворенное и запруженное либидо может снова открыть пути к регрессии и воспламенить те же конфликты, которые мы установили в случае абсолютной внешней фрустрации. Тем самым нам напоминают о том, что мы не вправе оставлять без внимания количественный момент, рассуждая о причинах болезни. Все остальные факторы, отказ, фиксация, торможение развития, остаются недейственными, пока они не касаются определенной меры либидо и не вызывают застоя либидо определенного уровня. Правда, это количество либидо, которое нам кажется необходимым для патогенного действия, мы не можем измерить; мы можем это постулировать только после того, как наступил болезненный результат. И только в одном направлении мы вправе определить это точнее; мы вправе допустить, что речь идет не об абсолютном количестве, а об отношении суммы действенного либидо к тому количеству либидо, с которым может совладать, то есть поддерживать в напряжении, сублимировать или непосредственно использовать, отдельное Я. Поэтому относительное увеличение количества либидо может оказывать такое же действие, как и абсолютное. Ослабление Я органической болезнью или предъявлением особых требований к его энергии будет способно обнаруживать неврозы, которые в противном случае, несмотря на все предрасположение, оставались бы скрытыми.

Значение, которое мы должны признать за количеством либидо как причины возникновения болезни, желательным образом согласуется с двумя основными положениями теории неврозов, вытекающими из психоанализа. Во-первых, положению о том, что неврозы возникают из конфликта между Я и либидо, во-вторых, с выводом, что между условиями здоровья и условиями невроза не существует качественного различия, что здоровые люди, скорее, должны справляться с теми же задачами по преодолению либидо, но только им это удается лучше.

Остается сказать еще несколько слов об отношении этих типов копыту. Окидывая взглядом множество больных, анализом которых я как раз сейчас занимаюсь, я должен констатировать, что ни один из них не реализует какой-либо из четырех типов заболевания в чистом виде. Напротив, у каждого из них я обнаруживаю как частичную фрустрацию, так и компонент неспособности приспособиться к требованию реальности; точка зрения на торможение развития, которое совпадает с жесткостью фиксаций, принимается в расчет во всех случаях, а значением количества либидо, как отмечалось выше, мы никогда не вправе пренебрегать. Более того, я узнаю, что у многих из этих больных болезнь проявлялась в виде всплесков, между которыми имелись периоды здоровья, и что каждый из этих всплесков можно свести к другому типу причин. Таким образом, выделениеэтихчетырехтиповбольшойтеоретической ценности не имеет; это лишь различные пути создания известной патогенной констелляции в психической экономике, то есть застоя либидо, от которого Я не может без вреда для себя защититься своими средствами. Но сама ситуация становится патогенной лишь вследствие количественного момента; она не является чем-то сродни новизне для душевной жизни и не создается из-за вторжения так называемой «причины болезни».

Мы охотно признаем за типами заболеваниями известное практическое значение. В отдельных случаях их можно также наблюдать в чистом виде; на третий и четвертый тип мы не стали бы обращать внимания, если бы для некоторых индивидов они не содержали единственных поводов к заболеванию. Первый тип обращает наше внимание на чрезвычайно сильное влияние внешнего мира, второй — на не менее важные особенности индивида, благодаря которым он сопротивляется этим влияниям. Патология не могла справиться с проблемой возникновения болезни при неврозах до тех пор, пока речь шла исключительно о решении, какую природу — эндогенную или экзогенную— имеют данные поражения. Всем выводам, указывающим назначение воздержания (в самом широком значении) как причины болезни, ей приходилось всякий раз противопоставлять возражение, что другие люди вынесли бы ту же судьбу, не заболев. Если же в качестве важного момента для болезни и здоровья ей хотелось подчеркнуть своеобразие индивида, то она была вынуждена считаться с возражением, что люди с той же особенностью самое долгое время могут оставаться здоровыми, пока им позволено эту особенность сохранять. Психоанализ напомнил нам о необходимости отказаться от бесплодного противопоставления внешних и внутренних моментов, судьбы и конституции, и научил нас обычно искать причину невротического заболевания в определенной психической ситуации, которая может создаваться разными способами.