Аналитический процесс в психоанализе и психотерапии от межличностного до внутрипсихического уровня

Жибо Алан

Алан Жибо

Аналитический процесс в психоанализе и психотерапии_от межличностного 
до внутрипсихического уровня

Перевод с английского Е. Замфир

В своей лекции в Будапеште в 1918 г. («Будущее психоаналитической терапии») Фрейд говорил: «Также весьма вероятно, что широкое применение нашей терапии вынудит нас запросто сплавлять чистое золото анализа с медью прямого внушения; и гипнотическое внушение может снова занять в ней место, как это было при лечении военных неврозов. Но, какую бы форму ни приняла эта психотерапия для людей, из каких бы элементов она ни состояла, самыми эффективными и самыми важными ингредиентами несомненно останутся те, что позаимствованы из строгого и нетенденциозного психоанализа» (Freud, 1919, p. 167f).

 

В этом пассаже Фрейд прокладывает свой собственный путь в рамках дебатов об отношениях между психоанализом и психотерапией. Вопрос здесь ставится так: влечет ли различие между двумя подходами возможность изменения изначальных качеств открытий и техники психоанализа, вследствие компромисса, который мог бы поставить под вопрос его специфику?

 

Рассматривая отношения между психоанализом и психотерапией, мы немедленно сталкиваемся с семантической трудностью — эти термины использованы в разном смысле. Относительно легко провести различие между психоаналитической психотерапией и неаналитическими видами психотерапии, потому что специфика «аналитической терапии» связана с познанием неизвестной и неосознаваемой части психической жизни посредством метода свободных ассоциаций и правила замещения действий словами, включая воздержание от реального удовлетворения, как для пациента, так и для аналитика. Этот взгляд исключает любую терапевтическую технику, основанную на внушении, гипнозе, воспитании или манипуляции.

 

 В принципе, это различие между психической реальностью и внешней реальностью можно провести легко, но история психоанализа показывает, что не всегда было просто сохранить специфику психоаналитического подхода и отставить любое вмешательство во внешнюю реальность пациента. Это особенно верно в отношении психоанализа и психоаналитической терапии. Не так уж давно, как показывают тексты Фрейда, два подхода четко различались именно в силу противопоставления психической и внешней реальности: психоанализ обязан был соблюдать фундаментальные принципы, открытые Фрейдом, а аналитическая психотерапия могла время от времени не придерживаться такой уж жесткой техники, в ней находили себе место элементы воспитания и манипуляции, тем самым ставя под вопрос его открытия.

 

 Если же мы обойдемся без этого различия между психоанализом и психоаналитической психотерапией — т.е., различия, основанного на противопоставлении психической и внешней реальности — тогда может быть представлен критерий внешнего, относящийся к техническим параметрам, таким как частота и продолжительность сессий, кушетка или позиция лицом к лицу. Однако такой взгляд, конечно, искушающе неточно определяет психоанализ. Аналитическая работа на кушетке по три сессии в неделю считается психоанализом во Франции и психотерапией в Соединенном Королевстве. Соответственно, психотерапия во Франции предполагает меньшую частоту сессий (одна или две в неделю), а психоанализ в Соединенном Королевстве предполагает большую частоту (четыре-пять сессий в неделю). Как мы знаем, психоанализ у Фрейда проходил по шесть дней в неделю, и только гораздо позднее он пошел на анализ по пять сессий в неделю, чтобы освободить место для проведения анализа иностранного коллеги: единственным способом сделать это было попросить других пациентов уменьшить частоту их сессий с шести до пяти — и они согласились!

 

 При отсутствии удовлетворительных внешних критериев мы можем попытаться установить внутренний критерий, относящийся к целям аналитической работы. Психоанализ можно определить как то, что включает развитие и интерпретативное разрешение регрессивного невроза переноса, с позиции технической нейтральности. Однако это узкое определение не говорит о расширении целей психоанализа и их распространении на иную психопатологию, нежели «невроз переноса», в соответствии с развитием психоаналитической теории, начавшимся еще во времена Фрейда и продолжающимся по сей день. При более широком определении психоанализа границы между психоанализом и психотерапией оказываются все более неточными, ведущими, возможно, к тавтологичному определению, что «психоанализ — это то, чем занимается психоаналитик».

 

 Дебаты психоанализ versus психотерапия, таким образом, ставят вопрос диалектики между рамками анализа и аналитическим процессом. Тогда какие средства должны применяться, и для чего? В то время как для Фрейда выздоровление пациента было конечной целью, мы знаем, что его критерием выздоровления была найденная впервые или обретенная заново способность любить и работать. Однако он тут же подозревал любой «уход» в выздоровление в том, что это лишь быстрое облегчение симптоматики, при котором осталась нетронутой «бессознательная причина». Отсюда та важность, которая приписывается топографическим, динамическим и экономическим аспектам, характеризующим метапсихологический подход к психическим явлениям: он был равносилен отстаиванию природы и целей аналитического процесса.

 

 Собственная позиция Фрейда в этом вопросе изменялась по ходу его творчества. В контексте первой топографии целью было сделать бессознательное сознательным, а после введения второй топографии термины, как мы знаем, изменились: «Там, где было Оно, должно быть Я» (1933, р. 80). Ударение в обоих случаях ставится на общение между психическими системами благодаря возвращению вытесненного; однако, как нам также известно, это развитие своей теории Фрейд осуществил благодаря открытию бессознательных сопротивлений изменениям со стороны Эго, сопротивлений «не только осознанию содержаний Ид, но и анализу в целом, а тем самым — выздоровлению» (1937а, р. 239).

 

 Так, Фрейд привлек внимание к бессознательным препятствиям выздоровлению, признаком которых является негативная терапевтическая реакция. В то же время, он подчеркивал не различия, а связи между знанием и выздоровлением в психоанализе. В таких рамках любой психоаналитический подход должен быть терапевтичным.

 

 Однако развитие мысли Фрейда об условиях, при которых интерпретация влечет за собой изменения, показывает, что роль внушения не всегда была так очевидна, как это представляется по его первоначальному разграничению между психоанализом и психотерапией. В работе «Вспоминание, повторение и проработка» (1914) он, как известно, указывает, что интерпретация подкрепляется магическими аспектами переноса (в частности, позитивного переноса), но замечает, что она и направлена на сам перенос и сопротивления переноса. В работе «Конструкции в анализе» (1937b) он приписывает больше значения функции «убеждения» пациента относительно конструкции, чем вспоминанию при реконструкции. Мы все знакомы со знаменитым пассажем: «Довольно часто у нас не получается привести пациента к вспоминанию того, что было вытеснено. Вместо этого, если анализ проводится правильно, мы вызываем у пациента твердое убеждение в правильности конструкции, что дает тот же терапевтический результат, что и вспоминание заново». Он продолжает: «Проблема в том, при каких обстоятельствах это происходит, и как сделать возможным, чтобы то, что кажется слабой, неполной заменой, тем не менее давало полный результат — и все это тема дальнейших исследований» (р. 165f).

 

 Затруднение Фрейда понятно, потому что перед нами здесь, в результате, возвращение к ранней идее о силе внушения, от которого он хотел уйти. Действительно, возникает путаница — где чистое золото психоанализа, а где — медь психотерапии.

 

 Вопрос может быть сформулирован следующим образом: коррелируют ли отношения переноса-контрпереноса с межличностными отношениями здесь и сейчас, с целью конструирования истины повествования, основанной на силе внушения и дающей средства восстановления психической последовательности и связности у пациента? Или эти отношения больше указывают на внутрипсихическое измерение, нацеленное на реконструирование исторической истины в рамках вновь найденной материальной реальности? В первом случае различие между психоанализом и психотерапией затемняется, а во втором может быть весьма относящимся к делу, в зависимости от степени, в которой аналитик намеревается вскрыть прошлое.

 

 В то время как корни этих дебатов можно, в конце концов, отыскать в развитии мысли Фрейда, они, фактически, лежат в основе теоретического и технического плюрализма, который сегодня делит аналитическое сообщество, в особенности в Соединенных Штатах. Эти вопросы и являются темой моей статьи. Я бы хотел начать с обсуждения недавнего обмена мнениями с Отто Кернбергом (Kernberg, 1999; Gibeault, 2000); затем обратиться к дискуссии о целях психоанализа, которая была частью собрания Американской Психоаналитической Ассоциации в декабре 1999, и в которой меня пригласили принять участие; и наконец, я хотел бы обратиться к важности сохранения «двузубого» подхода, соединяющего межличностные и внутрипсихические аспекты, если мы хотим сохранить специфику открытия Фрейда и допустить вариации в технике работы с многообразными психическими организациями, с которыми мы встречаемся.

 

 Аналитический процесс: теория и техника

В своей недавней статье «Психоанализ, психоаналитическая психотерапия и поддерживающая психотерапия» Отто Кернберг (1999) обсуждает разницу между психоанализом и психотерапией в рамках трех параметров — концептуального, клинического и педагогического. Он справедливо привлекает внимание к политическому элементу в этом вопросе, касаясь, в частности, отношений между психоаналитическими обществами и психотерапевтическими ассоциациями. Кернберг намеренно оставляет этот фактор, чтобы сконцентрироваться на теоретических и клинических аспектах.

 

 Он замечает в этой связи, что во французском психоанализе определение этих различий представляется более трудным из-за большей гибкости аналитика и распространения психоаналитической техники на клинические случаи, не укладывающиеся в стандартную парадигму, так что идентичность психоаналитика ставится под вопрос. С такой точки зрения можно сказать, что Франция и Средняя Группа Британского Общества идут одним путем, и это верно в той мере, в какой французская психоаналитическая мысль находится под влиянием работ Винникотта. Как мы знаем, Винникотт сильно расширил наши резервы, введя понятие внутреннего сеттинга аналитика (в частности, его способности играть), какая бы ни была форма внешнего сеттинга, если пациенту предлагается психоаналитическая работа.

 

 На этом фоне границы между психоанализом и психоаналитической психотерапией на самом деле теряются. Однако это, на мой взгляд, не должно ставить под вопрос идентичность аналитика, поскольку во французской психоаналитической ситуации отчетливо видно, что теоретические и клинические различия между психоанализом и психоаналитической психотерапией существуют.

 

 Основным принципом является идея аналитического процесса как классификационной единицы, при любой специфике терапевтической модальности. Эта единица аналитического процесса базируется на фрейдовской концепции психического функционирования: оно моделируется по опыту получения удовлетворения, а именно удовлетворения младенца у материнской груди. Как мы знаем, этот постулат, согласно которому галлюцинация является удовлетворением, основан на ситуации сновидения и не верифицируем опытом. В этих рамках возбуждение, связанное с влечением, автоматически вызывает тревогу, которая, связываясь с репрезентациями (вещественными и словесными), трансформируется в сигнальную тревогу, в то время как тенденция к абсолютной разрядке позволяет получить удовольствие от фантазии и мысли.

 

 Модель психического функционирования, основанная на важности связывания возбуждения с репрезентациями (и, следовательно, важности процесса репрезентации и символизации), определяет цели лечения, используемую технику и показания и противопоказания к различным терапевтическим подходам.

 

 Цели лечения

На взгляд Отто Кернберга, цели психоанализа и психоаналитической терапии различаются, соответственно, следующим образом: первый включает возможность фундаментальной структурной реорганизации, в процессе которой вытесненный или отщепленный конфликт может быть интегрирован в сознательное Эго, в то время как цель второй — лишь частичная реорганизация психической структуры в контексте значительных симптоматичных изменений. К этому относятся такие факторы, как цели исхода лечения (например, ослабление симптомов, изменения в поведении и переустройство личной жизни), однако в фокусе более находится сам аналитический процесс (цели процесса), который концептуализирован Кернбергом в терминах второй топографии.

 

 Акцент на создании возможности или, иначе, на институции работы над психическими репрезентациями, хотя и не противоречит этой точке зрения, но попадает скорее в контекст первой топографии и основан на регрессе сновидений. Если мы вслед за Фрейдом принимаем ситуацию кушетки/кресла как основную парадигму психоаналитического подхода, важно отметить, что изменяющая и лечащая ценность интерпретаций аналитика проистекает единственно из факта, что они даются в формальном сеттинге, унаследованном, как мы знаем, от гипноза: приостановка зрительного восприятия и подвижности создает условия для организации регресса во всех его аспектах — топографическом, формальном и временном.

 

 И что из этого? Конечно, галлюцинаторное измерение сновидений лежит в основе главной конструкции психоаналитической теории — а именно, опыта удовлетворения ребенка у материнской груди. Этот постулат, согласно которому галлюцинация является удовлетворением (что мы не можем верифицировать опытом), фактически, определяет психоаналитический подход к психическому функционированию. С этой точки зрения, не являясь идентичным родственному сну регрессу через галлюцинаторную реактивацию, регресс в аналитической ситуации все же позволяет возвращение к источникам психического функционирования, которые могут, тем самым, быть задействованы вновь.

 

 В рамках модели сновидения (Freud, 1900) регресс в этой ситуации — топографический, потому что при функционировании психического аппарата бессознательное возбуждение, которое не может разрядиться в моторной активности, регрессирует к системе «предсознательное-сознательное» по пути, ведущему от воспоминания к галлюцинации. Регресс также формальный, потому что это движение вспять предполагает изменение в психическом материале, переход от идентичности мысли к идентичности восприятия — т.е. от мысли к мнемическому образу, или даже галлюцинаторному образу. Фундаментальное правило, устанавливаемое в начале анализа, — что пациент должен говорить все, что приходит ему или ей в голову в течение сессии, в соответствии с методом свободных ассоциаций — влечет за собой одновременную работу над двумя формами психического функционирования, дневной формой (идентичность мысли) и ночной формой (идентичность восприятия), в результате чего возникает ощущение потери контроля и неестественности происходящего. В этих рамках аналитическая работа может проявиться в прогрессивной интеграции топографического и формального регресса, конфликтов и находимых для них решений, так что создается возможность конфронтации с возбужденной тревогой. Парадоксально, но целью аналитической работы будет, фактически, приостановка всех «намеренных идей», как у аналитика, так и у пациента.

 

 Являясь топографическим и формальным, регресс еще характеризуется как временной, поскольку условия ассоциативной работы, как указывает Фрейд (1916-17, р. 342), «возвращают либидо к более ранним местам задержек в его развитии». Есть три аспекта этой реактивации прошлого ввиду того, что временной регресс может быть объектным, либидным и нарциссическим — т.е. возвратом к первым катектированиям объектов и к самым ранним организациям либидо, до первичного нарциссизма. Это регрессивное движение иногда описывают как возвращение в предыдущее состояние, а иногда как фантазию о возвращении к началам. Аналитическая ситуация немедленно погружает субъект в навязчивую погоню человека за абсолютом, предлагая перспективу тотально удовлетворяющего союза Собственного Я и Другого. Аналитический процесс, таким образом, помещает индивида в конфликт, в котором это искушение и стремление к абсолютному удовлетворению должны обговариваться с самых разных сторон.

 

 Однако важно отметить, что временной регресс может быть и вправду достигнут, если позволить пациенту открыть свое прошлое заново, но только на основе топографического и формального регресса — другими словами, он обусловлен способностью пациента работать с предсознательным и репрезентациями.

 

 Техника
Давайте теперь вернемся к технике, используемой для достижения целей психоанализа и психотерапии. Кернберг различает интерпретацию, анализ переноса и техническую нейтральность, которые, на его взгляд, характеризуют три существенных аспекта психоаналитического метода (1999, р. 1079). Мы можем добавить аналитический сеттинг, столь существенно связанный с аналитическим процессом.

 

 а) Интерпретация. В этом подходе, унаследованном от Эго-психологии, техника интерпретации в анализе включает систематическое прояснение сознательных и бессознательных переживаний пациента; конфронтацию его или ее вербального и невербального поведения; и подобающую интерпретацию бессознательного смысла того, что было прояснено и сопоставлено, сперва в «здесь и сейчас», затем — в прошлом. В психоаналитической психотерапии технические средства те же самые, но «с количественными модификациями в каждом из них, в их комбинациях, в результате чего происходит качественный сдвиг в природе лечения» (там же, р. 1080). Таким образом, Кернберг приписывает большую важность прояснению и конфронтации, чем самой интерпретации, и интерпретации здесь и сейчас, чем интерпретации прошлого.

 

 Итак, если интерпретацию рассматривать в контексте регресса, у нее будет две цели. В случае пациентов со способностью переживать формальный и топографический регресс (т.е. многих из тех, кому мы рекомендуем психоанализ) интерпретация будет адресована к предсознательному использованию сгущения и смещения, с намерением удивить аналитика и анализанда и инициировать цепочки ассоциаций. Здесь интерпретация часто будет иносказательной, занимающей место в «потоке ассоциаций» и отпускающей на свободу развитие полисемии (многозначности) (ср. Duncan, 1989, чья точка зрения близка к точке зрения французского психоанализа). Этот тип интерпретации контрастирует с интерпретацией, основанной на объяснении, которая представляется направленной на систему «предсознательное-сознательное», нарушающей поток ассоциаций и способной иметь более «укороченный» смысл.

 

 При этом подходе делается меньший упор на прояснение и конфронтацию, чем на саму интерпретацию, которая одна позволяет добраться до вытесненных бессознательных смыслов.

 

 Пациенты, которые не могут использовать свое предсознательное и, следовательно, испытывать формальный и топографический регресс, часто не могут вообразить ситуацию вместо ее проигрывания. Важно уверить таких пациентов в реципрокности образа — в том, что образом можно заменить ситуацию, вместо того, чтобы ее проигрывать; это означает, что аналитик должен понять, что для пациентов невозможность вообразить ситуацию ведет к желанию создать ее, чтобы получить возможность на самом деле ее вообразить. Образ, тем самым передаваемый словами, выполняет функцию связывания возбуждения и трансформации тенденции к насильственному отыгрыванию, — в моторной ли активности, речи или по отношению к телу; это соответствует реальности, которую можно разделить безотносительно ее происхождения или источника, создавая таким образом приемлемую замену отыгрыванию. Несомненно, именно это стоит за идеей Отто Кернберга о необходимости использования метафоры для проработки первичных объектных отношений.

 

 Неспособность использовать формальный регресс или мысль может говорить скорее в пользу аналитической работы лицом к лицу или основанной на психодраме, чем в пользу применения кушетки. Угроза потери способности к катектированию объекта равна угрозе не-репрезентации (не-представления), переживаемой как яростный взрыв возбуждения, равносильный травме. Такая ситуация поэтому взывает к использованию образов в интерпретации, или, альтернативно, в психодраме, чтобы они выполнили опосредующую функцию в отношениях «аналитик-пациент». В конце концов, такие пациенты не могут играть с языком — то есть позволить себе сказать все, что приходит им в голову, и в то же время удивлены, что такие вещи могут вообще прийти им на ум. Поэтому они не могут вынести интерпретацию как таковую и воспринимают ее как насильственное вторжение.

 

 Следовательно, такие пациенты нуждаются в зрительной и моторной поддержке, которую предоставляет терапия лицом к лицу, — не столько для того, чтобы поощрить коммуникацию, особенно на невербальном уровне (Кернберг), сколько для того, чтобы облегчить работу над насилием, присущим аналитической ситуации (рекомендуя говорить о желаниях, а не воплощать их), отведя более выдающееся место восприятию.

 

 Известно, что подобную позицию технической нейтральности иногда трудно удерживать в ситуации лицом к лицу, но ее сохранение существенно, если нужно поддержать способность к фантазированию и мышлению. Раз аналитик и пациент способны взглянуть друг на друга как на объект, отличающийся от них (другие жесты, образы, мысли), и говорить друг о друге, складывается форма коммуникации, которая преобразует насилие аналитической ситуации, как это воспринимается такими пациентами, и способствует процессу фантазирования и представления. Пара «аналитик-пациент» некоторым образом напоминает конфликт Персея и Медузы: Персей смог избежать превращения в камень от ужасного вида Медузы потому, что не смотрел на нее прямо, а только на ее отражение в своем щите (Паше, 1971). Эта яркая метафора символического воздействия лечения, особенно на пациентов, чей уровень связанного с влечениями насилия требует сеттинга, отличающегося от сеттинга классического психоанализа: аналитическая ситуация лицом к лицу позволяет двум протагонистам избежать сговора и нарциссической борьбы, созерцая совместную историю скорее искоса, чем в лоб.

 

 b) Анализ переноса. Согласно взгляду на аналитический процесс, основанному на топографическом и формальном регрессе, анализ переноса никогда не проводится систематически, как рекомендует Кернберг, несмотря на то что это — главная составляющая процесса. Что касается способа интерпретации, он является не вопросом выбора между интерпретациями архаического (прегенитального и доэдипального) материала и интерпретациями, относящимися к более зрелой (генитальной и эдипальной) позиции, а скорее, вопросом анализирования противоречий между производными частичных влечений, с характерной для них раздробленностью влечения, и более интегрированными желаниями. Тревога происходит из неадекватного разрешения этого противоречия и не может быть отнесена ни к одной из его сторон в особенности. Некоторые аналитики (например, де М'Юзан, 1996) даже придерживаются взгляда, что психические изменения возможны в классическом психоанализе без необходимости в интерпретации прегенитальных конфликтов.

 

 Различие между психоанализом на кушетке и психотерапией лицом к лицу в том, что касается анализа переноса, не возникает, как предполагает Кернберг, из факта, что в первом случае интерпретация направлена на прошлое, во втором связана со «здесь и сейчас». Как только в психотерапии лицом к лицу устанавливается способность к формальному регрессу мысли, становится возможной интерпретация прошлого. Однако работа лицом к лицу такого рода не допускает нарциссического регресса, который облегчил бы проработку конфликтов пассивности и отвержения женственности; здесь мы сталкиваемся с ограничениями психоаналитической психотерапии в сравнении с психоанализом на кушетке. Именно это иногда может оправдывать то, что ситуация лицом к лицу оставляется ради традиционного психоанализа на кушетке.

 

 Интересно отметить в этой связи, что различие между психоанализом и психоаналитической психотерапией, основанное на интерпретации переноса в прошлом versus интерпретации переноса в «здесь и сейчас», является последствием истории психоаналитического движения в англо-говорящем мире, как в Объединенном Королевстве, так и в Соединенных Штатах. Это радикальное различие было освещено в недавней работе Перл Кинг, одного из наиболее выдающихся членов Британского психоаналитического Общества. Войдя в Общество сразу после Второй Мировой Войны, Кинг стала непосредственным свидетелем всех разногласий, влиявших на психоаналитическое движение пятьдесят лет. Она отмечает, что в послевоенный период психоанализ определялся именно возможностью проработки переноса в рамках повторения прошлого в настоящем. Однако с развитием курсов подготовки детских и взрослых психотерапевтов возникла необходимость различать психоанализ и психотерапию. Она пишет: «Нам объяснили, что их обучают встречаться с пациентами только по три часа в неделю, и что они будут работать только над отношениями между ними и пациентами, так что не будет создаваться переноса и не будет интерпретаций прошлого. Следовательно, это была другая форма терапии, и ее следовало отличать от того, что нас обучали делать как психоаналитиков» (Кинг, 1996, р. 2).

 

 Что ж, это описание психотерапии до странности похоже на то, как британские психоаналитики описывают свою нынешнюю работу. Согласно Перл Кинг, акцент на «интерпретации переноса как текущих отношений между пациентом и аналитиком в «здесь и сейчас» исключает использование многих ключевых технических понятий Фрейда» (там же, р. 1). Она добавляет: «Понятие переноса, посредством которого аффекты, воспоминания пережитого в прошлом переносятся на настоящее и по-прежнему присутствуют в сознании пациента, игнорируется и заменяется уравниванием переноса и отношений. Таким образом, если аналитик интерпретирует свое отношение, считается, что он интерпретирует «перенос» или «работает в переносе»» (там же, р. 3). Таково происхождение взгляда, что в Соединенном Королевстве разница между психоанализом и психоаналитической психотерапией в рамках аналитического процесса становится все туманнее, и единственным различием в конце концов становится число сессий — пять при психоанализе и три при психотерапии!

 

 с) Техническая нейтральность. Это существенная предпосылка для развития аналитического процесса, так что поддерживающая психотерапия едва ли может быть описана в качестве психоаналитической. Если уж выяснять истинную ценность психоаналитической психотерапии, ее необходимо отличать от любой формы поддерживающей психотерапии (как справедливо указывает Отто Кернберг). Однако Кернберг без колебаний приписывает ценность психоаналитически ориентированной поддерживающей психотерапии, различие, которое не сумеют провести многие из наших американских коллег. На его взгляд, интерпретация при поддерживающей психотерапии использует прояснение и конфронтацию, но не саму интерпретацию, которая заменяется когнитивной поддержкой (в форме уговоров и советов) и эмоциональной поддержкой (внушение, уверение, подбадривание и похвала). Перенос не игнорируется, но его не интерпретируют, так что техническая нейтральность систематически отбрасывается. Парадоксально, но поддерживающая психотерапия считается показанной большинству серьезно больных пациентов, которые, на взгляд Кернберга, не могли бы получить пользу от аналитической работы.

 

 d) Аналитический сеттинг. Предлагаемый сеттинг в данном случае неизбежно связан с концепцией аналитического процесса. Кушетка, приостанавливающая зрительное восприятие и подвижность, как и частота сессий (от трех до пяти в классическом психоанализе) — сеттинг, наиболее благоприятный для действия трех форм регресса, в соответствии с моделью сновидения. Однако на частоту сессий полезно также взглянуть в рамках различия тактической цели анализа (например, по кляйнианской модели Кернберга), которая предполагает тщательное отслеживание переноса и требует четырех-пяти сессий в неделю, и стратегической цели (фрейдистская модель), которая, основываясь на трех сессиях в неделю, как минимум, оберегает моменты молчания и прибегает к интерпретации лишь время от времени, в соответствии с тем взглядом, что мы должны знать, как теряют время, если хотим научиться сберегать его как можно лучше (де М'Юзан, 1988).

 

 Там, где целью аналитической психотерапии является скорее создание условий, облегчающих работу представления, чем достижение прояснения и конфронтации, прекрасно может подойти частота сессий одна в неделю, как установил Кернберг. Вопрос здесь, скорее, экономический, чем топографический, и важные психологические изменения нередко происходят и при такой частоте. Однако большая устойчивость, которую дают две-три сессии в неделю, может быть необходима для работы с деструктивностью некоторых пациентов.

 

 Наконец, случаи, где не рекомендуется аналитическая работа, не обязательно ставят под вопрос техническую нейтральность (как поддерживающая психотерапия). Для целей достижения представления (репрезентации) и символизации рекомендуется, например, индивидуальная психодрама. Она может подойти пациентам, которым не вынести общения наедине с терапевтом из-за чрезмерного возбуждения или, напротив, заторможенности. Перенос отодвигается в сторону, отыгрывается моторная и вербальная активность. При индивидуальном лечении это, в принципе, сопротивления аналитическому процессу, а здесь — метод достижения формального и топографического регресса у пациентов, лишенных такой способности. Единственная сессия в неделю продолжается полчаса — может показаться, что это не слишком-то много. Но психодрама фактически дает пациентам, которые часто не могут сказать себе: «Это был всего лишь сон», уникальное преимущество — возможность прибегнуть к аналогичному компромиссу, сказав: «Это была всего лишь игра». Таким образом они могут вновь заявить о своих желаниях и аффектах без страха перед вторжением и тем самым достичь истинного их осознания.

 

 Межличностная поддержка и аналитический процесс

При таком рассмотрении переживание переноса всегда оказывается межличностным, где два главных действующих лица лечения вовлечены в совместное творчество, которое, однако, имеет смысл только в рамках цели внутрипсихического процесса. Само условие этого процесса, основанное на технической нейтральности и правиле абстиненции, служит сохранению различия между аналитиком как человеком и аналитиком в функции интерпретатора, что предполагает асимметрию аналитика и анализанда. Отказ от технической нейтральности в пользу поддерживающей техники открывает дверь отклонениям от межличностного психоанализа, размножившимся в последние годы в Соединенных Штатах. Интересно отметить, что к оправданию этой концепции анализа, занявшей значительное место в рамках пост-когутовской психологии самости, привлекают нарциссическую патологию.

 

 На проводимом раз в два года собрании Американской Психоаналитической Ассоциации Алан Школьникофф представил весьма подходящий для нашей темы случай о целях и задачах психоанализа.

 

 Однажды пациентка обратилась к нему за анализом, но поскольку у него не было возможности встречаться с ней четыре раза в неделю, Школьникофф предложил психотерапию лицом к лицу. Спустя шесть месяцев он смог предложить ей анализ на кушетке, который и продолжался успешно уже более пяти лет к моменту представления случая.

 

 На первый взгляд нет ничего удивительного в истории случая анализируемой, которая явно имела невротическую организацию, при которой анализ является вполне показанным. Однако аналитик решил предложить своей пациентке сознательные аналитические цели: «Перестать быть переполненной своими материнскими и профессиональными обязанностями и найти приемлемого мужчину» (она только что разошлась с мужем). Аналитик в то же время осознавал, что необходимо учитывать связь постановки возможных целей с вопросами переноса, бессознательного и детской сексуальности. Все равно, по требованию своей пациентки он решил занять поддерживающую установку и интересоваться больше внешней, чем внутренней реальностью. Таким образом он отказался от технической нейтральности, необходимой для развития аналитического пространства: пациентка задавала вопросы, требовала советов по поводу своих детей и отношений с бывшим мужем; просила аналитика повторить его интерпретации — ясно показывая, что ей трудно принять фрустрацию, присущую аналитическому сеттингу.

 

 Аналитик подобен Эдипу перед Сфинксом: если он, как Эдип, сможет положиться на свою личность, Сфинкса удастся перехитрить; но если он, напротив, не сможет сохранить свою идентичность как аналитик, есть риск, что он будет съеден, как другие жертвы Сфинкса. Алан Школьникофф ясно понимает эту дилемму, потому что интересуется, не связано ли его решение занять поддерживающую позицию с «чувством испуга перед тем, насколько она [пациентка] нуждается в помощи», что, как показывает материал, связано с пожеланиями кастрации и смерти у этой пациентки.

 

 Глядя на начало лечения, думаешь, а сможет ли аналитик когда-нибудь работать над этими инфантильными аспектами переноса? Он дает хороший пример того, как это было трудно: когда пациентка однажды попросила его сказать, что он думает о двух ее фотографиях, одной подростковой, другой студенческой, аналитик ответил, что она привлекательнее на второй. Это дало пациентке возможность обвинить аналитика в том, что он находит ее некрасивым подростком. Так у аналитика не осталось способа проанализировать ее фаллическую идентификацию («у меня большой нос») и негативный перенос. В рамках контрпереноса он вошел в дополнительную идентификацию (ср. Ракер, 1968), приняв установку успокаивать, подобно матери пациентки. Такая установка, фактически, не давала успокоения, потому что на самом деле показывала, что аналитик, как и мать пациентки, боится ее агрессии. Единственным решением было бы принять согласующуюся идентификацию, которая может способствовать идентификации скорее с психическим функционированием пациентки, чем ее объектов, в частности, матери.

 

 Конечно, каждый из нас может формировать свою собственную концепцию аналитического процесса и его целей. Главная аналитическая цель Алана Школьникоффа — «углубить взаимодействие со своим пациентом и достичь взаимоотношений». Фактически, выбор поддерживающей установки содействует этому межличностному взгляду, основанному скорее на взаимности и симметрии, чем на асимметрии аналитических отношений. За межличностной концепцией анализа стоит идея, что контрперенос непознаваем и субъективность аналитика — главное действующее лицо аналитического приключения; будь это так, можно было бы прекрасно использовать это как терапевтический инструмент, пусть даже ставя тем самым под вопрос функцию третьего, которую выполняет аналитический сеттинг. В результате аналитический проект не может больше облегчать проработку разницы между полами и поколениями, как это было бы, если бы принималась концепция асимметрии участников лечения (Шассге-Смиргель, 2000).

 

 Как и следовало ожидать, Алан Школьникофф не смог пойти дальше поддерживающей установки, выбранной им в начале анализа. Он признает, что пациентка вынудила его принять «ограниченные цели», а именно «уйти от анализа переноса к сочувствию ее страданиям и подаче советов, когда нужно». Сделав это, он не дал пациентке возможность проработать негативный перенос: называя его «достаточно плохой матерью», она привлекала внимание к своей потребности в аналитике, который меньше поддерживал бы ее, не был бы полон решимости оставаться хорошим объектом любой ценой и был бы более способен терпеть ее враждебность. Следовательно, идея анализа как корректирующего эмоционального опыта с целью скорее дать пациенту возможность интернализовать хорошего аналитика-объект, чем работать над ее бессознательными конфликтами, возникла из импульсов влечения, направленного на аналитика.

 

 Фактически, интерпретация в «здесь и сейчас» осознаваемых аффектов, идущая от эмпатии, показывает, что аналитик катектирован как реальный объект и не позволяет пациенту проработать смещение прошлого на настоящее и проекцию внутреннего имаго на аналитика как замещающий объект. Опять же, неполная формулировка интерпретации усиливает проекцию преследующего Супер-Эго на аналитика, в то время как интерпретация переноса смягчила бы воздействие Супер-Эго, сделав проявления влечения более терпимыми.

 

 В этом межличностном подходе больший упор на внешнюю реальность приводит к эвакуации элемента влечения: вместо того, чтобы просто указать, что пациент, возможно, испытывает агрессию или печаль из-за отсутствия аналитика, аналитик должен показать, как это отсутствие может мобилизовывать импульсы влечения и защиты от этих импульсов, что прольет свет на власть психической реальности и фантазии. Учет влечений помогает связыванию возбуждения от первичных фантазий (первичной сцены, соблазнения и кастрации).

 

 Материал последнего года анализа этой пациентки раскрывает важность генитальных и прегенитальных аспектов материнского переноса, который был вытеснен защитным отцовским переносом. Результатом этого стал ее приступ ипохондрии, который она связала с осознаваемой виной за свое желание выстроить новый дом и в связи с годовщиной смерти матери. Однако интенсивность симптома была явно связана с требованием переноса помочь ее конфронтации справиться со своей деструктивностью по отношению к материнскому имаго. Ее ипохондрические тревоги, в особенности страх перед серьезной болезнью (канцерофобия — ее мать умерла от рака легких несколько лет назад), создавали экран, служащий для ограждения от любого вторжения объекта, но и призывающий рекатектировать ее тело и репрезентации объекта.

 

 Более того, пациентка продолжала обвинять аналитика, что он не помогает ей и не выполняет обещаний относительно ее ожиданий. Она повторяла снова и снова, что хочет встретить мужчину, который перестроит ее жизнь, и для этого помещала объявления в газетах и Интернете. Манифестная жалоба может быть понята как требование поддержки от защищающего материнского переноса, чтобы помочь ей справиться со своими отношениями с мужчинами и женщинами. С другой стороны, этот материал мог иметь отношение к ее неспособности к конфронтации с нарциссическим регрессом в лечении — т.е. потребностью проработать ее пассивность с прегенитальной матерью и угрозой не-дифференцированности.

 

 Поскольку цели аналитика, таким образом, совпадали, видимо, с целями пациентки, становилось действительно невозможно проработать этот процесс. Если цель анализа — позволить пациентке сконструировать любовные отношения по модели аналитических отношений, пациентка вынуждена защищать себя в анализе от любого катексиса, который мог бы представлять угрозу инцестуозной сексуальной трансгрессии. Тогда пациентка вынуждена повторять негативные чувства, чтобы защититься от возможности отыгрывать таким образом, или проявить негативную терапевтическую реакцию, соответствующую важнейшему негативному переносу — важнейшему, потому что он представляет собой атаку на сам прогресс аналитического процесса.

 

 В анализе всегда существенно сохранять дистанцию между аналитическими отношениями и реальными отношениями, последние из которых создаются по образцу любовных или дружеских. Это предполагает принятие ограничений наших целей — способность оценивать аналитический процесс, скорее, на основе внутренней креативности, чем конкретных результатов в личной жизни пациента, потому что эти результаты фактически связаны с выбором пациента. Если аналитик озабочен этими целями исхода анализа, он, вероятно, теряет из виду путь от начальной точки к месту назначения, который для Фрейда соответствует психической работе. Другими словами, аналитическая специфика межличностных отношений обусловлена их связью с внутрипсихическими отношениями — единственными, которые связаны с бессознательным, влечениями и инфантильной сексуальностью.

 

 Нарциссическая патология: межличностное и внутрипсихическое

При этом подходе, с его упором на межличностные аспекты — в ущерб внутрипсихическим, логично осудить авторитарную позицию аналитика, если он ставит себе цель довести взаимность до контрпереносного самораскрытия. Это предлагает Оуэн Реник (например, она говорит своей пациентке, что одевает красивое платье, чтобы увериться в своей женственности). Акцент делается на репаративный (возмещающий) аспект отношений в ущерб анализу конфликтов, происходящих из переноса импульсов инфантильных влечений. Хотя критика аналитической позиции, ставящей под вопрос техническую нейтральность, оправдана, стоит указать, что пациенты с психотическим психическим функционированием часто вызывают самораскрытие со стороны аналитика через неизбежные контрустановки. Оуэн Реник настаивает на том, что эти импульсы аналитика ценны, если допустить, что эти контрустановки помещены в контекст проработки контрпереноса в форме связывания возбуждения влечения и аффектов в репрезентациях.

 Приведем несколько кратких примеров.

 Однажды пограничная пациентка (Гедни, 1989), у которой было уже несколько суицидальных попыток, попыталась во время сессии подойти к ней с фотографиями, где была снята в ванне, полной крови, после того как вскрыла себе вены. Как фотограф, она хотела показать своему терапевту свои автопортреты. Терапевт отказалась смотреть на них, сказав, что находит идею отвратительной. Это может показаться агрессивной реакцией на нападение пациентки. Фактически, аффективная реакция аналитика имела настоящую интерпретативную ценность в том, что разрушила перверзную установку пациентки, позволив ей понять значение этой установки в переносе. Позднее аналитик спросила пациентку, не думает ли та, что аналитик могла взять ее в терапию за ее подвиги. Пациентка согласилась и связала это с детским воспоминанием: ее мать всегда одобряла все более опасные подводные погружения дочери, тем самым заставляя ее чувствовать, что единственный путь сохранить любовь других людей лежит через угрожающие жизни спектакли — то, что она постоянно воспроизводила, став взрослой. В этих рамках самораскрытие аналитика сделало возможным предотвращение суицидальных попыток.

 

Очень трудная пациентка с шизофренией (Ру, 2000), страдающая от внутреннего принуждения яростно нападать на себя, однажды пришла на сессию в слезах и спросила аналитика о причинах своего поведения. Аналитик ответила: «Не могу сказать точно, но я заметила, что с тех пор, как вы стали мне рассказывать о своем поведении и страданиях, вы перестали нападать на себя; я подумала: не получается ли так, что когда вы нападаете на себя, то причиной этого оказываются чувства, которые вы не умеете выразить по-другому». В другой раз пациентка спросила аналитика, хотела бы она иметь такую дочку. Это вызвало у аналитика следующий ответ, тесно связанный с конкретной реальностью ее чувств: «Я не знаю. Я думаю, нет, потому что, если подумать, сколько Вы перестрадали, то, как мне кажется, я бы не хотела иметь ребенка, который бы столько страдал». Аналитик указывает, что у пациентки возникла слабая улыбка удовлетворения, и позднее та смогла проработать идею, что если она заболела, то это произошло потому, что маленькой девочкой она думала, что мать ее не любит.

 

Относительно этого раскрытия аналитиком своих собственных чувств важно отметить использование отрицания: «Не могу сказать... но я заметила...», — которое сразу устанавливает необходимую границу между личностью аналитика и аналитической функцией, тем самым способствуя проработке и обращению к прошлому. По Фрейду, отрицание создает частичное ослабление вытеснения и облегчает появление репрезентаций; с этой точки зрения оно лежит в основе мыслительного процесса и аналитика, и анализанда. В чрезвычайно личных отношениях между пациенткой с шизофренией и ее аналитиком использование отрицания помогает избежать инцестуозного сговора и позволяет двум главным действующим на сцене лицам существовать вне царства психотической путаницы. В начале лечения пациентка могла лишь сказать: «Я — твоя дочка», — в горячечном порыве; теперь, несколько лет спустя, она была готова сделать это предложение в менее крайней форме: «Мне хотелось бы быть вашей дочерью».

 

Еще одна пациентка, которая несколько раз госпитализировалась и получала лекарства, была неспособна выйти из глубокой депрессии даже после двенадцати лет анализа и нескольких лет психодрамы (Жибо, 1995). Однажды, когда группа психодрамы была переполнена грузом повторений и инерции, пациентка вспомнила сцену, которая разыгралась, когда ей было двадцать, и ее отец предложил, чтобы она стала учительницей. Пациентка решила играть роль отца, а на роль самой себя назначила терапевта психодрамы. Разыгрывая сцену, она сказала, что преподавание — хороший выбор, потому что работа надежная и отпуск длинный. Терапевт, играющая роль пациентки, выразила свое недовольство тем, что отец принимает за нее решения, и сказала, что жизнь печальна. После этой сцены я связал эдипальный запрет с депрессией пациентки, указав, что она использует депрессию как ослиную шкуру. К моему удивлению, она заявила, что не знакома со сказкой Перро, хотя и была учителем литературы. В порыве, который мог бы показаться соблазнением, я подробно рассказал ей сказку «Ослиная Шкура»; она слушала как девочка, которой рассказывают сказку в первый раз. Затем ей пришло в голову воспоминание из подросткового возраста: когда ей было четырнадцать, отец сделал комплимент ее красоте, увидев ее в купальнике на пляже. Сцена на этом завершилась, и она сказала мне уходя: «Вы так мило рассказываете». Под защитой сеттинга психодрамы эта пациентка могла выносить отцовский перенос на аналитика, не чувствуя тут же его как травматичное, деструктивное соблазнение. Благодаря роли третьего, исполняемой сеттингом, межличностные отношения не были немедленно восприняты как опасные, как это было в предыдущих анализах, где она никак не могла преодолеть повторение. Теперь это облегчило внутрипсихический процесс, в котором к ней пришло подростковое воспоминание и принятие своего удовольствия от того, что отец на нее смотрит.

 

Что же показывают все эти примеры? Чем больше вовлечен мощный катексис переноса, соответствующий неумению отличить одно имаго от другого, тем важнее межличностный элемент; отсутствие смещения влечет риск поглощения аналитика в межличностных отношениях. Как только становится возможной зарождение дифференциации имаго, облегчается переход с межличностного на внутрипсихический уровень. При таком состоянии интерпретация не разрывает отношения и помогает преодолеть любую путаницу между содержанием интерпретации и актом интерпретации. Межличностные теории двусмысленны, потому что неизбежный и непроизвольный элемент самораскрытия при нарциссической патологии ведет к умышленному самораскрытию, представленному как образец аналитического процесса вообще.

 

Заключение
В этом свете аналитическая работа лучше всего может быть определена как предложение поиграть, посредством чего повторение может быть преодолено самим фактом возможной логической дискуссии между областями иллюзии и разочарования. Это необходимое условие для продуцирования значений, которые здесь коррелируют с открытием/сотворением (Винникотт) объекта, способного преодолеть присущее влечению насилие.

 

Это, на самом деле, предполагает, что аналитик — такой человек, который благодаря сеттингу и своей интерпретативной функции содействует развитию «креативной иллюзии», связанной со способностью испытывать топографический и формальный регресс мысли и, следовательно, временной регресс. Степень терпимости к этой форме регресса у разных пациентов различается и составляет наш критерий для рекомендации психоанализа, психоаналитической психотерапии или индивидуальной психоаналитической психодрамы. Классификационная единица аналитического процесса включена в единую общую концепцию психического функционирования: требование во всех случаях тенденцию к немедленной разрядке в отыгрывании трансформировать в способность к фантазированию и мышлению и удовольствие от них, без риска насильственного вторжения и коллапса. Какую бы физическую форму ни принимал аналитический сеттинг, его целью всегда будет обеспечить условия, в которых может возникнуть общение с другим человеком, демонстрируя формирование психического пространства и времени и начало движения между психическими системами. Аналитический процесс включает диалектику одновременного конструирования и реконструирования без необходимости выбора между ними.

 

С этой точки зрения, несмотря на степень зрительного восприятия и двигательной активности, которую он допускает, аналитический сеттинг разработан, чтобы обеспечивать оптимальные условия для такого процесса выздоровления. Выздоровление в этом смысле не может быть ничем другим, как достижением субъектом способности рассказывать историю своей жизни и конструировать историю, которая коррелирует с открытостью для Иного. Путь может быть долог или короток, его цель может быть ближней или дальней, но назначение всегда то же самое — исследование бессознательного и инфантильной сексуальности, двух столпов открытий Фрейда, вкупе с поддержанием должных условий психического функционирования, которые будут определять легкость или тяготы этого путешествия во внутренний мир, на пересечении межличностного и внутрипсихического.

 

Библиография
ChasseGuet-Smirgel, J. (2000). Europe-Etats-Unis, Import-export. In:
Sur les controverses americaines dans la psychanalyse. Collection des Monographies de psychanalyse. Paris: PUF.
Duncan, D. (1989). The flow of interpretation. The collateral interpretation, forces and flow. Int. J. Psychoanal., 70: 693-700.
Freud, S. (1900). The Interpretation of Dreams. SE4-5. (1914). Remembering, repeating and working-through. Further recommendations on the technique of psycho-analysis. SE 12: 147-156.
(1916-17). Introductory Lectures on Psycho-Analysis. SE 15-16. (1919). Lines of advance in psycho-analytic therapy. SE 17: 157-168. (1933). New Introductory Lectures on Psycho-Analysis. SE 22: 5-182. (1937a). Analysis terminable and interminable. SE 23: 216-253. (1937b). Constructions in analysis. SE 23: 257-269.
Gibeault, A. (1995). Dominique ou le defi au changement. Les Cahiers du Centre Alfred Binet (Association de Sante mentale du 13eme), 23: 115-131.
(2000). Brief communication: In response to Otto Kernberg’s ‘Psychoanalysis, psychoanalytic psychotherapy and supportive psychotherapy: contemporary controversies’. Int. J. Psychoanal., 81: 1-5.
Guedeney, С. (1989). A propos des patients anorexiques. Une psychotherapie, pour quoi faire? Les Cahiers du Centre Alfred Binet (Association de Sante mentale du 13eme), 18: 89-108.
Kernberg, 0. (1999). Psychoanalysis, psychoanalytic psychotherapy and supportive psychotherapy: contemporary controversies. Int. J. Psychoanal., 80: 1075-1091.
King, P. (1996). What has happened to psychoanalysis in the British Society? For a discussion in the Forum on January 31 st (unpublished).
M’uzan, M. de (1988). Strategic et tactique a propos des interpretations freudiennes et kleiniennes. Rev. franc, psychanal., 57: 657-663.
Pasche, F. (1971). Le bouclier de Persee, psychose et realite. Rev. franQ. psychanal., 35: 859-870.
Racker, И. (1968). Transference and Countertransference. London: Karnac.
Roux, M.-L. (2000). Le matricide. A propos du sentiment inconscient de culpabilite. Lecture delivered on 17 October to the Paris Psychoanalytical Society. Unpublished.
Skolnikoff, A. (1999). Case presentation: Professor A. Panel on the Goals of Psychoanalysis. December meeting of the American Psychoanalytic Association.