1919. Пути психоаналитической терапии. Wege der psychoanalytischen Therapie.

Фрейд Зигмунд

Издания на немецком языке:

1919   Int. Z. arztl. Psychoanai, т. 5 (2), 61-68.

1922   S. К. S. N., т. 5, 146-158.

1924   Technik und Metapsychol, 136-147.

1925  G. S., т. 6, 136-147.

1931   Neurosenlehre und Technik, 411-422.

1947   G. W., т. 12, 183-194.

Это обращение Фрейд зачитал на Пятом международным психоаналитическом конгрессе, состоявшемся незадолго до окончания Первой мировой войны, 28 и 29 сентября 1918 года, в Будапеште. Оно было написано летом перед конгрессом, когда Фрейд остановился в пригороде Будапешта Штейнбрухе, в доме Антона фон Фройнда (см. прим. 1, с. 249). В этом выступлении в первую очередь речь идет об «активных» методах, которые впоследствии стали связывать, прежде всего, с именем Ференци. Оно представляет собой последнюю чисто техническую работу Фрейда перед теми двумя поздними сочинениями, которые он опубликовывал в конце своей жизни (1937с и в 1937^, в данном томе с. 357 и далее, с. 395 и далее.). На эти «активные» методы он уже указывал в своей речи на Нюрнбергском конгрессе (19KW, см. выше, с. 127 и далее).

..MS,"'^S

Уважаемые коллеги!

Как вы знаете, мы никогда не гордились полнотой и завершенностью нашего знания и умения; мы всегда готовы - как раньше, так и сейчас - признаться в несовершенстве наших познаний, учиться новому и изменять в нашем образе действий то, что может быть заменено чем-то лучшим.

Когда мы теперь вновь собрались после долгой, с большим трудом пережитой разлуки, мне хочется подвергнуть ревизии состояние нашей терапии, которой мы обязаны своим положением в человеческом обществе, и посмотреть, в каких новых направлениях ее можно было бы развивать.

В качестве своей врачебной задачи мы формулировали - привести невротического больного к пониманию существующих у него бессознательных, вытесненных побуждений и с этой целью раскрывать сопротивления, противящиеся подобному расширению его знания о самом себе. Происходит ли вместе с раскрытием этих сопротивлений также и их преодоление? Разумеется, не всегда, но мы надеемся достичь этой цели, используя его перенос на персону врача, чтобы наша убежденность в нецелесообразности произошедших в детстве процессов вытеснения и в неосуществимости жизни по принципу удовольствия стала также и убежденностью пациента. Динамические отношения нового конфликта, через который мы проводим больного и которым мы заменили прежний конфликт, приведший к болезни, были мною прояснены в другой месте[1]. В настоящее время я не могу здесь ничего изменить.

Работу, посредством которой мы подводим к сознанию больного вытесненное у него душевное содержание, мы назвали психоанализом. Почему «анализ», что означает расчленение, разложение и заставляет думать об аналогии с работой химика над материалами, которые он находит в природе и приносит в свою лабораторию? Потому что такая аналогия в одном важном пункте действительно существует. Симптомы и болезненные проявления пациента, как и вся его душевная деятельность, имеют очень сложную природу; элементами этого сложного состава в конечном итоге являются мотивы, импульсы влечения. Но больной об этих элементарных мотивах ничего не знает либо знает нечто весьма недостаточное. Мы учим его понимать состав этих очень сложных душевных образований, сводим симптомы к мотивирующим их импульсам влечения, обнаруживаем эти дотоле неизвестные больному мотивы в симптомах, подобно тому как химик выделяет основной материал, химический элемент, из соли, в которой в соединении с другими элементами он стал неузнаваемым. И точно также мы показываем больному на примере его душевных проявлений, которые не считались болезненными, что их обоснование осознавалось им лишь частично, что к ним причастны и другие мотивы, обусловленные влечениями, которые оставались для него нераспознанными.

Мы объяснили также и сексуальное стремление людей, разложив его на его компоненты, а когда мы истолковываем сновидение, поступаем таким образом, что пренебрегаем сновидением как таковым и привязываем ассоциацию к его отдельным элементам.

Из этого правомерного сравнения психоаналитической деятельности врача с работой химика мог бы появиться стимул к новому направлению нашей терапии. Мы анализировали больного, то есть разложили его душевную деятельность на ее элементарные составляющие, показали ему по отдельности и изолированно эти элементы влечения; что же было бы теперь естественней требования помочь ему также в новом и лучшем их составлении? Вы знаете, это требование и в самом деле было выдвинуто. Мы слышали: после анализа больной душевной жизни должен последовать ее синтез! И вскоре к этому добавились опасение, что может быть слишком много анализа и слишком мало синтеза, и стремление перенести основной вес психотерапевтического воздействия на этот синтез - нечто вроде восстановления того, что было, так сказать, разрушено вивисекцией.

Однако я не могу верить, уважаемые господа, что в этом психосинтезе перед нами встает новая задача. Если бы я позволил себе быть откровенным и невежливым, то сказал бы, что речь здесь идет о необдуманной фразе. Я удовольствуюсь замечанием, что тут налицо лишь бессодержательное преувеличение сравнения или, если хотите неправомерное использование наименования. Но имя - это всего лишь ярлык, приделываемый для того, чтобы отличать одно от другого, похожего, но не программа, не изложение содержания и не определение. И сравнению нужно касаться сравниваемого лишь в одной точке, а во всех остальных оно может от него далеко удаляться. Психическое - это нечто настолько особенное, что ни одно отдельное сравнение не может передать его природу. Психоаналитическая работа предоставляет аналогии с химическим анализом, но точно так же - с вмешательством хирурга или с воздействием ортопеда или с влиянием воспитателя. Сравнение с химическим анализом находит свое ограничение в том, что в душевной жизни нам приходится иметь дело со стремлениями, которые вынуждены быть унифицированными и объединенными. Если нам удалось разложить симптом, высвободить импульс влечения из взаимосвязи, то он не остается изолированным, а тут же вступить в новую связь[2].

Даже наоборот! Невротический больной демонстрирует нам растерзанную, расколотую сопротивлениями душевную жизнь, и в то время пока мы ее анализируем, устраняем сопротивления, эта душевная жизнь срастается, а то большое единство, названное нами Я, приспосабливается ко всем этим импульсам влечения, которые прежде были отщеплены от него и связаны в стороне[3]. Так у человека, проходящего аналитическое лечение, осуществляется психосинтез - без нашего вмешательства, автоматически и неизбежно. Благодаря разложению симптомов и устранению сопротивлений мы создали для него условия. Неверно, что у больного нечто разложено на составные части и теперь спокойно ожидает того, что мы каким-то образом это снова составим.

Стало быть, развитие нашей терапии, пожалуй, пойдет по другому пути, прежде всего, по тому, который недавно Ференци в своей работе «Технические трудности анализа истерии» (1919)[4] охарактеризовал как «активность» аналитика. 

Давайте сразу договоримся, что нужно понимать под этой активностью. Мы описали нашу терапевтическую задачу, выделив два содержания: осознание вытесненного и раскрытие сопротивлений. При этом, однако, мы довольно активны. Но должны ли мы предоставить больному самому справляться с показанными ему сопротивлениями? Не можем ли мы оказать ему при этом и другую помощь кроме той, которую он получает благодаря стимулу переноса? Не будет ли, скорее, естественным помочь ему также и тем, что мы поместим его в ту психическую ситуацию, которая является самой благоприятной для желательного разрешения конфликта? Ведь то, что он может сделать зависит также от множества внешних констеллирующих условий. Должны ли мы подумать о том, чтобы изменить эту констелляцию, вмешавшись надлежащим образом? Я думаю, что такая активность врача, занимающегося аналитическим лечением, безупречна и совершенно оправданна.

Как вы видите, здесь для нас открывается новая область аналитической техники, разработка которой потребует напряженных усилий и приведет к совершенно определенным предписаниям. Сегодня я не буду пытаться ознакомить вас с этой пока еще находящейся в развитии техникой, а ограничусь лишь тем, что выделю принцип, который, вероятно, будет господствовать в этой области. Он гласит: номере возможного аналитическое лечение должно проводиться в условиях лишения, абстиненции[5].

Насколько возможно это установить - предоставим это решить детальной дискуссии. Однако под абстиненцией следует понимать не лишение всякого удовлетворения - разумеется, это было бы неосуществимо - а также не то, что понимают под этим в широко распространенном значении, отказ от сексуальных сношений, а нечто другое, то, что в гораздо большей степени связано с динамикой заболевания и выздоровления.

Они помните о том, что пациента сделала больным фрустрация, что его симптомы служат ему заменой удовлетворения[6]. Во время лечения вы можете наблюдать, что всякое улучшение его болезненного состояния замедляет темп выздоровления и уменьшает силу, побуждающую его к излечению. Но мы не можем отказаться от этой движущей силы; ее уменьшение опасно для наших врачебных намерений. Какой же вывод нам неизбежно напрашивается? Как бы жестоко это ни звучало, мы должны заботиться о том, чтобы страдание больного в какой-либо действенной степени не закончилось преждевременно. Если оно было ослаблено разложением и обесцениванием симптомов, то мы должны каким-то образом его возобновить в виде ощутимой нужды, иначе мы подвергнем себя опасности никогда не достичь большего, чем скудное и нестойкое улучшение.

Насколько я вижу, опасность угрожает, прежде всего, с двух сторон. С одной стороны, пациент, чье болезненное состояние было поколеблено анализом, самым усердным образом старается создать себе вместо своих симптомов новые замены удовлетворения, которые теперь лишены характера страдания. Он пользуется замечательной способностью перемещаться частично высвободившегося либидо, чтобы катектировать либидо самые разные виды деятельности, привычки, пристрастия, в том числе и такие, которые уже существовали раньше, и возвести их в ранг замещающего удовлетворения. Он снова и снова находит новые подобные отвлечения, из-за которых иссякает энергия, необходимая для приведения лечения в действие, и в течение какого-то времени умеет это скрывать. Возникает задача - выследить все эти обходные пути и потребовать от него отказа, какой безобидной ни казалась бы деятельность, ведущая к удовлетворению. Но наполовину вылеченный больной может избрать и менее безвредные пути, например - если это мужчина - вступить в опрометчивую связь с женщиной. Попутно заметим, что чаще всего на смену неврозам приходят несчастный брак и хроническое физическое недомогание. Они в особенности удовлетворяют сознание своей виновности (потребность в наказании), которое заставляет многих больных столь упорно держаться за свой невроз. Неудачным выбором в браке они наказывают сами себя; продолжительную органическую болезнь они принимают как наказание судьбы и тогда нередко отказываются от продолжения невроза.

Во всех таких ситуациях активность врача должна выражаться как энергичное вмешательство, направленное против поспешных замещающих удовлетворений. Но легче ему будет предотвратить вторую опасность, угрожающую движущей силе анализа, которую нельзя недооценивать., прежде всего, больной ищет замещающее Удовлетворение в самом лечении в отношении к врачу, основанному на переносе, и может даже стремиться к тому, чтобы таким способом вознаградить себя за все возложенные на него лишения. Кое-что ему, пожалуй, следует предоставить - больше или меньше в зависимости от природы случая и особенностей больного. Но не хорошо, если этого будет слишком много. Кто, будучи аналитиком, дарует, скажем, от полноты своего отзывчивого сердца больному все, чего один человек может ожидать от другого, тот совершает ту же самую экономическую ошибку, которую допускают наши не аналитические лечебницы для нервнобольных. Они стремятся только к тому, чтобы доставить больному как можно больше приятного, чтобы он там хорошо себя чувствовал и охотно снова сбегал туда, спасаясь от трудностей жизни. При этом они отказываются от того, чтобы сделать его более сильным для жизни, более дееспособным для решения своих настоящих задач. В аналитическом лечении нужно избегать любого такого изнеживания. У больного, если коснуться его отношения к врачу, должно оставаться вдоволь неосуществленных желаний. Целесообразно отказывать ему именно в тех удовлетворениях, которых он больше всего желает и которые настойчивее всего выражает.

Не думаю, что своим тезисом: в ходе лечения необходимо сохранять в силе лишения - я исчерпал объем желательной активности врача. Другое направление аналитической активности, как вы вспомните, однажды уже было причиной спора между нами и швейцарской школой[7]. Мы решительно отказались от того, чтобы делать своей собственностью пациента, который в поисках помощи отдается нам в руки, формировать его судьбу, навязывать ему наши идеалы и в высокомерии творца создавать его по своему образу и подобию, получая от этого удовлетворение. Я и сегодня придерживаюсь этого мнения и полагаю, что тут уместна врачебная сдержанность, с которой мы не должны считаться в других отношениях; мне также стало понятно, что столь далеко простирающейся активности в отношении пациента для достижения терапевтических целей вовсе не требуется. Ибо мне удавалось помочь людям, с которыми меня не связывали ни общность расы, ни воспитание, ни социальное положение, ни мировоззрение и при этом они не лишались своей самобытности. Правда, тогда, в период тех распрей, у меня создалось впечатление, что возражение тех, кто представлял нашу сторону - я думаю, что в первую очередь это был Э. Джонс[8] - получилось слишком резким и безоговорочным. Мы не можем избежать того, чтобы не принимать пациентов, которые настолько нестойки и нежизнеспособны, что при работе с ними аналитическое влияние должно сочетаться с воспитательным, да и в большинстве других случаев там и сям получается ситуация, где врач вынужден выступать в качестве воспитателя и советчика. Но каждый раз это должно делаться с большой осторожностью, и больного надо воспитывать и подводить не к тому, чтобы он походил на нас, а к тому, чтобы он мог достичь свободы и завершенности своей собственной личности.

Пусть нас простит наш уважаемый друг Дж. Патнем из столь враждебной теперь нам Америки, если мы не сможем принять и его требование, чтобы психоанализ служил определенному философскому мировоззрению и навязывал его пациенту с целью облагородить его. Я хотел бы сказать, что все-таки это всего лишь насилие, хотя и прикрытое самыми благородными намерениями[9].

Последняя, совершенно иного рода активность навязывается нам благодаря постепенно растущему пониманию, что с разными формами болезни, которые мы лечим, невозможно покончить, используя одна и ту же технику. Было бы преждевременно говорить об этом подробно, но на двух примерах я могу пояснить, что понимается здесь под новой активностью. Наша техника возникла при лечении истерии и по-прежнему ориентирована на эту болезнь. Но уже фобии заставляют нас выйти за рамки нашего прежнего образа действий. Едва ли удастся одолеть фобию, если дожидаться того, что больной позволит анализу подвигнуть себя от нее отказаться. В таком случае он никогда не привнесет в анализ того материала, который необходим для устранения фобии. Нужно поступать по-другому. В качестве примера возьмите человека, страдающего агорафобией; существуют два класса таких больных, один более легкий, другой более тяжелый. Хотя первые страдают от страха всякий раз, когда одни выходят на улицу, они все-таки не отказались выходить из дома без провожатых; другие же защищаются от страха, отказываясь выходить из дома одни. У этих последних успех будет только тогда, когда под влиянием анализа их удастся подвигнуть вести себя так, как больные фобией из первой категории, то есть подвигнуть их выйти на улицу и во время этого испытания бороться со страхом. Стало быть, сначала стремятся к тому, чтобы по возможности ослабить фобию, и только после того как благодаря требованиям врача это достигнуто, больным завладеют те мысли и воспоминания, которые делают возможным избавление от фобии.

Еще меньше, по-видимому, показано пассивное ожидание при тяжелых случаях навязчивых действий, которые в целом предрасположены к «асимптотическому» процессу излечения, к бесконечному по продолжительности лечению, анализу которых всегда угрожает опасность выявить очень много и ничего не изменить. Мне кажется почти несомненным, что правильная техника может здесь состоять только в том, чтобы дожидаться, пока само лечение не станет навязчивостью, а затем с помощью этой контрнавязчивости насильственно подавить болезненную навязчивость. Но вы понимаете, что в этих двух случаях я представил вам лишь образцы новых разработок, навстречу которым идет наша терапия[10].

А теперь в заключение я хотел бы рассмотреть ситуацию, которая принадлежит будущему, которая многим из вас покажется фантастической, но которая, как я полагаю, заслуживает все же того, чтобы мысленно к ней подготовиться. Вы знаете, что наша терапевтическая деятельность не очень интенсивна. Мы только горстка людей, и каждый из нас даже при напряженной работе может посвятить себя в течение года лишь небольшому числу больных. По сравнению с избытком невротического страдания, которое имеется в мире и которого, наверное, быть не должно, то, что мы можем из него устранить, в количественном отношении едва ли принимается во внимание. Кроме того, условиями нашего существования мы ограничены состоятельными верхними слоями общества, которые обычно сами выбирают своих врачей и, делая этот выбор, в силу всевозможных предубеждений уклоняются от психоанализа. Для широких слоев населения, тяжело страдающих от неврозов, в настоящее время мы ничего сделать не можем.

Представьте себе теперь, что благодаря какой-то организации нам удалось бы настолько увеличить наше число, что нас хватало бы для лечения больших человеческих масс. С другой стороны, можно предвидеть: когда-нибудь совесть общества проснется и напомнит ему, что бедный человек имеет такое же право на получение психической помощи, какое он уже сейчас имеет на спасающую жизнь хирургическую. И то, что неврозы угрожают здоровью народа не меньше, чем туберкулез, и точно так же, как туберкулез, не могут быть предоставлены бессильной заботе отдельного человека из народа. Тогда будут созданы лечебницы или амбулатории, в которых будут работать психоаналитически обученные врачи, чтобы посредством анализа сохранить дееспособными и выносливыми мужчин, которые иначе предались бы пьянству, женщин, которые грозят развалиться под тяжестью лишений, детей, перед которыми стоит только выбор между запустением и неврозом. Это лечение будет безвозмездным. Возможно, пройдет еще много времени, пока государство не будет воспринимать эти обязанности как настоятельные. Современные условия, возможно, отодвигают этот срок еще дальше, вполне вероятно, что частная благотворительность положит начало таким институтам; но когда-нибудь к этому должны будут прийти[11].

Тогда перед нами встанет задача приспособить нашу технику к новым условиям. У меня нет сомнений в том, что убедительность наших психологических предположений произведет впечатление также и на необразованных, но мы должны будем искать самое простое и самое ощутимое выражение наших теоретических учений. Наверное, мы убедимся на опыте в том, что бедный человек еще меньше готов отказаться от своего невроза, чем богатый, поскольку тяжелая жизнь, которая его ожидает, не прельщает его, а болезнь для него означает, что он вправе претендовать на большую социальную помощь. Быть может, мы часто будем иметь возможность добиться чего-то только тогда, когда сумеем соединить оказание психической помощи с материальной поддержкой по примеру императора Иосифа[12]. Весьма вероятно, что при массовом применении нашей терапии нам также очень часто придется сплавлять чистое золото анализа с медью прямой суггестии, да и гипнотическое влияние, возможно, снова найдет там место, как при лечении больных военным неврозом[13]. Но какую бы форму ни приняла эта психотерапия для народа, из каких бы элементов она ни сложилась, ее самыми действенными и самыми важными составными частями, несомненно, останутся те, что были заимствованы из строгого, нетенденциозного психоанализа.