Психотерапия пограничных пациентов

Мак-Вильямс Ненси

Аннотация

 Различные взгляды на этиологию и различные традиции терапии естественным образом ведут к различным подходам к лечению, и в литературе существует столько противоречий по поводу лечения пограничных клиентов, что их невозможно во всех подробностях описать в нескольких параграфах. Всё же, примечательно, что, несмотря на различия в теоретическом языке и этиологических предположениях, существует практический консенсус касательно общих принципов лечения. Некоторые из них я кратко опишу здесь.

 Поддержание границ и сдерживание эмоциональной напряжённости

 Хотя способность к доверию у пограничных пациентов больше, чем у психотически организованных, и, следовательно, от терапевта реже требуется демонстрировать, что в кабинете для консультаций пациент может чувствовать себя в безопасности, у них может уйти до нескольких лет на установление того рода терапевтического альянса, который невротичный клиент может ощутить в течение нескольких минут после встречи с терапевтом. Пограничному клиенту по определению не хватает интегрированного наблюдающего Эго, которое многие вещи видит в том же свете, что и терапевт. Вместо этого, пациент подвержен хаотичным метаниям различных эго-состояниями, не имея возможности объединить несопоставимые взгляды. В то время как психотичный человек стремится к психологическому слиянию с клиницистом, а невротичный старается сохранять свою идентичность, пограничный человек колеблется — сбивая с толку и себя, и окружающих,— между симбиотической привязанностью и враждебной, изолированной отделённостью. Оба состояния причиняют страдание: одно пробуждает предчувствие поглощённости, другое — опустошённости.

 Учитывая нестабильность состояния Эго, с пограничными пациентами критически важной стороной лечения является установление единых условий терапии — то, что Лэнгс (Langs, 1973) назвал терапевтической рамкой. Она включает не только договорённости о времени и оплате, но и множество других вопросов по поводу границ отношений, которые редко возникают в работе с другими клиентами. Все основные виды терапии для ПРЛ имеют механизмы (контракты, последствия, правила лечения, способы ограничить саморазрушительное поведение) для поддержания лечения через явные ограничивающие условия. С пациентами невротического или психотического уровня можно работать более гибко.

 Распространенные запросы пограничных клиентов могут выглядеть так: «Можно позвонить вам домой?», «Что если я захочу покончить с собой?», «А вы по какой-нибудь причине не нарушите конфиденциальность?», «Можно мне поспать на полу у вас в приёмной?», «Вы не могли бы написать моему профессору и сказать, что у меня слишком большой стресс, чтобы сдавать экзамен?» Некоторые из этих проблем формулируются в виде вопросов; другие возникают в форме действия (например, терапевт находит клиента спящим на полу в приёмной). Способы проверки границ при работе с пациентами пограничного спектра бесконечны, и терапевту критически необходимо знать, что важно не то, какие условия ставить (они могут разниться в зависимости от личности пациента, предпочтений терапевта и ситуации), а то, что условиядолжны быть поставлены, должны постоянно отслеживаться и поддерживаться конкретными санкциями, если пациент не проявляет к ним уважения. Для людей с проблемами сепарации-индивидуации попустительство создаёт больше беспокойства, нежели сдерживание, во многом как для подростков, чьи родители не настаивают на ответственном поведении. Без явных границ они имеют тенденцию повышать накал до того момента, когда не найдут границы, остававшиеся всё это время негласными.

 Клиенты пограничного уровня часто гневно реагируют на границы терапевта, но в любом случае они получают два терапевтических послания:

1.   Терапевт считает пациента взрослым и уверен в его способности выносить фрустрацию;

2.   Терапевт отказывается быть эксплуатируемым и, таким образом служит моделью уважения к себе.

 Часто в анамнезе людей пограничного спектра есть данные о том, что они получали массу противоречивых сообщений; они находили поощрение в моменты регрессии (а при более зрелом поведении обычно игнорировались), и от них ожидали, что они могут эксплуатировать и позволяли эксплуатировать.

 Когда я только начала практиковать, меня поразил объём лишений и травм в анамнезе пограничных клиентов. Я была склонна видеть их скорее как жаждущих и нуждающихся, чем как агрессивных и гневливых, и в надежде компенсировать их трудности пыталась прыгать выше собственной головы. Я поняла, что чем больше я давала, тем больше они регрессировали и тем больше досады я испытывала. Со временем я научилась придерживаться установленной рамки, каким бы жестоким это ни казалось. Я не позволяла сеансам затягиваться дольше положенного, даже если, например, пациент только что впал в состояние интенсивного горя. Вместо этого я научилась бережно, но твёрдо завершать сеанс вовремя и в следующий раз слушать, как пациент злится на то, что его выпихнули. Если пограничные пациенты принимались отчитывать меня за мои жёсткие, эгоистичные правила, я замечала, что в этом дела у них шли лучше, чем когда я пыталась вызвать у них благодарность за мою щедрость, что является внутренне инфантилизирующей позицией.

 Терапевты, для которых работа с пограничными пациентами в новинку, часто спрашивают, когда же все приготовления к терапии будут закончены и начнётся настоящая терапия. Вероятно, болезненно осознавать, что вся эта работа над условиями проведения терапии и есть терапия. Начинающий задаётся вопросом, когда же пограничный пациент «угомонится». Напряжённость характеризует всю работу с пограничными пациентами, и критически важно, чтобы терапевт мог выдерживать или «контейнировать» эту напряжённость, даже когда она включает вербальные атаки в отношении терапевта (Bion, 1962; Charles, 2004). Как только будет достигнут альянс невротического типа, пациент по определению сделает гигантский шаг в развитии. Необходимость тратить столько времени на вопросы границ в работе с людьми, которые часто бывают яркими, талантливыми и эффектными, весьма смущает, особенно когда эти вопросы стимулируют бьющую через край реактивность. Крохоборство из-за границ вряд ли соответствует тому, что мы подразумевали под «проведением терапии», когда решили пойти в эту область. Поэтому люди, работающие со своими первыми пограничными клиентами, могут страдать от периодических наплывов сомнений в собственной компетентности.

 В работе с пограничными клиентами обычно лучше работать лицом к лицу, даже с теми, кого привлекает психоанализ и кто хочет «копнуть глубже». Хотя они и не подвержены таким переполняющим переносам, которые характерны для психотически уязвимых пациентов, у них более чем достаточно тревоги и без того, чтобы терапевт сидел вне их поля зрения. Для выздоровления более трудных пациентов возможность видеть отражение эмоций на лице терапевта также может быть критически важной. Анализируя видеозаписи сеансов с клиентами, у которых был предыдущий опыт неудачной терапии, Краузе (Krause) и коллеги (например, Anstadt, Merten, Ullrich & Krause, 1997) обнаружили, что независимо от ориентации терапевта улучшения коррелировали возможностью для клиента видеть «несовпадающие» эмоции на лице терапевта. Например, когда лицо клиента выражало стыд, лицо терапевта могло выражать гнев на то, что некто пристыдил клиента; когда на лице клиента появлялся страх, лицо терапевта могло выражать любопытство по поводу этого страха. Кроме того, опять же, поскольку энергия пограничных клиентов не требует поощрения, лишь необычные обстоятельства (такие как необходимость в усиленной поддержке при отказе от зависимости) могут потребовать назначать для пограничных клиентов сеансы чаще трёх раз в неделю, как в классическом психоанализе.

 Озвучивание контрастирующих состояний чувств

 Второе, на что стоит обращать пристальное внимание с пограничными клиентами, это стиль речи терапевта. С невротичными пациентами комментарии специалиста могут быть нечастыми и иметь целью оказать максимальный эффект («чем меньше, тем больше»). С более здоровыми клиентами, отмечая обратную сторону конфликта, в котором клиент осознаёт лишь одно чувство, можно говорить сжато и эмоционально приглушённо (Colby, 1951; Fenichel, 1941; Hammer, 1968). Например, женщина невротического спектра может восторженно изливать чувства по поводу своей подруги, с которой она пребывает в несколько соревновательных отношениях, таким образом, как будто она не ощущает каких-либо негативных эмоций. Терапевт может по ходу дела сказать нечто вроде «Но вам также хотелось бы её прибить». Или же мужчина может разглагольствовать о том, как он независим и свободен; терапевт может прокомментировать: «И всё же вы всё время переживаете о том, что я о вас думаю».

 В этих случаях невротичные клиенты знают, что терапевт раскрыл часть их субъективных переживаний, которые они удерживали вне осознания. Поскольку они могут оценить, что клиницист не пытается их принизить, не заявляет, что их непризнанная установка является ихреальным чувством и что их сознательные идеи иллюзорны, в результате такой интерпретации они могут почувствовать, что их осознанность увеличилась. Они чувствуют себя понятыми, пусть даже слегка задетыми. Но пограничные клиенты, с которыми говорят в подобном ключе, ощущают, что их критикуют и принижают, поскольку, если фразу не переформулировать, основное послание, которое они получат, будет звучать так: «Вы совершенно неправы относительно того, что на самом деле чувствуете». Этот отклик происходит из их тенденции пребывать в одном либо в другом эго-состоянии, но отнюдь не том в состоянии сознания, которое может проживать и выносить амбивалентность и неопределённость.

 По этим причинам начинающие терапевты часто оказываются в ситуации, когда думают, что выражают заботливое понимание, но замечают, что пограничный пациент реагирует так, словно на него нападают. Один из способов обойти эту проблему заключается в признании, что пограничному клиенту недостаёт способности к рефлексии, чтобы воспринять интерпретацию как дополнительную информацию о себе, и, следовательно, нужно наделить этой функцией саму интерпретации. Поэтому пациент с большей вероятностью услышит эмпатию в словах: «Я вижу, насколько много Мэри для вас значит. Однако возможно, что есть также и другая часть вас — часть, мнением которой вы, конечно, не станете руководствоваться,— что вам хотелось бы избавиться от неё, поскольку она в некотором смысле конкурирует с вами?» Или: «Вы определённо утверждаете, что вам свойственна независимость и уверенность в себе. Интересно, что она, похоже, сосуществует с некоторыми противоположными тенденциями, например, с чувствительностью по отношению к моему мнению о вас». Таким интервенциям не хватает напора и красоты лаконичных выражений, но с учётом особенностей психологических проблем пограничных людей именно они с большей вероятностью достигнут цели.

 Интерпретация примитивных защит

 Третья особенность эффективной психоаналитической терапии с пациентами пограничного спектра состоит в интерпретации примитивных защит по мере из возникновения. Эта работа принципиально не отличается от эго-психологической работы с пациентами невротического уровня: мы анализируем защитные процессы по мере из возникновения в переносе. Но поскольку защиты пограничного человека столь примитивны, а также поскольку они могут проявляться совершенно по-разному в разных эго-состояниях, анализ этих защит требует особого подхода.

 С пограничными клиентами «генетические» (исторические) интерпретации, в которых реакции переноса связывают с чувствами, принадлежавшими фигуре из прошлого пациента, помогают редко. С клиентами невротического уровня можно извлечь большую пользу из комментария вроде: «Возможно, вы так сердиты на меня, поскольку воспринимаете меня как свою мать». Пациент может согласиться, заметить различия между терапевтом и матерью и заинтересоваться другими случаями, в которых эта ассоциация могла бы быть актуальной. С пограничными пациентами реакции могут варьировать от «И что?» (что может означать «Вы очень похожи на мою мать, с чего мне реагировать иначе?») до «Ну и как это может мне помочь?» (что может означать «Вы просто несёте свою психиатрическую белиберду. Когда вы начнёте, наконец, помогать мне?») или «Конечно!» (что может значить «Ну наконец вы всё поняли. Проблема в моей матери, я хочу её изменить!»). Такие реакции могут сбивать с толку, обезоруживать и обескураживать молодых терапевтов, особенно если генетические интерпретации были полезным аспектом личного психотерапевтического опыта терапевта.

 С пограничными пациентами можно смело интерпретировать эмоциональную ситуацию здесь и сейчас. Например, когда в терапевтической диаде распространяется гнев, скорее всего защита пациента не замещение или прямая проекция, как это было в предыдущем примере про невротичного пациента с материнским переносом; вместо этого пациент, видимо, использует проективную идентификацию. Пациент пытается избавиться от чувства «плохого себя» (Sullivan, 1953) и связанной с ним эмоции ярости, перенося их на терапевта, но перенос образа и эмоции не происходит «чисто»; клиент сохраняет чувство «негодности» и гнева, несмотря на проекцию. Это болезненная цена за неполноценную психологическую сепарацию — цена, которую платит пограничный человек и неминуемо разделяет психотерапевт.

 Рассмотрим, чем пограничные клиенты критически отличаются как от невротичных, так и от психотичных. Психотичный клиент достаточно оторван от реальности, чтобы не заботиться о том, «подходит» ли проекция человеку. Невротичный человек обладает наблюдающим Эго, способным замечать, что он в настоящий момент что-то проецирует. Пограничные пациенты не могут успешно избавиться от ощущения проецирования. Они не могут сохранять безразличное отношение к тому, насколько проецируемый материал реалистичен, поскольку, в отличие от психотиков, у них сохранен навык тестирования реальности. И они не могут возложить это на бессознательную часть Эго, поскольку, в отличие от невротиков, вместо использования вытеснения они переключаются между состояниями. Поэтому они продолжают чувствовать то, что проецируют, вместе с потребностью заставить это подходить человеку, чтобы они не чувствовали себя сумасшедшими. Терапевт принимает гнев (или другую сильную эмоцию) клиента, и, в то время как клиент пытается «подогнать» проекцию, настаивая на том, что злится из-за враждебности терапевта, терапевт начинает чувствовать гнев из-за того, что его не поняли. Из-за таких транзакций пограничные клиенты имеют среди многих специалистов по психическому здоровью дурную репутацию, хотя на самом деле они не всегда неприятные люди и обычно поддаются грамотному лечению.

 Интерпретация, которая может воздействовать на пограничного человека в такой ситуации, вероятно, будет выглядеть так: «Похоже, вы убеждены, что вы плохой человек. Вы злитесь по этому поводу и увязываете гнев с тем, что плохой на самом деле я, и что мой гнев вызывает ваш гнев. Попробуйте представить, что в нас обоих есть и хорошее, и плохое и что все это не так уж страшно». Это пример конфронтации примитивной защиты здесь и сейчас. Он представляет попытку терапевта, которую придётся повторять в различных формах в течение в лучшем случае нескольких месяцев, помочь пациенту сдвинуться из психологии, в которой всё делится на чёрное и белое, «всё или ничего», к такой психологии, в которой разнообразные аспекты себя, хорошие и плохие, и диапазон эмоций консолидированы внутри единой концепции «Я». Этот тип интервенции нелегко даётся большинству людей, но, к счастью, практика приносит свои плоды.

 Получение супервизии у пациента

 Четвёртое измерение работы с пограничными клиентами заключается в том, что, по моим наблюдениям, бывает полезно просить пациента помочь в разрешении дилемм «или/или», которые часто встают перед терапевтом. Эта техника, когда специалист просит пациента стать его супервизором, напрямую связана с подходом «всё или ничего», свойственным картине мира пограничного пациента. Они склонны создавать у терапевта ощущение, что существуют два взаимоисключающих варианта ответа на конкретную ситуацию, и что оба варианта неправильны по разным причинам. Обычно существует некая проверка (Weiss, 1993), в которой, если терапевт действует одним способом, он терпит неудачу в соответствии с одной полярностью конфликта пациента, а если выбирает альтернативный вариант, то терпит аналогичную неудачу противоположного вида.

 Литература

 Anstadt T., Merten J., Ullrich B., & Krause R. Affective dyadic behavior, core conflictual relationship themes and success of treatment. Psychotherapy Research, 7, 397–417, 1997.

2.   Bion W. R. Learning from experience. London: Karnac, 1962.

3.   Charles M. Learning from experience: A guidebook for clinicians. Hillsdale, NJ: Analytic Press, 2004.

4.   Colby K. A primer for psychotherapists. New York: Ronald Press, 1951.

5.   Feniche, O. Problems of psychoanalytic technique. Albany, NY: Psychoanalytic Quarterly, 1941.

6.   Hammer E. The use of interpretation in treatment. New York: Grune & Stratton, 1968.

7.   Langs R. J. The technique of psychoanalytic psychotherapy: The initial contact, theoretical framework, understanding the patient’s communications, the therapist’s interventions (Vol. 1). New York: Jason Aronson, 1973.

8.   Paris J. Treatment of borderline personality disorder: A guide to evidence-based practice. New York: Guilford Press, 2008.

9.   Sullivan H. S. The interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton, 1953.

10.Weiss J. How psychotherapy works: Process and technique. New York: Guilford Press, 1993.