Современные мифы о психоаналитической терапии

Фред Буш

 

В последние годы сложились особые мифы о психоаналитическом методе, которые оказывают заметное влияние на наши представления о приемах лечения и задачах анализа. В результате одни приемы лечения не развиваются (Gray, 1982), а другим уделяют чрезмерное внимание. Многие приемы, которые считаются основополагающими психоаналитическими методами, так и не были полностью изучены, поэтому мнения психоаналитиков об эффективности этих методов расходятся. В пример можно привести анализ сопротивления (Busch, 1992, 1995а, Gray, 1982, 1984), который высоко оценивают одни и отвергают другие. Иные полагают, что психотерапевты, которые не практикуют традиционный психоанализ, но разрабатывают на основе своих наблюдений приемы лечения, лишь вносят путаницу в психоаналитическую методологию, а не обогащают наш багаж знаний. Бесконечные распри между сторонниками так называемого классического психоанализа и поборниками теории объектных отношений, психологии самости, рационального, интерперсонального и интерсубъективного психоанализа являются следствием политики, которую Ричардс в 1995 году назвал «изоляционистской» (Richards, 1995). Развенчав мифы, лежащие в основе многих противоречий, касающихся как теории, так и практики, я надеюсь наметить общие контуры тех представлений о психоаналитической терапии, которые могли бы примирить всех участников спора.

На мой взгляд, мы рискуем утратить неотъемлемый элемент радикальной, по определению Леви, терапии Фрейда (Levy, 1996). Речь идет о представлении, согласно которому психологическое состояние человека улучшается благодаря тому, что он постигает собственный разум. Подспорьем в развитии этого представления служат новшества, которые вносятся в психоаналитическую теорию и психотерапию на основе сведений, почерпнутых из эго-психологии. Если мы отдаем себе отчет в том, что ведущая партия в психоаналитическом процессе изменений принадлежит Эго, перед нами открываются новые методы осмысления психотерапевтических приемов толкования и понимания. Эти новые методы, многие из которых уже были известны прежде и приобрели характер нововведений лишь благодаря тому, что оказались в непривычном для них клиническом контексте, предназначены для того, чтобы определять и анализировать факторы, способствующие или препятствующие структурным изменениям, происходящим в пределах Эго. Такого рода изменения, на мой взгляд, являются характерной особенностью именно психоаналитической терапии и отличают ее от других видов психотерапии. С психоанализом Фрейда нас связывает расчет на изменение характера мыслительного процесса в ходе терапии, и эта связь ослабевает в том случае, если психотерапевт рассчитывает главным образом на благотворное влияние межличностных отношений.

Хотя я согласен со многими критическими замечаниями в адрес психоаналитиков, склонных замыкаться в рамках аналитических отношений, мне кажется, что в действительности нас разобщает не это, а отсутствие согласованной теории мышления и ясных представлений о том, каким образом происходит существенное изменение представлений пациента о собственных мыслительных процессах. Я намериваюсь доказать, что структурные изменения Эго являются краеугольным камнем психоаналитического процесса, а следовательно, нам следует знать, какие методы препятствуют или способствуют развитию этого процесса. Начну, пожалуй, с мифов.

Миф первый
Первый миф гласит, что в американском психоанализе господствует эго-психология. На мой взгляд, не следует слепо принимать на веру утверждение Валлерстейна, согласно которому американский психоанализ — это вотчина эго-психологии, получившей всеобщее признание в 50-е годы (Wallerstein, 1988). Я полагаю, что это один из самых живучих и противоречивых мифов, владеющих умами критиков и поборников так называемого классического психоанализа.

За последние пятьдесят лет эго-психология заняла господствующее положение только в трех областях американского психоанализа. Во-первых, речь идет о теории развития Эго под влиянием среды, лежащей в основе исследований, направленных на выявление факторов, способствующих или препятствующих исполнению функций Эго. Эта теория, появление которой предвосхитили работы Анны Фрейд (A. Freud, 1936) и Гартмана (Hartmann, 1939), впервые получила убедительное обоснование в двух статьях Спитца, посвященных «госпитализму» (следствию материнской депривации). В этих статьях было показано, какое разрушительное воздействие оказывает на младенца отделение от матери. Выводы Спитца подтвердил Эриксон ( Erikson , 1950), который высказал мысль о том, что чувство тревоги или уверенность в себе связаны со способом преодоления стадий психосексуального развития. Работа Малера (Mahler et al. 1975), посвященная промежуточным стадиям сепарации и индивидуации, может служить примером того, что в Соединенных Штатах эго-психология развивалась особым образом и нашла применение в тех областях, в которых она не использовалась нигде в мире. Описав генеалогию некоторых видов тревоги и отметив, что отсутствие (на эмоциональном или физическом уровне) необходимого ребенку объекта, Малер заставил клиницистов обратить внимание на один из факторов, влияющих на способность Эго справляться со страхом в случае ощутимой (реальной или воображаемой) утраты. Таким образом, аналитики получили еще одно правдоподобное объяснение того, почему Эго может охватывать чувство опасности. Эту идею тут же подхватил Пайн (Pine, 1985), благодаря которому мы узнали о том, как эти проблемы могут заявить о себе в аналитической ситуации, например, как они придают особый характер расставанию в тех случаях, когда пациент может «отличить другого человека», и в тех случаях, когда ему это не удается. Словом, теория влияния среды и факторов развития на функции Эго наложила глубокий отпечаток на наше представление о поведении человека. Под влиянием этой теории заметно изменились наши представления о периоде детства и юности, а кроме того были внесены коррективы в такие различные клинические понятия, как акт, нарциссизм, травма и т. д.

Второй по счету важный вклад в развитие американской эго-психологии внес в 1938-1959 гг. Рапапорт (Rapaport, 1967), благодаря которому появилась возможность точнее оценивать различные психологические состояния человека, основываясь на представлении о целостности Эго. Под влиянием этой теории произошли значительные изменения в нашем представлении о патологии. Объектом диагностических исследований, которые прежде были сосредоточены на динамике, стало целостное Эго во всех его проявлениях. Основные принципы этого подхода были изложены в краткой классической работе Зетцеля «Так называемый хороший истерик» (Zetzel, 1968) и подробно описаны в работе Кернберга, посвященной пограничному расстройству личности ( Kernberg , 1976). Все это коренным образом изменило наши представления о том, каким пациентам можно рекомендовать психоаналитическую терапию. Тогда и были разработаны особые методы интерпретации, которые используются при лечении пациентов с серьезными нарушениями.

Еще один существенный вклад в развитие эго-психологии в Америке внес Бреннер (Brenner, 1982), который стал рассматривать психическое содержание как систему согласования, позволяющую отделить суть мыслительной операции от интеллектуальных средств, которые затрачиваются на выполнение психического акта. Именно благодаря этому мы выяснили, что, к примеру, в психоаналитической ситуации любое психическое содержание может принимать форму сопротивления, а сновидения — это не просто соприкосновение с производными влечения. Таким образом, концепция системы согласования позволила нам составить более точную и подробную карту Эго. Агрессию, которую пациент все явственнее проявляет к аналитику по мере развития психоаналитического процесса, стали рассматривать не только как форму выражения садистических импульсов, но и как реакцию бессознательного Эго на любое переживание из несметного числа мыслей и ощущений, внушающих чувство опасности. Оказалось, что бессознательные фантазии, которые прежде считались проявлением производных влечения, могут стоять и на службе у сопротивления. Кроме того, мы узнали, как они влияют на функции Эго (Arlow, 1969). Как ни странно, представление о системе согласования заставило Бреннера отказаться от мысли о том, что приемы лечения должны быть направлены главным образом на изучение Эго, и это имело серьезные последствия.

В настоящее время мы не располагаем общепризнанной методологией лечения, разработанной с учетом хотя бы элементарных понятий эго-психологии. Возьмем, к примеру, основополагающее для психоаналитической терапии понятие эго-психологии, которое подвигло Фрейда сменить топографическую модель на структурную. Речь идет о бессознательном сопротивлении. Грей (Gray, 1982) и автор этой книги (Busch, 1992) провели исследование и выявили существенные различия в методах анализа сопротивления, которые применяют психоаналитики. Хотя американские психоаналитики всегда ратовали за то, что анализу психического содержания должен предшествовать анализ психологической защиты, на деле их методы разительно отличаются друг от друга, причем чаще всего это зависит от их отношения ко второй фрейдовской теории тревоги (Freud, 1926). Психоаналитическая литература может внушить ложное представление о том, что мы прекрасно осведомлены об анализе сопротивления. Мы привыкли к мифу о существовании прямой линии преемственности, которая тянется от теории Фрейда к структурной модели Анны Фрейд и к теориям современным аналитиков. (Прей показал, каковы различия между методами анализа сопротивления, которые применяли Анна Фрейд и Бреннер [Pray, 1994].) По большому счету, представление о том, что в основе нашей клинической практики лежит целостная и однородная концепция эго-психологии, является одним из многих мифов, способных ввести в заблуждение неискушенного аналитика.

Миф второй
Второй миф гласит, что мы имеем в распоряжении четко сформулированную концепцию лечения, в основе которой лежит представление о важности Эго. Принято считать, что такую концепцию можно обнаружить в работах Эрлоу и Бреннера, которые были за последние тридцать лет главными пропагандистами идеи структурной модели. Примечательно, что в 1994 году именно Бреннер призвал аналитиков отказаться от структурной модели и концепции Эго ( Brenner , 1994). Не означает ли это, что мнение теоретика, который считался главным поборником структурной модели и методов лечения, основанных на представлении о важности Эго, в корне изменилось? На мой взгляд, концепция Бреннера не претерпела существенных изменений. Просто он четко сформулировал мысль, которая и прежде прослеживалась в рассуждениях самого Бреннера и других теоретиков, когда речь заходила об использовании эго-психологии в клинической практики. Трактовка концепции структурной модели применительно к приемам психоаналитической терапии, выдвинутая Бреннером и Эрлоу, не совпадает с моим представлением о подходе, основанном на принципах эго-психологии. Их концепция уходит корнями в эго-психологию 50-60 годов, а то обстоятельство, что представление о системе согласования оказалось вполне пригодным для трактовки психоаналитического материала, не означает, что оно с таким же успехом может стать краеугольным камнем психоаналитической терапии.

Миф третий
Третий миф сводится к тому, что психоаналитическая работа на поверхности сродни поверхностному анализу клинического материала. Аналитики, ориентированные на эго-психологию, не раз указывали на то, какое значение имеет психоаналитическая работа на поверхности (Davison et al., 1990; Levy&Inderbitzen, 1990; Paniagua, 1985, 1991). Концепция аналитической поверхности, выдвинутая Леви и Индербиценом (Levy&Inderbitzen, 1990), и теория Паньягвы, который провел границу между «поверхностью» пациента, «поверхностью» аналитика и «поверхностью», пригодной для аналитической работы, можно рассматривать как попытки выяснить, каким сведениям, полученным от пациента, следует уделять особое внимание для того, чтобы вычленить важный клинический материал и на эмоциональном уровне убедить пациента в обоснованности такого выбора. Как бы то ни было, для многих клиницистов глубокий анализ до сих пор ассоциируется с рытьем шахты. Рассуждения Анны Фрейд (A. Freud, 1965) о том, что на раннем этапе развития психоанализа бытовало мнение о несовместимости между работой на поверхности и глубоким анализом, сохраняют актуальность и поныне.

«На самом раннем этапе развития психоанализа <...> анализ и поверхностные наблюдения казались несовместимыми. То была эпоха великих открытий в области бессознательной психики и поступательного развития аналитических методов, так что первое зачастую переплеталось со вторым. По этой причине пионеры психоанализа стремились подчеркнуть именно различие между наблюдаемыми и скрытыми импульсами, а не указать на их сходство, и, что еще важнее, старались прежде всего доказать, что такие скрытые, то есть бессознательные мотивы, действительно, существуют» (A. Freud, 1965).

По всей видимости, психоаналитики до сих пор не знают, как следует проводить аналитическую работу на поверхности с таким расчетом, чтобы глубже проникать в клинический материал и выдвигать в эмоциональном отношении полезные для пациента интерпретации. Довольно часто психоаналитики путают собственное ощущение глубокого проникновения в бессознательные переживания пациента с его способностью извлечь пользу из полученных сведений.

Миф четвертый
Четвертый миф гласит, что эго-психология — это механистическая теория, в основе которой лежит только представление о влечениях. Психоаналитики, которые отдают пальму первенства объектным отношениям, привыкли отождествлять эго-психологию с теорией влечений. В 1993 году Спецано даже назвал сторонников эго-психологии специалистами по влечению и защите (Spezzano, 1993). Действительно, на протяжении многих лет структурная теория была слишком тесно связана с теорией влечений, поскольку среди психоаналитиков не было единства в оценке влияния ранней и поздней теории объектных отношений на клиническую теорию психоанализа, несмотря на то что работы Фрейда, посвященные нарциссизму и объектным отношениям, предшествовали структурной модели (Freud, 1914, 1917).

Хотя многие психоаналитики, принявшие на веру структурную модель, были не прочь воспользоваться и другими теориями, выявляющими движущие силы человеческого поведения, ведущие представители эго-психологии игнорировали эти попытки и сохраняли верность теории влечений. Впрочем, в рамках современной эго-психологии производные влечений считаются лишь одним из факторов, вызывающих возникновение и устранение симптома. В действительности, между современной психоаналитической теорией и эго-психологией можно обнаружить лишь незначительные противоречия.

Идее сопереживания пациенту, которое считается неотъемлемым элементом и залогом успешного психоаналитического лечения (Renik, 1993), не уделяется достаточно внимания в критической литературе, посвященной эго-психологии. Изучение Эго в процессе анализа психологической защиты обычно требует от психоаналитика готовности сострадать пациенту. Однако критики эго-психологии не принимают в расчет то, что Фрейд отдал предпочтение структурной теории после того, как было установлено, что основными факторами поведения являются бессознательные аффекты (Freud, 1926). Например, невозможно провести эффективный анализ сопротивления, избегая аффектов. Излагая основные принципы анализа сопротивления, Митчел, чьи выкладки вполне согласуются с теорией объектных отношений, не принимает в расчет те изменения, которые претерпела теория Фрейда после 1914 года.

«Аналитику, который должен раскрыть все тайны, препятствует сопротивление, призванное замаскировать и скрыть инфантильные желания и устремления. В конечном счете цель психоанализа заключается в том, чтобы сломить сопротивление, раздразнить зверя, "выманить либидо <...> из его логова" (Freud, 1912) и приручить инфантильные желания, разоблачив их сущность с опорой на воспоминания» (Mitchell, 1988).

Якобсон уподобляет такой подход, известный под названием «теория защиты/влечений», гангстерской практике ставить жертву в таз и заливать ее ноги цементом. По его мнению, если представить структурную теорию «отвлеченной, не подразумевающей эмпатии, механистической схемой, в соответствие с которой любое высказывание пациента следует втискивать в рамки эдипова треугольника, а самому психоаналитику предписывается выполнять роль безмолвного зеркала, то, разумеется, можно понять того, кто хотел бы от нее отделаться». Впрочем, судя по последним работам Митчела (Mitchell&Black, 1995), он стал уделять больше внимания регуляции аффектов в рамках эго-психологии, в частности в процессе анализа сопротивления.

Миф пятый
Пятый миф гласит, что на смену индивидуальной психологии должна прийти некая межличностная психология, предметом изучения которой являются оба участника психоаналитического процесса. Надо сказать, что благодаря открытиям в области клинической практики, сделанным специалистами, которые придерживаются такого мнения, мы стали лучше разбираться в нюансах психоаналитического процесса. С одной стороны, критики имеют все основания утверждать, что подчас мы не уделяем должного внимания отношениям, которые складываются между аналитиком и пациентом. С другой стороны, стремление превратить изучение психики одного человека, которое и является психоанализом, в изучение взаимоотношений двух людей, представляется безосновательным. Едва ли нужно доказывать, что предметом психоанализа является прежде всего психика пациента. Приступая к работе, психоаналитик исходит из предположения, согласно которому с психикой пациента произошло нечто такое, что вынудило его обратиться за помощью к психотерапевту (речь может идти о торможении, различных дисфункциях и т. д.). Исходной посылкой психоаналитической теории является предположение о существовании ключевых бессознательных представлений и структур, которыми обусловлен способ поведения и восприятия человека. Исходя из этого, психоаналитик полагает, что при столкновении с окружающими анализант может испытывать раздражение или чувствовать себя униженным, у него могут возникать фантазии о всемогуществе, позволяющие компенсировать унижение, и, предчувствуя угрозу со стороны другого человека, он способен нанести упреждающий удар. Мысли и чувства пациента обусловлены бесчисленным количеством психических факторов, под влиянием которых он может склониться к определенному способу мышления, чреватому психологическим расстройством. Если психоаналитик не попытается разобраться в способе мышления пациента, в частности в тех представлениях, которые заставили пациента обратиться за помощью к терапевту, он упустит из виду ключевые факторы его расстройства.

Концепция структурированной бессознательной психики позволяет постичь природу определенных феноменов (например, бессознательного сопротивления), которые можно лишь описать, но нелегко объяснить в рамках иных теорий. Кроме того, на основе представления о бессознательном структурированном Эго психоаналитик вырабатывает индивидуальный подход к пациенту, выбирает подходящий момент и способ вмешательства, обеспечивающий непрерывное развитие процесса осознания, и этот подход значительно отличается от терапевтических схем, которые не подкреплены подобной концепцией. Поэтому подход аналитика, рассчитывающего на то, что корректировка Эго вызовет перемены в состоянии пациента, существенно отличается от действий аналитика, который делает ставку на межличностные отношения.

Подводя итог сказанному и предваряя следующую тему, мне хотелось бы обратиться к статье Реника, посвященной проблеме саморазоблачения аналитика (Renik, 1995 b). В книге Сингера (Singer, 1977) в деконструктивистском ключе изложены аргументы Реника, с опорой на которые тот обосновывает необходимость саморазоблачения аналитиков: «То, что психоаналитики с готовностью принимают за интерпретации, не имеет ни прямого, ни косвенного отношения к толкованию скрытых мотивов, которыми руководствуются пациенты, поскольку речь идет прежде всего и главным образом о высказываниях, выдающих чувства самих аналитиков». Между тем, по утверждению Реника, американские психоаналитики в целом настроены против подобного саморазоблачения, поскольку среди них господствует следующее убеждение: «Чем чаще пациент получает возможность соприкоснуться с реальной личностью аналитика, тем сложнее ему осознать собственные фантазии, связанные с переносом» (Renik, 1995 b, p. 473). Мы можем не соглашаться с Реником по поводу степени и метода саморазоблачения аналитика, необходимого для того, чтобы принести пользу пациенту, однако идея саморазоблачения нисколько не противоречит структурной теории.

Опираясь на свой психоаналитический опыт, я склонен согласиться с Реником хотя бы в одном: порой аналитик действительно должен принимать активное участие в психоаналитическом процессе. Однако, скорее всего, мы расходимся во мнении о том, как часто возникает такая необходимость. Как, опираясь на представление о важной роли, которую исполняет Эго в аналитической обстановке, можно решить, что именно принесет пользу пациенту в той или иной ситуации? На этот вопрос я и попытаюсь ответить в своей книге. Пока лишь отмечу, что, на мой взгляд, одна из главных задач, стоящих перед психоаналитиком, заключается в том, чтобы обеспечить большую свободу Эго пациента, ту свободу, которая необходима для осознания собственных мыслей и чувств.

В момент конфликта, из-за которого пациент и обращается к психоаналитику, Эго пациента отличается косностью. Его образ жизни и способ восприятия обусловлены давними, но от этого не менее реальными страхами. Например, удачливый сорокалетний бизнесмен, который обращается к психоаналитику, поскольку испытывает страх и пресмыкается перед людьми, облеченными большей властью, в глубине души может быть твердо убежден в том, что эти люди способны растоптать и даже кастрировать его, как только почувствуют, что он им угрожает. Только после появления первых признаков сопротивления, то есть в тот момент, когда мы замечаем, что пациент утаивает свои истинные мысли, мы можем проанализировать его тревоги и определить их источник.

Стало быть, главной целью психоанализа является расширение пределов Эго с таким расчетом, чтобы доселе скрытые страхи и фантазии, которые провоцировали человека на определенные поступки с такой же периодичностью, с какой под воздействием силы тяжести Луны на земле происходят приливы и отливы, могли быть осознаны, поскольку только благодаря этому поступок перестает быть неизбежным и уступает место размышлению.

В этом смысле нельзя не принимать во внимание то обстоятельство, что пациент может подмечать, что порой при выборе направления развития психоаналитического процесса аналитик невольно руководствуется собственными чувствами, а не интересами анализанта. Разве справедливо склонять пациента к анализу тех переживаний, которые предположительно вызывают у него страх, в надежде на то, что таким образом он сможет развить свои мыслительные и эмоциональные способности, а также избавиться от симптомов, и при этом утверждать, что мысли, неприятные для психоаналитика, должны оставаться за пределами аналитического процесса? Если пациент замечает, что аналитик совершает действия, которые препятствуют развитию аналитического процесса, анализировать следует не сами наблюдения пациента, а его реакцию на них. Прежде всего в тех случаях, когда именно благодаря психоанализу пациент научился подмечать ошибки аналитика, можно лишить пациента способности участвовать в аналитической работе, отрицая результаты этой работы, то есть не желая признавать, что пациент обрел свободу, необходимую для того, чтобы подмечать ошибки аналитика и рассуждать о них. В таких обстоятельствах стремление остаться в стороне приносит куда больше вреда, чем пользы.

На мой взгляд, многие пациенты, с которыми приходится иметь дело психоаналитику, вынуждены были вести себя в детстве, как придворные в сказке братьев Гримм «Новое платье короля». Зарождающееся чувство независимости Эго зачастую страдает от систематической травматизации. Когда ребенок сталкивается с проявлением садизма со стороны взрослых, которые грубо обращаются с ним в «воспитательных целях», ему приходится делать вид, будто он этого не замечает, иначе он не сможет удержаться от возмездия и потеряет объект любви. Если психоаналитик в аналогичной ситуации не готов признать, что он невольно проявил враждебность к пациенту, пациент зачастую воспринимает такое обращение как повторную травматизацию. Психоаналитики подчас просто не принимают в расчет то обстоятельство, что травматизация, от которой страдают развивающиеся способности Эго, является составной частью симптоматологии пациента. Среди типичных детских воспоминаний, которыми делятся пациенты на аналитических сеансах, часто фигурируют рассказы об отце - алкоголике, убеждающем свою дочь в том, что он пьет виски по предписанию врача, хотя она прекрасно знает, что в бутылке у него отнюдь не лекарство, или об отце-садисте, изображающем на публике хранителя моральных устоев общества. Таким образом, еще в детстве Эго пациента подвергается деформации, ему становится трудно отличить правду от лжи, вред от пользы, поэтому в ходе анализа он неминуемо проявляет сопротивление. Состояние многих пациентов значительно улучшается после того, как они обретают способность подмечать ошибки аналитика и убеждаются в том, что аналитик готов выслушать их замечания. Если аналитик не желает признавать правоту пациента, он лишает его как раз тех способностей, которые он должен в нем развивать.

Словом, действия аналитиков, которые не признают своих ошибок в определенных ситуациях, идут вразрез с основными положениями современной структурной теории, обязывающей аналитика добиваться того, чтобы пределы Эго пациента расширились и переживания, которые пациенту прежде приходилось утаивать от собственного сознания, были осознаны. По этой причине я не усматриваю коренных противоречий между структурной теорией и концепцией саморазоблачения аналитика. Если определенные противоречия и обнаруживаются, то они связаны прежде всего с ранними представлениями об Эго, которых некогда придерживались сторонники структурной теории. Я убежден в том, что противники структурной теории много теряют оттого, что не принимают во внимание достижения эго-психологии. Современные представления о том, что приемы лечения во многом обусловлены важной ролью, которую выполняет Эго, заставляют усомниться в целесообразности некоторых популярных методов понимания и толкования взаимоотношений терапевта и пациента. Вместе с тем именно эти представления могут стать связующим звеном между двумя, казалось бы, различными теориями.

Как я уже отмечал в других работах (Busch, 1995 a), для того чтобы получить ясное представление об эго-психологии, следует прежде всего вычленить и изучить по отдельности различные факторы лечения. Порой складывается впечатление, что этот метод не годится для изучения ключевых проблем психоаналитической терапии. Однако в своей практике я принимаю в расчет не только разнообразные подходы к лечению, позволяющие мне производить глубокий анализ информации, полученной от пациентов, но и всевозможные факторы межличностных отношений, от которых зависит исход лечения. Например, при лечении пациентов, страдающих нарциссическими расстройствами, степень эффективности моих интерпретаций в известной степени зависит от того, насколько мне удается сносить их высокомерие, поддерживая при этом на эмоциональном уровне хорошие отношения с ними. Такие пациенты готовы принимать мои толкования в том случае, если я не облекаю свое недовольство в форму интерпретации. Поэтому я подолгу вынужден мириться с тем, что пациент обращается со мной как с подчиненным или воспринимает меня как альтер-эго, и это продолжается до тех пор, пока благодаря вытеснению у меня не появляется возможность проанализировать подспудное ощущение страха и злости.

О том, что способность аналитика выдерживать наплыв чувств и фантазий, которые бессознательно вызывает у него пациент, является залогом успешного лечения, впервые заговорили психоаналитики, заложившие основы психологии двусторонних аналитических отношений. Прежде всего это относится к представителям британской школы объектных отношений — к Биону (Bion, 1959) и Винникотту (1986). Из работ этих исследователей явствует, что в ходе психоанализа постоянно предпринимаются попытки совместить представления пациента с представлениями психоаналитика и нащупать ту рабочую поверхность, которая кажется пациенту приемлемой с эмоциональной точки зрения и пригодной для лечения. Способность предугадывать благодаря эмпатии, какие именно действия аналитика могут принести в данный момент пользу пациенту, позволяет подготовить почву для интерпретации, если мы планируем добиться с ее помощью сильного и долговременного эффекта. Разумеется, интерпретации, основанные на эмпатии, в значительной степени зависят от объема знаний о человеческой психике. Изучение Эго и применение этих знаний в процессе толкования составляют лишь одну часть этой головоломки. Но поскольку в этой книге речь идет главным образом об эго-психологии, я не рассматриваю остальные элементы аналитического процесса.

В дальнейшем, излагая свои представления, я не ограничиваюсь общим описанием различных подходов, а привожу выдержки из работ ведущих специалистов, имена которых ассоциируются с той или иной теорией, поскольку именно незначительные различия, на мой взгляд, имеют большое значение. Кроме того, в книге не дается разбор клейнианской теории, поскольку эту задачу уже выполнил Шафер, опубликовав в 1994 году статью (Shafer, 1994), в которой он высказал мысли, перекликающиеся с моими представлениями, хотя и не уделил должного внимания тому обстоятельству, что в клейнианской методике лечения отсутствуют элементы эго-психологии. В остальном мои взгляды полностью совпадают с представлениями сторонников реляционной теории, интерперсональной теории и психологии самости.

Надеюсь, что читатели смогут почерпнуть из моей книги полезные сведения о том, как эго-психология обогащает методы психоаналитической терапии, позволяет путем анализа конфликта добиться того, чтобы пациент осознал собственные мысли и чувства, которые прежде были недоступны для его сознания, и таким образом подготовить почву для структурных изменений на эмоциональном уровне. Поскольку наши знания о связи между Эго и приемами психоаналитической терапии еще далеки от того, чтобы составить основу исчерпывающего труда, мою книгу следует воспринимать скорее как приглашение к дискуссии. Что касается критических замечаний по поводу тех или иных методов, я критикую лишь то, что сам опробовал на практике, а похвалы, которые я щедро расточаю тем или иным методам терапии, порождены энтузиазмом, а не фанатизмом.
 
Эго на задворках
Как известно, попытки Фрейда в полной мере оценить значение, которое имеет структурная модель для клинической практики, были с самого начала сопряжены с определенными трудностями, которые до сих пор сказываются на нашем восприятии приемов психоаналитической терапии. Этот вопрос подробно разбирается в статьях Грея (Gray, 1982, 1994) и в моих собственных работах (Busch, 1992, 1993, 1994). Но примечательно то, что эту тему ни разу не затрагивали в своих работах Эрлоу и Бреннер, которые считаются в последние тридцать лет ведущими специалистами по структурной теории. На мой взгляд, не разобравшись в этой проблеме, мы не сможем понять, почему Эго оказалось на задворках клинической методологии психоанализа. В известном смысле анализ незначительных неувязок в работах Эрлоу и Бреннера может показаться пристрастным, если принять во внимание тот весомый вклад, который оба исследователя внесли в изучение структурной теории и, в особенности, эго-психологии. Однако мою пристрастность оправдывает то обстоятельство, что именно эти противоречия наложили глубокий отпечаток на психоаналитические методы понимания и толкования в клинической ситуации, поэтому они заслуживают внимания. До тех пор пока эти противоречия не выявлены, существенные различия в представлениях теоретиков о методах работы с клиническим материалом могут по недоразумению казаться нюансами.

Казалось бы, ни один психоаналитик за последние тридцать лет не сделал для обеспечения жизнеспособности структурной модели больше, чем Эрлоу и Бреннер. Начиная с 1964 года, когда они опубликовали первую монографию на эту тему, дали в ней исчерпывающий ответ на вопрос о том, какие клинические феномены заставили Фрейда заменить топографическую модель структурной, и показали, какие изменения произошли в психоаналитической теории после того, как структурная модель стала применяться для осмысления сновидений и психозов, они на протяжении многих лет выпускали работы на тему применения структурной модели, которые затрагивали широчайший спектр проблем, имеющих большое значение для клинической практики. Речь идет об универсальном характере компромиссных психических систем, о сигнальных аффектах, о влиянии бессознательных фантазий на все сферы психики, а также о специфических приемах психологической защиты. По существу, в наши дни трудно отыскать практикующего психоаналитика, не знакомого с современной структурной теорией в изложении Эрлоу и Бреннера. Достаточно ознакомиться с обзором их работ, чтобы оценить масштаб и степень важности их трудов (Kramer, 1988; Richards, 1986). Авторитет, которым Эрлоу и Бреннер пользуются среди психоаналитиков, объясняется прежде всего тем, что им удалось в особой манере, сочетающей в себе точность и доступность, описать все нюансы крайне сложного метода изучения психоаналитических данных. В своей практике я сам зачастую руководствуюсь их клинической теорией, но придерживаюсь иного мнения о применении метода понимания в клинической ситуации.

Мало кто обращает внимание на то, что Эрлоу и Бреннер отказались от многих важных положений ранней теории эго-психологии, выдвинутых в пятидесятые годы. Прежде всего это касается клинической методологии. Характерное для эго-психологии представление о том, что Эго является основным объектом воздействия в процессе использования приемов психоаналитической терапии (об этом пойдет речь в четвертой главе), было отвергнуто на основании того, что в работах по эго-психологии, по мнению Эрлоу и Бреннера, были слишком резко разграничены конфликтные и бесконфликтные сферы функционирования Эго. Кроме того, они полагали, что клинический психоанализ не должен способствовать обособлению Эго от Ид (Richards, 1992). Еще в 1986 году Ричардс, со свойственной ему проницательностью отметил: «Очевидно, что Бреннер описал модель психики в момент конфликта, в рамках которой элементы конфликта рассматриваются под таким углом зрения, что традиционные представления об Эго, Ид и Супер-эго становятся излишними» (Richards, 1986). Такой же подход избрал и Эрлоу (Richards, 1992). Словом, Эрлоу и Бреннер отвергли представление о том, что обособленное структурированное Эго имеет практическое значение для терапии. Что же касается эго-психологии пятидесятых годов, то с этой точки зрения обособленные структурные компоненты Эго следует рассматривать как ключевой фактор психоаналитического процесса толкования и изменений. В отличие от Эрлоу и Бреннера, сторонники этого подхода считали, что изучение основополагающих функций, связанных со структурой Эго, может принести ощутимую пользу клиницисту.

Для того чтобы выявить расхождения в приемах лечения, основанных на двух этих теориях, следует ответить на несколько вопросов.
1. Можно ли вести речь об особых свойствах Эго, которые имеют определенное значение для психической структуры и требуют применения специфических приемов интерпретации?
2. Какое значение могут иметь эти свойства Эго для наших представлений о психоаналитическом процессе изменений?
3. Наталкивается ли аналитик на сопротивление со стороны пациента при использовании метода свободных ассоциаций, и можно ли интерпретировать это сопротивление, не выявляя лежащие в его основе переживания?
4. Можно ли извлечь пользу из толкования сопротивления, в ходе которого не выявляются лежащие в его основе переживания?
5. Какие изменения претерпевает подход психоаналитика к использованию метода свободных ассоциаций, когда основным объектом воздействия становится Эго?
Все эти вопросы мы подробно разберем в дальнейшем, а пока следует лишь отметить, что сам я, в отличие от Эрлоу и Бреннера, даю на них утвердительный ответ. По существу, мы даем разные ответы на вопросы о том, способно ли Эго сохранять независимость от влечений и правильно ли поступает аналитик, обособляющий сопротивление, которое проявляет пациент в процессе использования метода свободных ассоциаций. Из-за этого мы придерживаемся разных взглядов на задачи, которые выполняются с помощью психоаналитических приемов лечения.

В основе метода вмешательства, разработанного Эрлоу и Бреннером, лежит представление о необходимости нарушения баланса сил, участвующих в конфликте (Arlow, 1987; Arlow&Brenner, 1990; Brenner, 1994). По их мнению, на практике это должно выглядеть следующим образом: на психоаналитическом сеансе аналитик высказывает мысли, которые вызывают отторжение у пациента, и по реакции пациента на эти нежелательные для него соображения аналитик судит о том, как пациент реагирует на собственные мысли, вызывающие у него отторжение. Если аналитику кажется, что пациент проявляет бессознательные чувства, он обращает внимание пациента на эти чувства. При этом аналитик обращает внимание не столько на факторы, которые вызывают нарушение баланса, сколько на попытки Эго перестроить компромиссную систему таким образом, чтобы восстановить нарушенное равновесие. Таким образом, вмешательство психоаналитика уподобляется своеобразному психологическому циклотрону, поскольку, как любит повторять Бреннер, все высказывания и действия пациента продиктованы стремлением к построению компромиссной системы, а не просто к защите. По существу, эта концепция психоаналитического вмешательства разительно отличается от подхода, ориентированного на структурную модель и вторую теорию тревоги Фрейда (Freud, 1923, 1926). Основное различие между ними обусловлено тем, что Эрлоу и Бреннер не считают нужным уделять внимание Эго до психоаналитического вмешательства и не рассматривают Эго как фактор, определяющий момент и характер взаимодействия.

Допуская, что аналитик может вмешаться в конфликт, затронув любую тему, а не только ту, которую пациент осознает в данный момент лучше иных, мы забываем о том, что главное назначение Эго заключается в отборе переживаний и представлений, пригодных для осознания. По большому счету, Эрлоу и Бреннер переворачивают метод эго-психологии с ног на голову. По их мнению, угроза для Эго возникает после того, как аналитик подвергает интерпретации компромиссную систему. Согласно основным постулатам эго-психологии, аналитик должен принимать во внимание то, что пациент проявляет сопротивление еще до того, как производится интерпретация. Эго неусыпно следит за аналитическим процессом, определяя степень исходящей от аналитика угрозы. Пациент способен извлечь пользу лишь из того, что в данный момент представляется ему не слишком опасным. Поэтому аналитику следует обращать внимание на те факторы, которые позволяют по мере сил контролировать чувство страха, владеющее пациентом. О том, что пациент испытывает чувство страха, можно судить по высказываниям и действиям самого пациента, а также по результатам анализа с применением метода свободных ассоциаций. Пациент легче переносит психоанализ и охотнее принимает участие в аналитической работе, если чувство страха и лежащие в его основе переживания были осмыслены до того, как началось основательное изучение компромиссной системы. Вот что пишет по этому поводу Шафер.

«В ходе психоанализа аналитику довольно часто кажется, что пациент явно пытается скрыть от него свои чувства. Вот в такие моменты аналитику и хочется спросить у пациента: "Вы сердитесь? Вы взволнованы? Вы стесняетесь?" Но если это так очевидно, почему же тогда анализант не сказал об этом сам или не проявил свои чувства иным способом? Пациент не может решиться на это, поскольку ему что-то мешает, что-то вызывает у него сопротивление» (Shafer, 1983).

Эрлоу и Бреннер никогда не признавали, что функции Эго могут быть автономными. Даже в своей классической статье о различиях между структурной и топографической моделями, рассуждая о работах Гартмана (Hartmann, 1939), который выдвинул постулат о наличии автономных функций Эго, они отводят Эго роль простого «исполнителя» (Arlow&Brenner, 1964). Аналогичная мысль высказана и в одной из последних работ Бреннера.

«В психике нет особого рационального отдела, который отвечает только за реалистическое восприятие внешнего мира и деятельность которого не обусловлена либидозными и агрессивными желаниями, берущими начало в детстве, а также чувством неудовольствия, связанным с этими желаниями. Нет никакого развитого, целостного и непричастного к конфликту элемента, наличие которого постулирует структурная теория» (Brenner, 1994).

Поскольку выводы, сделанные Эрлоу и Бреннером, повлияли на их представление о приемах лечения, этот подход не мог не сказаться и на предложенном ими методе психоаналитического вмешательства, который существенно отличается от методов эго-психологии, требующих от психоаналитика соразмерять каждый свой шаг с состоянием автономных функций Эго.

Поскольку Эрлоу и Бреннер отводят Эго роль «исполнителя» воли влечений, у них не вызывают особого восторга и теории Гартмана и Рапапорта, когда речь заходит об автономных функциях Эго. В настоящее время мы располагаем множеством данных, подтверждающих справедливость гипотезы о существовании автономных функций Эго. Об этом свидетельствуют, в частности, результаты исследований, в ходе которых было доказано, что у младенца спустя всего несколько часов после рождения проявляются зачатки функций Эго, а также данные о том, что механизм развития таких познавательных функций, как речь, перцепция и мышление, изначально заложен в психику и стадии их развития неизменны вне зависимости от культурной и этнической среды. В действительности, психоаналитик может наблюдать в аналитической ситуации только существенные колебания степени влияния конфликта и травмы на Эго пациента. Порой Эго пациента целиком попадает под их влияние, порой их влияние вообще не ощутимо. По существу, аналитик исходит из того, что именно Эго, в какой-то степени непричастное к конфликту, позволяет пациенту слушать, понимать и принимать его интерпретации. Если уж на то пошло, мы все полагаемся на автономные функции Эго пациента, когда надеемся на то, что даже пациент, постепенно осознающий, что он смертельно ненавидит аналитика, не устроит жуткую бойню на автостраде, возвращаясь домой. Так что представление об Эго, подвергающемся разнообразному влиянию со стороны влечений, имеет решающее значение для методики психоаналитической терапии.

На примере последних статей Эрлоу (Arlow, 1995) и Бреннера (Brenner, 1994) я постараюсь показать, что их методика терапевтического вмешательства подразумевает игнорирование функций Эго, между тем как, на мой взгляд, у нас нет для этого никаких оснований. Эрлоу уподобляет психоанализ обычному разговору, добавляя, что в том случае, если аналитик не комментирует высказывания пациента с такой же периодичностью, с какой человек высказывается во время беседы с другом, он играет роль «подчеркнуто внимательного слушателя». Иными словами, Эрлоу считает ситуацию, в которой аналитик просто слушает пациента, неестественной и надуманной.

«Как известно, одежда и манера поведения являются важными факторами общения. Во время обычного разговора человек, по меньшей мере, обращает внимание на необычное поведение своего собеседника и довольно часто сразу высказывается по этому поводу. Если психоаналитик на терапевтическом сеансе воздерживается от замечаний или ждет, когда пациент доведет до конца цепь своих ассоциаций, не высказываясь по поводу его жестов и телодвижений, он просто разыгрывает из себя подчеркнуто внимательного слушателя» (Arlow, 1991).

Как я уже отмечал в своих работах (Busch, 1989, 1995 b), с точки зрения Эго вышеописанная ситуация выглядит несколько иначе. Когда пациент выражает некоторые свои чувства, связанные с конфликтом, посредством действий, такое поведение зачастую является результатом регрессивной защиты Эго, которая носит бессознательный характер. Утверждать, что психоаналитик что-то изображает, когда воздерживается от непосредственной реакции на жесты пациента, значит игнорировать фактор бессознательного Эго. В действительности, речь идет о том, что аналитик не обращает внимание на бессознательную защиту Эго. Например, если пациент приходит на сеанс с расстегнутой ширинкой, реакция психоаналитика зависит от многих факторов. Не исключено, что психоаналитик вообще никак не истолкует это обстоятельство, если он предполагает, что у пациента это вышло бессознательно и ненамеренно. В подобных случаях молчание особенно уместно на раннем этапе психоаналитической терапии, когда пациент еще не осознает свои бессознательные эксгибиционистские желания и отчаянно сопротивляется, если ему об этом говорят. То, как пациент одевается, смотрит на аналитика, входит в кабинет и располагается на кушетке, может отражать характер сложных компромиссных конструкций, сохраняющихся на уровне поведения отчасти ради психологической защиты. По этим действиям аналитик может судить о пациенте, но это не значит, что сам пациент хочет таким образом что-то сообщить аналитику. Анализ этих действий производится на таком уровне, что иной пациент просто не поймет, о чем идет речь. Вот почему психоаналитик всегда застает пациента врасплох, когда высказывается по поводу его манеры поведения. Таким образом аналитику удается обойти сопротивление пациента, но из-за этого в центре внимания оказываются действия, а в такой обстановке анализанту трудно заниматься рефлексией.

Важно не то, что пациент хочет выставить себя на показ, а то, что он по какой-то причине не осознает свои эксгибиционистские желания и выражает их в такой форме, которая вызывает у него смущение, когда ему на это указывают. Если аналитик не принимает в расчет эти факторы до того, как начинает расспрашивать пациента о его поведении, он действительно рискует уподобиться актеру, разыгрывающему сценку с пациентом. Когда речь идет о центральном конфликте, этот конфликт должен принимать форму, позволяющую пациенту извлечь из этого максимальную пользу, в частности выражаться в виде свободных ассоциаций, в процессе которых пациент может, к примеру, вволю покичиться своими достоинствами и успокоиться. При таком подходе к конфликту гораздо выше вероятность того, что аналитик сможет уловить сведения, которые пациент намеренно старается ему передать. К тому же в данном случае пациенты пользуются именно тем методом свободных ассоциаций, который мы им настоятельно рекомендуем. Словом, мы используем проверенный метод, изучаем материал, который очевиден для обоих участников аналитического процесса, и выявляем конфликт именно там, где он сразу бросается в глаза, то есть в сфере сопротивления, вызванного потребностью выразить эксгибиционистские желания.

В литературе по психоанализу редко уделяют внимание тому обстоятельству, что аналитик работает практически «по соседству» с пациентом (Busch, 1993). Отношение аналитика к этому обстоятельству в значительной степени определяет его взгляды на намерения, с которыми производится терапевтическое вмешательство, на цели лечения и на участие пациента в психоаналитическом процессе. Грей подыскал для выражения этой мысли следующую формулу: «Стойкость результатов психоаналитической терапии напрямую зависит от того, до какой степени в процессе анализа функции Эго пациента, которым уделялось достаточно внимания, сознательно, а со временем и вполне целенаправленно использовались для сотрудничества с аналитиком» (Gray, 1982). Насколько я могу судить по своему опыту, в том случае, если аналитик объясняет пациенту, почему он не пускается в расспросы с такой периодичностью, с какой рекомендует это делать Эрлоу, у пациента не складывается впечатление, что аналитик разыгрывает из себя подчеркнуто внимательного слушателя. Например, если аналитик поясняет, что иной раз он не сразу отвечает на вопросы, поскольку порой ему в интересах самого пациента необходимо выслушать все вопросы, поставленные пациентом в процессе свободных ассоциаций, пациенты в большинстве своем понимают, что аналитик внимательно слушает все, что они говорят.

Едва ли можно согласиться и с тем, что аналитик должен вести себя во время аналитического сеанса, как собеседник во время обычного разговора (Arlow, 1995). Например, рассуждая о том, как реагирует аналитик на опоздание пациента, Эрлоу утверждает: «Во время обычного разговора один собеседник непременно поинтересуется у другого, почему тот опоздал, а затем спросит: "А что вы думали о том, каково мне было вас дожидаться?"» (Arlow, 1995).

С точки зрения эго-психологии, в подобной ситуации аналитику нужно наблюдать за тем, как сам пациент будет вести себя после опоздания. Как он поступит: умолчит об этом, постарается оправдаться, сославшись на непредвиденные обстоятельства, или выстроит ряд ассоциаций, имеющих отношение к опозданию? До тех пор пока у пациента не появятся ассоциации, я просто не могу быть уверенным в том, что мне известно, каким образом он готов в данный момент взяться за решение этого вопроса. Когда аналитик спрашивает пациента: «А что вы думали о том, каково мне было вас дожидаться?», он намекает на то, что пациент опоздал прежде всего для того, чтобы задеть аналитика. Кроме того, он предполагает, что в данный момент пациент способен осознать, что подтолкнуло его к такому обращению с аналитиком. Как можно с порога отметать мысль о том, что пациент руководствовался бессознательным мазохистским желанием, например, хотел, чтобы аналитик проявил к нему агрессию?

Многим пациентам кажется, что их нарочно травят и изводят, поэтому аналитику не следует сразу поднимать вопрос о постоянных, но незначительных опозданиях. Для того чтобы докопаться до истинных причин опоздания и выдвинуть интерпретацию, которой пациент сможет воспользоваться, нужно дождаться того момента, когда у него возникнут соответствующие ассоциации. Как правило, пациенты воспринимают молчание аналитика как свидетельство того, что тот внимательно слушает все, что они говорят. В основе такого подхода лежит метод свободных ассоциаций, в соответствии с которым аналитик «должен уделять равное внимание всем высказываниям пациента, отмечая прежде всего его текущие переживания и избегая предположений о том, что чувствовал пациент в другое время и в другом месте» (Gray, 1992). Иначе говоря, мы не должны упускать из виду то обстоятельство, что Эго пациента тоже принимает участие в психоаналитическом процессе. Временами аналитику необходимо игнорировать Эго пациента, но подобное пренебрежение не может быть принципом психоаналитической терапии.

Утверждая, что аналитик «может открыто проявлять любопытство, если что-то показалось ему интересным, необычным или примечательным», Эрлоу (Arlow, 1995) оставляет без внимания многие вопросы, возникающие в подобной ситуации. Например, если аналитик интересуется каким-то высказыванием пациента, к которому сам пациент не проявляет любопытства, не означает ли это, что пациент сдерживает свое любопытство? Следует ли аналитику проявлять интерес к высказыванию пациента, не обращая внимания на это обстоятельство? Разве не стоит проследить за тем, куда заведут пациента его собственные ассоциации?

С точки зрения Эго, ситуация выглядит следующим образом: аналитик оставляет за пациентом право не проявлять интереса к собственным высказываниям, если это позволяет пациенту защитить себя и освоиться в аналитической обстановке на начальном этапе терапии. Психоаналитик, потворствовующий своему любопытству в том случае, когда пациент подавляет свой интерес, попросту не замечает, что в отношениях наметился дисбаланс. Разумеется, никто не мешает аналитику отмечать, что определенные высказывания пациента вызывают у него интерес, но говорить об этом пациенту, вырывая высказывания из общего контекста ассоциаций, значит проявлять недальновидность. Как ни странно, порой Эрлоу дает понять, что он не доверяет методу свободных ассоциаций. Например, он описывает такой случай: супервизор проводит курс анализа, в ходе которого его подопечный все отчетливее осознает, что после рождения брата он стал чувствовать себя лишним и был крайне раздосадован. В начале сеанса подопечный подробно рассказывает о том, как по пути к супервизору он поносил в душе своего более удачливого коллегу и соперника. Затем он замечает, что он не решается посмотреть на супервизора, когда проходит мимо него. Эрлоу указывает на то, что супервизор никак не комментировал эти высказывания подопечного на протяжении всего сеанса (Arlow, 1995), хотя эти замечания достаточно необычны и во время обычного разговора собеседник непременно обратил бы на них внимание. На том же сеансе подопечный говорит, обращаясь к аналитику: «Я убираю вас в коробку, чтобы хранить отдельно от других своих мыслей» (Arlow, 1995). И опять Эрлоу отмечает, что аналитик снова воздержался от комментария, хотя во время обычного разговора эта реплика обязательно вызвала бы реакцию со стороны собеседника. В другой раз пациент говорит аналитику: «Иногда мне кажется, что я прохожу курс анализа ради того, чтобы угодить вам» (Arlow, 1995). Эта фраза кажется Эрлоу столь необычной, иррациональной и необъяснимой, что аналитик, по его мнению, должен был бы расспросить пациента об этом подробно. Но что мог сказать обо всем этом аналитик, проводивший супервизию? Он мог бы обратить внимание пациента на очевидную связь между его отношением к коллеге и неспособностью взглянуть на супервизора. Он мог бы пуститься в расспросы. Но он поступил более разумно, поскольку решил проследить за тем, как сам пациент, без наводящих вопросов, растолкует свои иррациональные, необъяснимые и нелогичные заявления. Разве не в этом заключается смысл ассоциативного процесса? Аналитик подмечает, как пациент обращается со своими собственными представлениями, и на основании своих наблюдений судит о том, готов ли пациент перейти к анализу невротического конфликта. Если пациент делает иррациональные, необоснованные или нелогичные заявления, мы можем утверждать, что пациент и аналитик столкнулись с чем-то важным. И в этой ситуации аналитику лучше набраться терпения и дождаться того момента, когда пациент сам заметит связь между своим враждебным отношением к коллеге и неспособностью взглянуть на супервизора. У пациента может возникнуть ассоциация, благодаря которой предполагаемая связь между отношением к коллеге, мыслями об аналитике и чувством, которое было вызвано рождением брата, станет очевидной. Но если ассоциации пациента свидетельствуют о том, что он не видит или не желает видеть связь между своим отношением к коллеге и представлениями о супервизоре, аналитик может прийти к заключению, что эта мысль внушает пациенту опасения. В этой ситуации комментировать высказывания пациента, не помогая ему понять, что его собственные слова свидетельствуют о том, что он испытывает страх, значит еще сильнее сжимать тиски тревоги, в которых он уже оказался.

Различия в подходе к психологическому сопротивлению имеют решающее значение для понимания того, что Эго пациента выполняет ключевую роль в ассоциативном процессе. Только на примере этих различий можно понять, чем продиктованы представления Эрлоу и Бреннера. На мой взгляд, бессознательное сопротивление можно усмотреть во всех проявлениях, связанных с тем, как пациент использует метод свободных ассоциаций, между тем как Эрлоу и Бреннер полагают, что только интерпретации могут вызвать сопротивление со стороны пациента.

Бреннер считает, что аналитик может не принимать во внимание Эго, поскольку, по его мнению, структурная теория гласит, что Эго отвечает только за восприятие внешнего мира и, в отличие от Ид, действует «логично, последовательно и согласованно» (Brenner, 1994). Он полагает, что структурная теория не соответствует реальности, поскольку исходит из того, что перцепция всегда является результатом компромисса. Однако представление о том, что Эго отвечает только за восприятие реальности, никогда не имело отношения к структурной модели. В действительности, структурная теория всегда строилась на том, что Эго, по существу, напоминает двуликого Януса. Достаточно взглянуть на знаменитую диаграмму, приведенную во фрейдовской работе «Я и Оно», и вспомнить такие слова Фрейда: «Между Я и Оно нет четкой границы; в нижней части Я сливается с Оно» (Freud, 1923). В 1933 году Фрейд внес коррективы в свою схему, значительно увеличив ту часть Эго, которая погружена в бессознательное, и добавил: «Разделяя, мы должны принимать во внимание то, что разделяется для того, чтобы снова слиться воедино» (Freud, 1933). Так что трудно понять, почему Бреннер решил, что, согласно структурной модели, Эго отвечает только за восприятие реальности и функционирует исключительно по принципу вторичных мыслительных процессов. Исходя из того, что Эго подвержено конфликту в большей степени, чем можно было предположить, основываясь на его собственной трактовке структурной теории, Бреннер делает вывод, что Эго можно рассматривать как компромиссную систему (Brenner, 1994). По его мнению, любые проявления сознательной психики представляют собой результат компромисса, а так называемое Эго «в динамическом отношении ничем не отличается от невротического симптома» (Brenner, 1994).

Как уже отмечалось, он считает, что «в психике нет особого рационального отдела, который отвечает только за реалистическое восприятие внешнего мира и деятельность которого не обусловлена либидозными и агрессивными желаниями, берущими начало в детстве, а также чувством неудовольствия, связанным с этими желаниями» (Brenner, 1994). Словом, он предполагает, что, согласно структурной теории, залогом нормальной психической деятельности является способность мощного Эго контролировать Ид, а поскольку, по его мнению, производные Ид постоянно оказывают ощутимое влияние на Эго, структурная теория кажется ему сомнительной.

Я полагаю, что, согласно структурной теории, Эго представляет собой довольно гибкую структуру, способную интегрировать производные влечений, а не подчинять их себе. Поскольку речь идет о структурной теории в изложении Бреннера, я обращаю особое внимание на производные влечений, хотя то же самое можно сказать о сознательной самости и объектных отношениях. Это представление вполне согласуется с концепцией нейтрализации, выдвинутой Фрейдом в 1923 году (Freud, 1923), и с теорией сублимации Гартмана (Hartmann, 1955). Если либидозные или агрессивные желания оказывают какое-то влияние на функции Эго, это еще не значит, что его деятельность становится от этого менее эффективной. Дело в том, что степень эффективности деятельности Эго зависит не от наличия или отсутствия производных влечений, а от его способности интегрировать их производные в интересах выполнения своих функций. Кроме того, представление о том, что Эго в большей или меньшей степени подвержено воздействию конфликта, нисколько не противоречит тому, что Эго выполняет ключевую роль в клинической ситуации. Напротив, это представление может служить еще одним доводом в пользу такого подхода. Именно благодаря этой концепции мы можем понять, что представляет собой рабочая поверхность терапии. Например, пациент, постоянно применяющий психологическую защиту, сотрудничает с аналитиком не так, как пациент, который, то делает вид, что он защищается, то переходит в контратаку. Аналитик должен признавать право пациента на защиту, поскольку сотрудничать с пациентом можно только в том случае, если аналитик дает ему понять, что он знает, какое значение имеет защита для пациента. Как мне кажется, в подобной ситуации аналитик должен обратить внимание пациента на некое явление, на основании наблюдений за которым пациент может понять, что происходит. Приведу в пример случай из практики.

После довольно динамичного сеанса, на котором пациент благодаря, казалось бы, разрозненным воспоминаниям о матери сумел понять, почему его так страшили серьезные отношения с женщинами, этот молодой человек на следующем сеансе поделился с аналитиком соображениями о себе, напоминающими характерные размышления персонажей фильмов Вуди Аллена. Сами по себе его замечания были остроумными, проницательными и порой грустными, однако, по всей видимости, они оставляли его равнодушным. Например, начиная рассказ о том, как ему показалось, что его обсчитали в бакалейной лавке, он с легким сердцем произнес: «Уверяю вас, паранойя может быть забавной штукой». Между тем именно кратковременные параноидальные реакции мешали ему наладить отношения с людьми, которыми он дорожил. В этой ситуации я счел необходимым обратить внимание пациента на конкретные проявления психологической защиты, чтобы он мог использовать эти сведения в той мере, в какой он был готов принимать участие в психоаналитическом процессе. Я напомнил ему о том, что буквально на днях он с интересом обсуждал переживания, которые сегодня уже кажутся ему незначительными. В результате пациент высказал ряд конструктивных соображений по поводу психологической защиты. Примечательно, что без участия Эго пациента я не смог бы использовать сведения, которые получил от него. Принимая в расчет Эго пациента, подверженное разнообразному воздействию со стороны конфликта, аналитик может определить, когда ему следует совершить терапевтическое вмешательство и как его следует преподнести пациенту, чтобы привлечь его к сотрудничеству. Если аналитик полагает, что таким образом он лишь способствует формированию компромиссной системы, он упускает из виду преимущества этого подхода, благодаря которому можно свободно ориентироваться в клинической ситуации.

При ближайшем рассмотрении выясняется, что игнорирование Эго на уровне теории иногда накладывает глубокий отпечаток на клинический подход. Приведу в пример случай из практики, описанный Бреннером в 1976 году (Brenner, 1976). Бреннер не уделяет должное внимание степени восприимчивости Эго анализанта и не считает мысли самого пациента ключевым звеном интерпретативного процесса. Бреннер описывает пациентку, которая продолжила курс анализа, вернувшись из отпуска, и на первом же сеансе завела разговор о том, что она вновь сошлась с прежним приятелем; он был старше нее и к тому времени уже поддерживал отношения с другой женщиной. По словам пациентки, она была очень довольна тем, что снова стала с ним встречаться. Однажды она сообщила аналитику, что ее приятель после занятия сексом оставался с ней наедине дольше обычного, и «это было замечательно» (Brenner, 1976). По этому поводу Бреннер замечает: «Поскольку "дольше обычного" в ее случае означает — больше десяти минут, я сказал ей на следующий день, что она, по всей видимости, не хочет признаваться себе в том, что она страдает, испытывает ревность, чувствует себя одинокой и злится на своего приятеля Ф. за то, что он так с ней обращается» (Brenner, 1976). Однако пациентка на днях говорила аналитику, что относится к этому совершенно иначе. Из уважения к аналитику она, конечно, признала, что ошибалась.

Если аналитик понимает, что психологическая защита никогда не бывает беспочвенной, он вряд ли согласится с тем, что, игнорируя защиту, можно убедить пациента в том, что он ее проявляет. Аналитик должен не перечить пациенту, а выявлять защиту таким образом, чтобы это принесло пользу пациенту и способствовало развитию всего терапевтического процесса. В случае, описанном Бреннером, пациентка, разумеется, не приняла интерпретацию аналитика. Спустя неделю на сеансе разыгралась похожая сцена. На этот раз пациентка проплакала всю ночь накануне сеанса из-за своих «отношений с Ф.» (Brenner, 1976). Но на сеансе заявила, что ее не слишком сильно расстроило его поведение и она больше не собирается плакать из-за того, что он не может с ней встретиться. Аналитик начал было повторять то, что он уже говорил по этому поводу на прошлой неделе, но пациентка резко осадила его и ушла, хлопнув дверью. Бреннер решил, что ее поведение только подтверждает справедливость его предположения о том, что она «действительно» была раздражена. На мой взгляд, Бреннер просто столкнулся с долговременной защитой. Реакция пациентки кажется вполне оправданной, если предположить, что аналитик обратил ее внимание на переживания, о которых она не хотела слышать, поскольку они внушали ей страх. С точки зрения пациентки, аналитик пытался ввергнуть ее в опасное положение, и ей не оставалось ничего иного, как покинуть его кабинет. Если аналитик не учитывает степень восприимчивости Эго пациента к той или иной интерпретации, он выдвигает интерпретацию, руководствуясь тем, что он сам понимает, а не тем, что в данный момент способен осознать пациент.

Проблемы, с которыми столкнулся Бреннер, отчасти объясняются тем, что он анализирует не саму защиту, а то, от чего защищается пациент. Он исходит из того, что Эго является производным влечений, а значит, защита как таковая не имеет особого значения для аналитического процесса. В соответствии с этим подходом анализ психологической защиты представляет собой толкование того, что не хочет признавать пациент, поэтому аналитик вправе в любой момент вторгнуться в пределы компромиссной системы.

Расхождения между этим подходом и принципами структурной теории очевидны. После того как Фрейд выдвинул вторую теорию тревоги, сопротивление рассматривается как реакция Эго на чувство опасности. Клинический опыт свидетельствует о том, что аналитику следует первым делом определить, испытывает ли пациент страх, а затем выяснить, что именно его пугает. Только после этого имеет смысл анализировать то, от чего пациент пытается себя защитить.

В случае пациента, который считал аналитика своим соперником, следовало бы прежде всего доказать пациенту, что он испытывает страх. Затем нужно было донести до него мысль о том, что он боится возмездия со стороны аналитика. Только после этого пациент мог бы признать, что он стремится уничтожить аналитика и тем самым устранить опасного соперника. Я не утверждаю, что в целом интерпретация Бреннера была ошибочной. По большому счету, сопротивление всегда обусловлено производными влечений, но это не означает, что толкование сопротивления и анализ его связей с влечениями нужно производить одновременно.

Анализируя сопротивление поступательно, можно добиться большего успеха. В случае пациентки, описанной Бреннером, аналитику удалось бы выдвинуть убедительное толкование, если бы первым делом он обратил внимание пациентки на то, что она жаловалась на Ф. (из-за которого она проплакала весь вечер накануне сеанса), а затем сама опровергала свои слова, утверждая, что это ее нисколько не беспокоит. На мой взгляд, это равносильно признанию в том, что ей было страшно предположить, что именно Ф. может быть причиной ее страданий. Прежде всего, я попытался бы выяснить, замечает ли сама пациентка, что она пытается отделаться от этих мыслей, и если бы она ответила утвердительно, поинтересовался бы у нее, что она могла бы сказать о чувствах, подталкивающих ее к защите. Речь идет об особом методе работы с пациентом, при котором внимание психоаналитика сосредоточено не на бессознательных переживаниях пациента, а на ощущении опасности, возникающем у него из-за этих чувств. Ведь именно от этого он пытается защититься. Пациент пытается уберечь себя от угрозы, которая исходит от чувства раздражения, а не от самого раздражения. Когда пациент начинает понимать, чем вызвано его сопротивление, ему легче осознать мысли и чувства, которые внушают ему ощущение опасности. Кроме того, я полагаю, что по-настоящему разобраться в своих переживаниях пациент может прежде всего посредством свободных ассоциаций, а не на основе особых знаний аналитика, которые могут противоречить наблюдениям пациента. Аналитику следует выявлять предполагаемое значение ассоциаций, возникающих у пациента, сосредоточив внимание на защите. Например, он может обратить внимание на то, что пациентка говорит, что она расстроена «не по этой причине» и «это ее больше не беспокоит».

Бреннер действует так, словно никаких особых механизмов защиты нет, а значит, нет и нужды в особом анализе защиты. Это вполне закономерно, коль скоро он убежден в том, что Эго не препятствует проявлению влечений, а скорее представляет собой один из элементов удовлетворения влечений. Стало быть, аналитику не остается ничего иного, как искать скрытые мотивы поведения пациента. Выходит, если пациент явно пытается от чего-то защититься, значит, он реагирует на что-то иное — на то, что происходит в клинической ситуации.

Хотя сам Бреннер прямо об этом не говорит, можно вообразить, что, пытаясь защититься от неприятных чувств, связанных с приятелем, его пациентка не замечает, что в дело вмешался перенос, под влиянием которого отношения с аналитиком превратились в садомазохистскую распрю. Но меня интересует другое. Важно понять, с какой стороны следует подступиться к конфликту, чтобы разговор о нем оказался максимально приемлемым для пациентки и полезным для продолжения анализа. Если бессознательно пациентка желает спровоцировать аналитика на проявление садизма, заводить с ней разговор о том, что она злится на приятеля, в тот момент, когда она настаивает на том, что между Ней и приятелем не происходит ничего особенного, значит переходить к открытой конфронтации, которая, скорее всего, примет форму отыгрывания бессознательных желаний пациентки. Когда аналитик замечает, что пациент пытается спровоцировать его на какие-то действия, следует прежде всего обращать внимание на бессознательный характер этого стремления. Выполнить эту задачу можно с помощью метода свободных ассоциаций.

В 1994 году Грей (Gray, 1994) отметил, что сознательная готовность пациента принять участие в процессе лечения зависит от того, способен ли аналитик соразмерять активность своего вмешательства с силой сопротивления. Когда аналитик первым делом разбирает фантазии и переживания, пугающие пациента, границы Эго расширяются и количество разнообразных производных влечений, которые оказываются в пределах Эго, значительно возрастает. Если аналитик понимает, какое значение имеет для психики механизм психологической защиты, он вряд ли станет обращать внимание пациента на производные влечений в тот момент, когда тот сильнее всего от них защищается. Психоаналитик, который проводит анализ защиты по примеру Бреннера ( Brenner , 1976), то есть постоянно возвращается к разговору о том, что вызывает защитную реакцию со стороны пациента, не отдает себе отчет в том, как сильны чувства, заставившие пациента защищаться. Разумеется, любое высказывание или действие пациента во время сеанса может быть истолковано по-разному, но приемы лечения выбираются в расчете на то, чтобы докопаться до сути конфликта, а этого проще всего добиться в том случае, когда пациент чувствует себя в безопасности, то есть может свободно высказывать свои мысли и понимает, откуда берется ощущение опасности, мешающее ему осознавать некоторые переживания.

Примечательно, что, по мнению Бреннера, психологическая защита не претерпевает изменений и не утрачивает патологические черты в ходе аналитического процесса (Brenner, 1976, 1982). Он полагает, что в процессе успешной терапии устраняются деформации, которым подверглись влечения. Однако один случай из практики, который я подробно разберу в следующей главе, доказывает обратное, а я склонен считать этот случай образцовым примером успешной терапии. Пациентка, о которой идет речь, на начальном этапе лечения, то и дело поглядывая на аналитика, сокрушалась из-за того, что она явно его расстраивает. В такой момент пускаться в расспросы по этому поводу все равно что спрашивать пациентку, почему человек двухметрового роста кажется ей великаном. Она просто уверена в том, что так оно и есть. В дальнейшем, даже если само это впечатление останется неизменным, пациентка может усомниться в том, что она правильно оценивает ситуацию. А если она действительно расстраивала аналитика, то она может задуматься над тем, почему ее внимание привлекло именно это обстоятельство. Важнее всего то, что переживания, которые прежде были недоступны для сознательного восприятия, постепенно осознаются. Словом, чувства, которые прежде угрожали Эго, начинают казаться менее опасными. Страх мало-помалу исчезает. Так происходит расширение пределов Эго. Производные влечение теряют власть над чувствами пациента благодаря изменениям, которые переживает Эго.

По всей видимости, Бреннер отрекается от структурной теории еще и потому, что, по его мнению, Фрейд полагал, что успешная защита приводит к вытеснению, а это исключает возможность осознания. Однако в 1926 году Фрейд указал на различие между защитным обособлением и истерической амнезией. Бреннер не обратил внимания на то, что, согласно Фрейду, производное влечения, принимающее форму представления, — это одно, а доступность такого представления для сознательного восприятия — это другое. Фрейд прекрасно понимал, что человек, испытывающий враждебные чувства, не обязательно осознает враждебность своих чувств. Довольно часто на психоаналитическом сеансе пациент делает замечания, которые кажутся ему смешными или добродушными, тогда как аналитика они задевают или унижают.

По мнению Бреннера, в ходе аналитического процесса изменения претерпевает компромиссная система, а не защита (Brenner, 1982, 1994). Он сбрасывает со счетов структурную теорию еще и по этой причине. Впрочем, с таким же успехом можно утверждать, что смог рассеивается не из-за снижения уровня содержания углеводородистых соединений в воздухе, а из-за роста уровня содержания иных соединений. Очевидно, что компромиссная система изменяется в том числе из-за того, что меняется форма защиты. Производные влечений становятся более доступными для сознательного восприятия, поскольку они кажутся менее пугающими. Вот что лежит в основе анализа сопротивления. Если Бреннер полагает, что в ходе психоаналитического процесса изменяется компромиссная система, а значит, концепция Эго не может быть полезной для анализа, то делает он это потому, что, по его мнению, структурная теория предполагает возможность полного устранения конфликта. Бреннер пишет: «Проще говоря, целью терапии является устранение конфликта. Считается, что Эго по мере развития крепнет, а конфликт полностью устраняется» (Brenner, 1994).

Как уже отмечалось, все, что происходит в процессе успешного анализа, указывает на то, что Эго пациента крепнет, однако усиление Эго не является синонимом устранения конфликта (Busch, 1995 a). Перестает быть неизбежным лишь проявление конфликта, а не сам конфликт. Так что сложно согласиться с Бреннером, когда он, утверждая, что симптомы могут сохраняться после завершения аналитического курса, критикует на этом основании структурную теорию. Дело в том, что после успешного аналитического курса пациент относится к развивающимся симптомам совсем не так, как относился к ним до анализа, а это лишний раз убеждает нас в том, что Эго играет ключевую роль в аналитическом процессе.

В доказательство того, что защитная реакция пациента не претерпевает изменений за время анализа, Бреннер приводит случай одной пациентки (Brenner, 1982), которая до курса психоанализа занималась сексом исключительно с женщинами, а затем решилась на интимные отношения с мужчинами. Пока аналитик был в отпуске, у пациентки завязался очередной роман с женщиной. Когда курс психоанализа возобновился, пациентка сама завела разговор об этих отношениях и «попыталась спровоцировать» аналитика (Brenner, 1982). На одном сеансе она принялась рассуждать о том, почему ей следует расстаться с новой подругой. Она часто умолкала и «явно ожидала какой-то реакции от аналитика» (Brenner, 1982). Аналитик выдвинул интерпретацию, заявив, что она ждет, когда он что-нибудь скажет, чтобы выразить свое возмущение по этому поводу, как она много раз поступала в разговоре с родителями. Поскольку аналитик уже не раз выдвигал эту интерпретацию, пациентка знала, что он имеет в виду. Он намекал на то, что в действительности она испытывает раздражение из-за того, что у нее нет пениса, и поэтому родители и аналитик не любят ее так, как могли бы любить, если бы она была мужчиной. По словам Бреннера, это вмешательство заметно сказалось на ее состоянии, поскольку было произведено вовремя. Тем не менее, Бреннер сделал и другие наблюдения.

«Защитная идентификация с мужчинами сохранилась у нее и после интерпретации. До интерпретации это оказывало решающее влияние на ее сексуальное поведение. Она поддерживала сексуальные отношения с женщиной, причем играла в этих отношениях роль мужчины. После интерпретации она по-прежнему старалась говорить мужским голосом. Она решила стать ученицей одного специалиста-мужчины, которым она восхищалась. Надо отметить, что профессиональные навыки, которыми она хотела овладеть, носили ярко выраженный фаллический характер» ( Brenner , 1982).

Из этого Бреннер делает следующий вывод.
«Она по-прежнему индентифицировала себя с мужчинами. Профессиональные навыки, которыми владел ее учитель, явно символизировали фаллос; на бессознательном уровне овладение этими навыками ассоциировалось у нее с обретением пениса. Вряд ли после интерпретации в ее манере использовать идентификацию стали менее заметны инфантильные черты, хотя компромиссная система, частью которой была эта идентификация, приобрела более зрелый и нормальный характер» (Brenner, 1982).

По всей видимости, мы с Бреннером по-разному трактуем понятия зрелости и нормальности. Едва ли целесообразно использовать для оценки поведения такие критерии, как символическое значение или скрытый смысл. С этой точки зрения любой поступок может показаться патологическим. Аналитик замечает прежде всего существенные изменения в отношении пациента к собственным переживаниям. По этим изменениям и следует судить о том, как преобразуется защита, а на психоаналитическом сеансе порой происходят заметные изменения. Если пациент с меньшим напряжением осознает собственные мысли и анализирует свои наблюдения, значит, защита претерпела изменения ( Busch , 1994). Символическое значение поступков пациента не меняется в процессе анализа. Благодаря психоанализу пациент обретает свободу суждений, которая благотворно сказывается и на его поведении в обыденной жизни.

Бреннер (Brenner, 1976), как и Эрлоу, является апологетом терапевтического вмешательства. По его мнению, аналитик призван указать пациенту путь, ведущий прямиком к источнику конфликта, а не помочь пациенту разобраться в том, что мешает ему самостоятельно отыскать этот источник. Сам Бреннер формулирует эту мысль следующим образом.

«Вместо того чтобы выявлять элементы психического конфликта, ответственного за возникновение симптома, а также чувства страха и вины, аналитик может увязать страх (или чувство вины) с симптомом, а не с конфликтом, который лежит в его основе» (Brenner, 1976).

Спору нет, активное вмешательство порой может принести ощутимую пользу пациенту, но утверждение, из которого явствует, что вмешательство составляет сущность работы психоаналитика, противоречит нашему представлению о том, что оптимальная степень терапевтического воздействия, позволяющая сохранить ощущение безопасности, выбирается прежде всего с учетом состояния Эго. Если пациент заводит разговор о симптоме и высказывает мысль о том, что в возникновении симптома повинны внешние обстоятельства, аналитику не следует указывать пациенту на предполагаемые внутренние факторы его развития. Используя метод свободных ассоциаций, аналитик должен выяснить, что именно мешает пациенту осознать внутренний конфликт и почему он настаивает на том, что симптом возник у него под влиянием внешних обстоятельств. Хотя Бреннер пытается определить значение поведения, складывается впечатление, что он анализирует скорее симптомы и поступки, чем переживания пациента на сеансе. Зачастую мы забываем о том, что бессознательное сопротивление обусловлено бессознательным страхом. Приведу в пример случай из собственной практики. Пациент в разгар эдипова конфликта с аналитиком боится, что аналитик в буквальном смысле кастрирует его в наказание за строптивость. В результате регрессии Эго пациента возвращается в состояние, характерное для пятилетнего возраста, когда мысли почти равносильны поступкам, а способность их анализировать появляется лишь временами (Busch, 1995 b). Если в такой ситуации аналитик обратит внимание пациента на его бессознательное желание взять верх над аналитиком, со стороны пациента, разумеется, последует бурная реакция. Но это будет реакция испуганного, загнанного в угол человека, который вряд ли готов усмотреть в словах аналитика нечто иное, нежели реальную угрозу. На мой взгляд, именно по этой причине на аналитическом сеансе часто возникает атмосфера враждебности, насколько я могу судить по аналитической литературе. Когда аналитик обращает внимание пациента на мысли и чувства, которые его пугают, не помогая ему понять, чем вызван этот страх, пациенту кажется, что аналитик действительно угрожает ему. Поэтому пациент поступает так, как поступил бы на его месте любой человек, если бы ему угрожала опасность.

Приведу характерную выдержку из работы Клебана (Kleban, 1994). Речь идет о результатах анализа одной пациентки.

«В процессе переноса в компромиссной системе снова произошел сдвиг. Когда мы завершили анализ защиты, скрытые импульсы, обращенные к аналитику, внушали пациентке еще больший страх и более сильное чувство вины, чем прежде. Она была напугана, чувствовала себя беспомощной и пыталась опять уклониться от осознания. Вместе с тем в рамках переноса она стала открыто проявлять враждебность к аналитику, упрекая его в том, что он ее никак не поощряет» ( Kleban , 1994).

Клебан описывает типичную реакцию пациента, которого заставили отказаться от защиты в тот момент, когда он еще не понял, почему он пытался себя защитить. По этому поводу Рафлинг замечает: «Интерпретация, рассчитанная на то, чтобы сообщить пациенту о догадке аналитика, неизбежно нарушает или, угрожает нарушить его психическое равновесие» (Raphling, 1992). Когда аналитик занимается интерпретацией защиты и, пытаясь выяснить, почему пациент избрал именно этот способ защиты, принимает во внимание чувство опасности, владеющее пациентом, в процессе анализа защиты не нагнетается атмосфера страха и враждебности. Если аналитику удается обратить внимание пациента на владеющее им чувство опасности с таким расчетом, чтобы осознание этого чувства способствовало развитию функций Эго, пациент может воспринимать свои переживания достаточно отстраненно и благодаря этому обретает способность одновременно испытывать чувства и размышлять над ними.

Нельзя упускать из виду то обстоятельство, что в момент конфликта Эго пациента переживает регрессию. По этой причине аналитик должен найти способ, позволяющий задействовать в аналитическом процессе более зрелые функции Эго. Так что, бережное отношение к этим функциям Эго является залогом успешной психоаналитической терапии. Следует отметить, что регрессия, которую переживает Эго, накладывает определенные рамки и на манеру интерпретации. В самый разгар конфликта мышление пациента приобретает конкретный характер (Busch, 1995 b), и аналитику приходится сообразовывать способ интерпретации с такой манерой мышления ( Busch , 1995 b, 1996, 1997). Аналитик должен учитывать, что его пояснения обращены к незрелому Эго, и до тех пор, пока он не подыщет такую форму выражения своих мыслей, которая будет доступна для понимания с точки зрения незрелого Эго, он не сможет добиться желаемого результата.

Спектр реакций на опасность, сопряженную с осознанием бессознательных переживаний, необыкновенно широк. Пациент может усомниться в справедливости слов аналитика, уклониться от обсуждения этих переживаний, отвергнуть доводы аналитика, отказаться от своих слов, сосредоточить внимание на настоящем, а не на прошлом, и т. д. То, что Эрлоу и Бреннер называют сопротивлением, по существу представляет собой реакцию пациента на действия аналитика, который определенным образом нарушает хрупкое равновесие в пределах компромиссной системы. Словом, применяя методы Бреннера и Эрлоу, мы добиваемся от пациента бурной реакции на межличностные отношения, а не интрапсихической реакции на собственные переживания.

Подведем итог. За последние тридцать лет сложился особый терапевтический метод, принципы которого наиболее последовательно изложены в работах Эрлоу и Бреннера. В соответствии с этим подходом основу психических функций составляет компромиссная система, а развитие Эго продиктовано тем, что оно является исполнителем воли Ид. Считается, что основная задача аналитика заключается в том, чтобы вычленить ключевые элементы компромиссной системы и довести это до сведения пассивного Эго. Это вызывает разнообразные бурные реакции со стороны пациента, характер которых зависит от того, что именно представляется пациенту опасным. Я предлагаю использовать иной подход, основанный на другой трактовке второй фрейдовской теории тревоги. На мой взгляд, аналитик должен уделять внимание сопротивлению до вмешательства, а не после него. Залогом эффективности этого метода является готовность Эго пациента содействовать терапевтическому вмешательству аналитика.

Экспансия Эго
В перерывах между сеансами и во время сеансов Эго пациента подвержено изменениям. Об этих изменениях можно судить по следующим критериям.
1. Насколько готов пациент к восприятию возникающих у него мыслей и чувств.
2. Насколько доступны для его сознания выборочные мысли и чувства.
3. Насколько он готов к восприятию возникающих у него мыслей и чувств, которые могут содержать точную характеристику его психологического состояния.
4. Насколько он настроен на актуализацию конфликта.
5. Насколько он готов к усвоению знаний о собственной психике.
Когда пациент заходит в кабинет аналитика со словами: «Пока я сидел в холле, я все думал о девушке, с которой я встречался в студенческие годы», он может вслед за этим пуститься в рассуждения о том, почему у него возникли такие мысли, или просто поделиться с аналитиком драгоценными воспоминаниями об очаровательной подруге. И то и другое можно назвать характеристикой психологического состояния, однако способность пациента воспринимать такие мысли и чувства как характеристику его психологического состояния весьма изменчива. В основе эго - психологического подхода лежит представление о том, что психоаналитик должен точно определять, насколько пациент готов к тому, чтобы извлечь из терапевтического вмешательства максимальную пользу на уровне знаний и эмоций. Кроме того, аналитику следует иметь представление о том, каким образом его действия влияют на скорость развития аналитического процесса. Развитие способности пациента извлекать пользу из собственных мыслей и переживаний считается не только показателем, по которому можно судить о допустимости вмешательства, но и неотъемлемой частью процесса изменений. Для того чтобы привести свои приемы лечения в соответствие с эго - психологическим подходом, психоаналитик должен иначе слушать и интерпретировать высказывания пациента. Аналитику следует внимательнее относиться к тому, как пациент пользуется свободными ассоциациями, и подыскивать подходящую рабочую поверхность, чтобы подготовить почву для интерпретации. В этой главе я подробно разберу все изменения в приемах лечения, продиктованные новым представлением о ключевой роли Эго в психоаналитическом процессе. Я не преподношу свою книгу как исчерпывающее руководство для терапевтов, а лишь предлагаю ознакомиться с новым подходом, благодаря которому можно разобраться в некоторых нюансах психоаналитической методики, но, разумеется, нельзя раскрыть все тайны этого сложного процесса.

Эту главу я начну с описания двух случаев из практики, с помощью которых я надеюсь проиллюстрировать свой подход. Я отдаю себе отчет в том, что отдельный случай из практики едва ли может служить убедительной иллюстрацией клинического подхода, однако в ходе дискуссий с коллегами я не раз имел возможность убедиться в том, что эти примеры дают достаточно полное представление о смене ориентиров, которую влечет за собой переход к современному эго - психологическому методу.

Моя пациентка, доктор А., врач, замужняя дама и мать двоих детей, проходит курс психоанализа на протяжении полутора лет. Она выросла в неблагополучной семье, в детстве с ней обращались не лучшим образом, иногда она подвергалась физическим наказаниям. К моменту описываемых событий мы как раз пытались выяснить, как такое дурное обращение сказалось на ее душевном здоровье. Надо отметить, что к психоаналитику она обратилась из-за того, что, по ее словам, «судьба наносила ей удар за ударом».

В начале сеанса доктор А. по своему обыкновению стала жаловаться мне на то, что персонал клиники, в которой она работает, плохо к ней относится. Ей приходится в одиночку разбирать счета и вести бухгалтерский учет, потому что никто не желает ей помочь. Она довольно часто жаловалась в начале сеанса на то, что кто-то плохо с ней обращается.

Значение этих жалоб пациентки можно было вывести из контекста, который предполагал множество вариантов толкования. Возможно, она обратилась ко мне с жалобами под влиянием переноса? Может быть, она надеялась на то, что мне удастся помочь ей и найти выход из сложной ситуации, в которой она оказалась? Быть может, она рассчитывала на то, что я стану ее защитником и опекуном, то есть проявлю заботу о ней, которую она не ощущала в детстве? Может быть, под влиянием регрессии она утратила уверенность в себе и чувствовала себя беспомощной? Таким образом, я выдвинул в общей сложности три предположения: возможно, речь шла о структурном конфликте, о чувстве ущербности или о проблемах, связанных с межличностными отношениями. Поскольку я не мог рассчитывать на то, что мне удастся сразу найти единственное верное решение, нельзя было исключать ни один вариант толкования.

Я обратил внимание на то, что доктор А. всегда начинала сеансы с жалоб, но придавала своим жалобам разные эмоциональные оттенки. Временами она с холодным упорством настаивала на своей правоте. Порой она вела себя так, словно рассказывала другу забавные истории о неудачах, которые преследовали ее много лет назад. В ее рассказах чувствовалась затаенная горечь, но сами истории казались несколько надуманными, словно она нарочно преувеличивала их абсурдность. На интересующем нас сеансе доктор А. была склонна к самоиронии. Она по-прежнему жаловалась на окружающих, но находила во всем этом и что-то смешное. Наблюдения, о которых идет речь, не связаны напрямую с эго - психологическим подходом. Любой психоаналитик отмечает такие нюансы, чтобы лучше ориентироваться в разнообразных сведениях, полученных от пациента.

Доктор А. вспомнила о том, что случилось с ней накануне вечером. Она просматривала дома бумаги, взятые с работы, когда муж попросил ее проверить домашнее задание сына. Она сказала мужу, что сейчас занята, и спросила, почему он сам не может помочь сыну. Муж помог сыну разобраться в домашнем задании, а потом они вдвоем с удовольствием обсудили планы на отпуск. Казалось, такой поворот событий ее немного удивил. Раньше в подобной ситуации она тотчас прервала бы свои занятия, чтобы помочь сыну, хотя и почувствовала бы обиду из-за того, что ее вынудили это сделать, или нагрубила бы мужу. Впрочем, она недолго смаковала это непривычное ощущение и сделала саркастическое замечание: «Нашла чем гордиться! В конце концов, мне сорок два года, и я имею право потребовать помощи от мужа».

Этот эпизод заслуживает особого внимания, поскольку аналитик мог прямо на сеансе наблюдать за тем, как удовольствие от достигнутого успеха сменяется у пациентки самоиронией с ощутимой примесью мазохизма. Поскольку в разгар конфликта пациент мыслит конкретными образами (Busch, 1995 b), в момент зримого проявления регрессии, в основе которой лежит конфликт, мы получаем возможность привлечь к анализу конфликта Эго пациента, сохраняющее черты стороннего наблюдателя. По текущим переживаниям (то есть по неосознанному пациенткой конфликту), заставившим ее предаться привычному самоуничижению, мы можем судить о том, что составляет сущность ее xa рактера. В такой ситуации психоаналитик, практикующий эго - психологический метод, старается сосредоточить внимание на том, что в момент острого бессознательного конфликта доступно наблюдению и пониманию с точки зрения Эго пациента. Как правило, таким образом, удается задействовать Эго пациента в аналитическом процессе.

Я обратил внимание доктора А. на то, что вначале она с удовольствием рассуждала том, как ей удалось не только отстоять свои интересы, но и добиться помощи от близких, а под конец почему-то стала критиковать себя. Она задумалась и вдруг впервые за много лет припомнила о том, что произошло с ней в детстве. Ей было тогда лет шесть или семь. Они с младшей сестрой проснулись утром раньше родителей. Она не хотела будить родителей и решила, что сама приготовит завтрак для сестры, а потом посмотрит с ней мультфильмы. Но вскоре со второго этажа спустилась мать и тут же отчитала ее за беспорядок, который она устроила на кухне. В тот момент она почувствовала себя раздавленной. Выслушав ее, я сказал, что сегодня, едва упомянув о том, что ей удалось позаботиться о себе, она тотчас одернула себя, словно что-то заставляло ее обходиться с собой так же, как обошлась с ней мать.

Как только я отметил изменение в состоянии пациентки, я решил выяснить, на что именно способна обратить внимание сама пациентка. Многие аналитики пытаются определить, что произошло до того, как состояние пациента изменилось, но, на мой взгляд, руководствуясь ассоциациями пациента, можно добиться большего. Если даже допустить, что пациент углубляется в воспоминания, пытаясь противодействовать основательному анализу текущих переживаний, мы можем получить представление о способе защиты, который он применяет. Очевидно, что из любых сведений, которые проливают свет на сопротивление, можно извлечь немалую пользу для анализа. Кроме того, я всегда по мере возможности стараюсь строго придерживаться ассоциаций пациента и не давать волю воображению (Busch, 1997).

Доктор А., немного помолчав, спросила меня, правильно ли я понял ее рассказ. Она ведь рассказывала о том, что происходило, когда она пыталась о ком-то позаботиться. Стоит ли искать другие, зловещие мотивы ее поведения? Разве тогда, в детстве, она сама не знала, что устроила беспорядок на кухне? Разве она не пыталась завоевать расположение сестры, стараясь показать ей, что она способна позаботиться о ней лучше, чем мать? Быть может, ей досталось от матери по заслугам? Словом, как только я встал на ее сторону, она ощутила дискомфорт. Я спросил, что именно ей не понравилось: то, что я заступился за нее, или то, что я ошибся? Немного поразмыслив, она сказала, что ей было очень приятно меня слушать. Ей нравится не только то, что я говорю, но и тембр моего голоса. Но разговор на эту тему кажется ей неприятным. После этого я сказал, что, по всей видимости, мы начинаем понемногу понимать, почему она склонна к самокритике.

Как мы видим, поначалу поведение пациентки свидетельствовало о продолжении регрессии, носившей мазохистский характер. Она настаивала на том, что я не заметил, какой ужасный у нее характер, между тем как я истолковал ее ассоциации совершенно иначе. Выдвигая такую интерпретацию, я опирался на определенное представление о лечебном альянсе, который я рассматриваю как готовность пациента отрешиться от переживаний и задействовать автономное Эго в той мере, в какой оно открыто для осмысления психологического состояния пациента. Временами пациент настолько уверен в том, что его впечатления или ощущения соответствуют реальности, что аналитику нелегко добиться того, чтобы пациент хотя бы в чем-то усомнился. Но порой пациент готов спокойно обсудить с аналитиком свои представления, в том числе те из них, которые вызывают у него сильные чувства. На мой взгляд, именно в такие моменты аналитику проще всего найти правильный подход к пациенту. Конечно, поначалу трудно определить, действительно ли пациент становится полноправным участником анализа или просто идет на уступки из уважения к аналитику, однако со временем все встает на свои места.

Этот случай из практики иллюстрирует один из принципов современного эго - психологического подхода, согласно которому аналитик должен постоянно следить за развитием аналитического процесса в строгом соответствии с его контекстом (Gray, 1994). Необходимо обращать внимание пациента на заметные изменения в ассоциативном ряду, которые являются предполагаемыми проявлениями конфликта. Когда пациент замечает эти проявления, активизируются сознательные компоненты Эго, которые служат движущей силой процесса изменений. Вместе с тем определить значение изменений в ассоциативном ряду можно только на основе эмпатии, так что тут нельзя действовать по шаблону.

На примере второго случая из практики я хотел бы показать, как важно выстраивать интерпретации с учетом концепции структурированной психики.
Пациентка в возрасте тридцати пяти лет обратилась к психоаналитику в связи с депрессией и многочисленными психологическими проблемами. К моменту описываемых событий курс психоанализа продолжался уже второй год. Однажды мне пришлось изменить график наших встреч, и я спросил пациентку, согласна ли она перенести сеанс на другой день. Она согласилась и после небольшой паузы разрыдалась. Стараясь унять слезы, он бормотала: «Я понимаю, что это глупо». Затем она успокоилась и невозмутимым тоном объяснила мне, что она расплакалась, поскольку ей придется пропустить занятие по аэробике, чтобы встретиться со мной в назначенный день. Она недавно записалась на занятия по аэробике, а до этого ничем подобным не занималась. Пациентка добавила, что она, конечно, понимает, что глупо так убиваться из-за аэробики, ведь терапия важнее. Она тут же вспомнила своего прежнего психоаналитика, который уговаривал ее чаще посещать терапевтические сеансы, аргументируя свои увещевания тем, что она должна думать прежде всего о своем душевном здоровье.

После этого она стала рассказывать о том, как ей было плохо на выходных. В субботу она вернулась домой с работы и сразу предалась чревоугодию. (Полнотой она не отличается.) Она съела поп - корн, затем принялась за гренки с маслом, которые запивала какао. Это напомнило ей детство, поскольку ребенком она очень любила какао с гренками, а больше всего ей нравилось макать гренки в какао. Ни с того ни с сего она принялась объяснять, почему мазала на гренки именно масло, а не маргарин. Недавно она прочитала в газете статью о том, что маргарин, изготовленный на основе растительного масла, гораздо вреднее сливочного масла. Она говорила таким тоном, словно я ее в чем-то упрекнул. Затем мысли ее приняли другое направление. Она вспомнила, как накануне вечером в ресторане она заказала себе не то, что ей хотелось, а то, что казалось ей полезным для здоровья. Она не любила мясо. Я напомнил пациентке о том, с чего начался сеанс, и выстроил такую последовательность: первым делом она заплакала, затем усилием воли сдержала свои чувства и стала себя укорять, а после этого стала рассказывать о том, как в разных обстоятельствах изо всех сил пыталась обуздать свои аппетиты. Судя по этому, она испытывает торможение из-за того, что считает свои желания чрезмерными.

Выслушав меня, пациентка сказала, что накануне вечером она хотела заняться сексом с мужем. Сначала с необыкновенной настойчивостью она намекала мужу на то, что хотела бы заняться сексом. Ее настойчивость казалось необыкновенной еще и потому, что, по ее словам, она обычно не получала особого удовольствия от секса. Муж под разными предлогами отказался заниматься с ней сексом, в частности, сказал, что она все равно не получает от этого никакого удовольствия. Она понимала, что он прав. Когда муж закончил свою тираду, ей уже совсем не хотелось заниматься сексом. Тут она неожиданно вспомнила о том, что однажды детстве, когда ей было года три или четыре, мать зашла в ее спальню и увидела, как она поглаживает ворс на фланелевом одеяле и сосет большой палец. На следующий день мать постелила ей хлопковое одеяло. Лежать под таким одеялом было не так приятно, и после этого она стала мучиться от бессонницы. Я сказал: «По-вашему, вы давно поняли, что физическое удовольствие предосудительно, и не стоит слишком сильно горевать, когда тебя лишают этого удовольствия. Вот почему вы корили себя за то, что расплакались, когда вам стало ясно, что придется пропустить занятия по аэробике, ведь аэробикой вы занимаетесь ради удовольствия».

Пациентка завела разговор о том, что у нее дома царит страшный беспорядок, и она никак не может собраться с духом и провести уборку. Говорила ли она мне о том, что у нее есть фобии, связанные с прикосновениями? (Об этом она еще не рассказывала.) Ей неприятно прикасаться к некоторым вещам, например, к жиру «Криско». Она уже много лет старается им не пользоваться. Как ни странно, недавно она пользовалась похожим на ощупь материалом, и ей было даже приятно. Сейчас ей и подумать об этом страшно. Это напомнило ей о том, как ее дочь впервые стала играть в «Плэй-До», и они обе измазались в этом цветном пластилине. Забавно, что ее дочь, кажется, больше ни разу не играла в «Плэй-До».

Перечислим события, которые произошли на этом сеансе: сначала пациентка разрыдалась, затем совладала с собой и принялась укорять себя, после чего у нее возникли определенные ассоциации, она вспомнила о том, как плохо ей бывало, когда она потворствовала своим желаниям, и как ей приходилось их подавлять (например, в ресторане она выбрала то, что полезно для здоровья, а не то, что ей хотелось заказать). Выдвигая интерпретацию, я опирался именно на этот ассоциативный ряд. Коллеги, которых я ознакомил с этим материалом, часто спрашивали меня: «Может быть, она и впрямь разрыдалась из-за того, что вы перенесли сеанс на другой день? Может быть, ее переполняет раздражение, и поэтому она злится на себя?» По этим предположениями, которые сами по себе заслуживают внимания, можно судить о том, в чем кроется причина разногласий, связанных с подходом к анализу клинического материала и определением рабочего уровня. Многие психоаналитики пытались определить, какой уровень анализа идеально подходит для работы (Busch, 1993; Levy&Inderbitzen, 1990), но самую точную классификацию уровней аналитического исследования в клинической ситуации представил Паньягва (Paniagua, 1991). Он указал на то, что аналитик всегда работает на трех уровнях: на уровне пациента, на котором тот сознательно пытается что-то сообщить аналитику; на уровне аналитика, к которому относятся мысли, чувства и фантазии аналитика, лежащие в основе всевозможных предположений о том, какие выводы о психологии пациента можно сделать из предоставленных им сведений; на рабочем уровне, то есть в пространстве между двумя уровнями, пригодном для того, чтобы привлечь Эго пациента к участию в процессе изменений. Можно дать и более краткое определение рабочего уровня. Речь идет о пригодном для использования с точки зрения Эго комплексе представлений, переживаний и поступков пациента вкупе с реакцией, которую они вызвали у аналитика. Каким бы тонким чутьем на бессознательные переживания и какими бы выдающимися способностями по части эмпатии не обладал аналитик, его предположения останутся бесполезными до тех пор, пока не дойдут до сознания пациента. Так что, в соответствии с концепцией структурированной психики, аналитик должен постоянно определять степень доступности тех или иных представлений для сознания и выбирать стратегию интерпретации с учетом этих показателей.

Я сосредоточил внимание на акте подавления, который можно было наблюдать прямо на сеансе. Меня интересовали сами переживания, из-за которых пациентка подавляла свои чувства, а не то, что крылось за ними. Иначе говоря, я должен был выяснить, почему пациентка сдерживала рыдания, а не определить, из-за чего она разрыдалась. Надо отметить, что психоаналитики подчас не усматривают различия между этими стратегиями исследования. Если пациентка действительно разрыдалась из-за того, что аналитик предложил перенести сеанс на другой день, то прежде всего следует проанализировать конфликт, связанный с ее желаниями. Как пациентка сможет убедиться в том, что она хотела, чтобы аналитик не менял установленный график сеансов, если конфликт, связанный с ее желаниями, не подвергался анализу? Именно те толкования, которые мы считаем наиболее проницательными, поскольку они касаются того, что скрывается за переживаниями пациентов, кажутся самим пациентам праздными измышлениями. В известном смысле они бесполезны. Как только я выдвинул первую интерпретацию, у пациентки возникли ассоциации, имеющие отношение к текущим проявлениям ее склонности подавлять свои чувства и к факторам, повлиявшим на развитие этой склонности. В рассуждениях пациентки о фобии, связанной с прикосновением к некоторым материалам, можно было уловить и намек на страх, которое вызывало у нее желание поиграть с фекалиями. Таким образом, дополнительные ассоциации и их согласованный характер придавали вес моей начальной интерпретации.

Наряду с этим приемом, позволяющим проводить анализ на рабочем уровне, то есть на уровне наблюдаемого подавления, существует множество способов, с помощью которых можно определить, готов ли пациент воспринимать свои действия в процессе анализа как показатели своего психологического состояния. Это тоже позволяет выйти на рабочий уровень психоанализа. В определенный момент аналитик может заранее определять, когда именно, начиная сеанс с рассказа о сновидении, пациент проявляет готовность принять участие в исследовании, а когда пациент чувствует себя непонятым и обижается на аналитика, который не оценил по достоинству его попытку, только для того, чтобы уклониться от анализа. В случае первой пациентки мне было гораздо легче выйти на рабочий уровень. В случае второй пациентки даже осторожные попытки выяснить, по какой причине она делится со мной той или иной фантазией, ввергали нас в спор, а в таких условиях найти рабочий уровень крайне сложно.

Некоторые пациенты в начале сеанса ведут себя вяло и говорят довольно бессвязно. Это свидетельствует о сильной защите. В определенный момент пациент начинает размышлять над своим поведением и говорит: «Не понимаю, почему я сегодня несутакую околесицу». Это высказывание может предвещать перемену в его отношении к тому, как он рассуждает. Не исключено, что после этого его речь и рассуждения станут более связными. В этой ситуации рабочий уровень определить проще, чем в том случае, когда пациент в таких же обстоятельствах начинает укорять себя. Когда пациент придает своим высказываниям несколько иную эмоциональную окраску, например начинает на что-то настойчиво намекать, это тоже указывает на смещение рабочего уровня. Словом, речь идет о пространстве с изменчивыми границами, которые аналитик определяет на основании множества критериев, позволяющих ему судить о том, насколько готов пациент участвовать в анализе своих переживаний. А это зависит от того, насколько велики в данный момент способности пациента наблюдать со стороны за своими переживаниями, используя для этого свое «наблюдающее Эго» (Sterba, 1934). Оценивая состояние пациента в соответствии с этими критериями, аналитик может выбрать подходящий способ обращения с клиническим материалом. Очевидно, что с пациентом, преисполненным враждебности, следует обращаться иначе, чем с пациентом, который пытается рассматривать собственные высказывания как показатели своего психологического состояния.

Что касается эмоциональной сферы, то я полагаю, что аналитик, отдающий предпочтение эго - психологическому подходу, должен постоянно проверять, насколько сильно пациент подвержен аффектам, чтобы определить наиболее приемлемую для Эго пациента тему анализа. Таким образом, характер терапевтического вмешательства зависит от того, до какой степени состояние пациента продиктовано ощущением опасности, которое является основным объектом анализа сопротивления. Особое внимание следует уделять процессу свободных ассоциаций, однако аналитик не должен просто слушать пациента (Busch, 1994, 1997). Без эмпатии невозможно определить, о чем свидетельствует поведение пациента, когда он не обращается напрямую к аналитику: о сопротивлении или о желании продолжить исследование. Надо отметить, что любые приемы могут принести пользу только в том случае, если аналитик готов проявить эмпатию.

Пациент судит о готовности аналитика к проявлению эмпатии по тембру его голоса, по словам, которые он подбирает для выражения своих мыслей, и по многим другим признакам, не говоря уже о том, что говорит аналитик. Выражая определенные чувства, пациент и аналитик могут сопровождать свою речь жестами, которые свидетельствуют о том, что их переполняют совсем другие чувства. Одну и ту же фразу можно произнести с интонацией, выражающей любопытство или сочувствие. Словом, о том, что аналитик сопереживает пациенту или просто отвлеченно рассуждает о нем, пациент судит в основном по интонации. Кроме того, на протяжении процесса свободных ассоциаций аналитик должен получить достаточно полное представление о переживаниях и мыслях пациента, прежде чем выбрать тему, подходящую для терапевтического вмешательства. Образно говоря, в процессе свободных ассоциаций аналитик должен складывать в копилку разнообразные эмоции и соображения и ждать того момента, когда можно будет выявить тот элемент конфликта, который пациент способен осмыслить. Например, когда незадолго до того, как аналитик уходит в отпуск, пациент с нарциссическим расстройством отменяет аналитический сеанс, порой истолковать его поведение как защитную реакцию невозможно, поскольку в этот момент пациент попросту не воспринимает то, что могло бы убедить его в справедливости толкования. Аналитику остается только запомнить, что пациент проявлял враждебность, и в данный момент ориентироваться в своей работе на более безопасные зоны Эго пациента. Именно так я трактую концепцию сдержанности Биона (Bion, 1959, 1962) и идею безопасной среды, выдвинутую Винникоттом (Winnicott, 1960).

Аналитик действует не в вакууме. В процессе общения с пациентами время от времени одни проблемы выходят на передний план, а другие отступают в тень. Например, в случае пациентки, которая разрыдалась из-за того, что нам пришлось перенести сеанс на другой день, мы постепенно выявили ее склонность к подавлению и определили, какое влияние эта склонность оказывает на ее жизнь. Однако мы довольно долго и с большими предосторожностями подступались к этой теме.

Но как следует в целом учитывать Эго пациента при терапевтическом вмешательстве? Ответом на этот вопрос может служить описание двух случаев из практики, иллюстрирующих мой главный тезис, который гласит, что процесс изменений, наблюдаемый при успешном анализе, обусловлен экспансией Эго. Именно благодаря экспансии Эго пациент обретает способность осмыслить и прочувствовать то, что прежде не было доступно его сознанию. Так что расчет на развитие эскпансии Эго имеет решающее значение для приемов психоаналитической терапии.

В самом начале аналитического курса пациентке, едва она входила в кабинет аналитика, казалось, что тот злится на нее. Поскольку пациентка была твердо уверена в том, что она заслужила такое отношение, спрашивать ее, почему она так думает, было совершенно бессмысленно. В ответ она могла сказать: «Может быть, вы еще спросите меня, почему мне кажется, что солнце светит? Я же заметила, как вы нахмурились. Да и по вашим глазам видно, что вы злитесь». Со временем, когда в аналитическом процессе был достигнут ощутимый прогресс, пациентка стала задаваться вопросом: «Почему мне иногда кажется, что вы на меня злитесь? Почему я все время обращаю внимание на ваше лицо и почему мне кажется, что у вас такое выражение, словно вы злитесь?» О каких изменениях это свидетельствует? Во-первых, изменилась манера мышления пациентки. Прежде она мыслила конкретными образами, которые не подлежали объективной оценке, теперь она поняла, что эти мысли появляются не сами собой, а обусловлены ее субъективными наблюдениями. Если раньше пациентка находилась под влиянием регрессии, то теперь она стала мыслить более зрело. Во-вторых, пациентка научилась справляться с чувствами, в которых прежде не могла распознать порождения собственной психики. Теперь она поняла, что эти чувства являются частью ее собственных переживаний. Таким образом, защита от осознания собственных переживаний была ослаблена. Очевидно, что в данном случае происходит экспансия Эго в двух направлениях.

Однажды аналитик опоздал на несколько минут. На сеансе пациентка либо старалась об этом не упоминать, либо принималась рассуждать о том, как трудно передвигаться по городу из-за пробок, пытаясь выгородить аналитика. Со временем пациентка осознала, что опоздание аналитика вызвало у нее раздражение, и сказала об этом.

Как мы видим, переживания, которые пациентка прежде боялась обсуждать с аналитиком, были осознаны. Если раньше пациентка не позволяла себе думать об этом, то теперь эти представления доступны для ее сознания. В процессе успешного анализа спектр представлений и переживаний, о которых может размышлять пациент, существенно расширяется.

Из вышеописанного случая явствует, что результат анализа зависит не от изменений, связанных с конфликтом, а скорее от преобразования Эго, благодаря которому пациент обретает способность иначе воспринимать конфликт. После такого преобразования мысли и чувства, которые прежде пугали пациента, перестают внушать ему страх. Таким образом, в процессе успешного анализа пациент учится мыслить свободно (Kris, 1982) и анализировать свои представления и ощущения. Переживания, которые прежде были бессознательными и вызывали у пациента соответствующую реакцию, под конец анализа попадают в сферу сознательного мышления. Об этом свидетельствуют результаты катамнеза пациентов, которые успешно прошли курс психоанализа (Pfeffer, 1961; Schlessinger&Robbins, 1983). При встрече с аналитиком, проводящим катамнез, человек, который уже прошел курс анализа, поначалу проявляет чувства, характерные для ключевого конфликта, который и был предметом анализа. Однако со временем эти чувства тускнеют, а значит, конфликт подвергается психологической переработке.

Мысли, возникающие у пациента во время конфликта, подталкивают его к действию, поскольку зарождение конфликта, происходит в тот момент, когда мышление приближено к действию (Busch, 1989, 1995а). Но после того как пациент осознает мысли и чувства, которые вызывали у него страх, эта примитивная манера мышления уступает место рефлексии. Благодаря этому пациент, который прежде находился во власти переживаний, связанных с конфликтом, обретает способность их контролировать. Таким образом, структурное преобразование Эго приводит к коренным изменениям в манере мышления пациента. Он начинает не только иначе думать о самих переживаниях, но и учиться размышлять над тем, что в данный момент занимает его ум. По мнению Левальда, суть целительного психоаналитического процесса заключается в том, что переживания и чувства, которые прежде вытеснялись из сознания, становятся объектом воздействия более утонченных функций Эго (Loewald, 1971). Я разделяю это мнение, но с одной оговоркой. Чувства и переживания, о которых ведет речь Левальд, не обязательно подвергаются вытеснению, скорее они находятся под властью Эго, функционирующего в условиях регрессии. Чувства и переживания, внушающие страх, кажутся пациенту не вымышленными, а более реальными, чем ребенку сразу после пробуждения от кошмарного сна. Так что изменения затрагивают прежде всего способ восприятия этих мыслей и чувств.

Преобразования Эго, которые происходят в процессе успешного анализа, можно рассмотреть и сквозь призму теории психического развития. Мейес и Коэн провели обзор научной литературы, посвященной проблеме развития когнитивных способностей, и отметили, что в ходе развития у ребенка постоянно совершенствуется способность изображать свой внутренний мир и описывать свое отношение к нему. «Эти процессы имеют непосредственное отношение к развитию базовых способностей, в частности способности проводить границу между своей психикой и психикой другого человека, между психической реальностью и внешней реальностью <...> определять соотношение между желанием и действием, импульсом и поступком» (Mayes&Cohen, 1996).

Мейес и Коэн описывают психологический эксперимент, на основании которого можно судить о том, насколько трудно ребенку отделять свои переживания от переживаний другого человека. На мой взгляд, это имеет важное значение и для понимания сущности процесса изменений, происходящих во время анализа. Трехлетняя девочка наблюдает за тем, как в комнату входит ребенок, бросает на пол куклу и уходит. Затем в комнату входит еще один человек, который кладет куклу в другое место и тоже уходит. Когда ребенок, который бросил куклу на пол, возвращается в комнату, девочку спрашивают, где, по ее мнению, этот ребенок будет искать куклу. На этот вопрос трехлетняя девочка всегда отвечает одинаково: ребенок будет искать куклу там, куда ее положил другой человек, а не там, где он сам ее бросил. Мейес и Коэн отмечают: «Она явно не может понять, как ее текущие внутренние ощущения могут отличаться от внешней реальности, которую она тоже воспринимает в данный момент» (Mayes&Cohen, 1996). С возрастом ребенок «обретает способность ставить себя на место другого человека или принимать в расчет его внутренний мир, даже если он противоречит его собственным представлениям» (Mayes & Cohen, 1996). Именно об этой способности и шла речь, когда мы обсуждали описанные мной случаи из практики. С этой точки зрения, мы можем рассматривать изменения, которые претерпевает Эго за время анализа, как результат того, что пациент начинает иначе относиться к своим собственным представлениям, соразмеряя их с представлениями других людей. Если прежде мышление пациента было замкнуто в пределах его внутреннего мира, то теперь он может принять во внимание мнение других людей, причем это преобразование не следует путать с изменениями в отношении пациента к собственным мыслям.

Таким образом, в результате структурных изменений Эго пациент начинает иначе относиться к своим представлениям. Меняются критерии, в соответствии с которыми определенные представления не допускались к сознанию. Пациент понимает, что он сам является автором своих представлений, и у него развивается способность к рефлексии. Если аналитик признает, что Эго играет ведущую роль в процессе изменений, то он сразу заметит, чем отличается эго - психологический подход от других методов, которые, казалось бы, разработаны тоже на основе структурной модели. Прежде чем изложить основные принципы эго - психологического подхода, я бы хотел указать на различия между современным эго - психологическим походом и наиболее показательными методами, которые по инерции ассоциируются со структурной моделью.

1. Отдавая предпочтение эго - психологическому методу, мы исходим из того, что Эго пациента способно выполнять одновременно различные функции. Возможно, пациентам не удается построить нормальные личные отношения, однако зачастую они способны выполнять ответственную работу, в том числе в больницах, растить детей и т. д. Преобразования, которые совершаются благодаря аналитическому постижению в условиях переноса, представляют собой резкое изменение способа функционирования Эго за время аналитического сеанса. По существу, в своей работе мы ориентируемся на ту часть Эго пациента, которая в той или иной мере не подвержена влиянию конфликта и сохраняет автономию, необходимую для того, чтобы извлечь пользу из терапевтического вмешательства. Вместе с тем мы не всегда отдаем себе отчет в том, как важно задействовать автономные функции Эго в аналитическом процессе. Метод, рассчитанный на создание оптимальных условий для автономии Эго, требует иного подхода к выбору объекта интерпретации и способа толкования.

2. Ключевым элементом современного эго - психологического метода является анализ сопротивления. Приступая к анализу сопротивления, мы исходим из того, что сопротивление позволяет пациенту приспособиться к постоянному, бессознательному ощущению опасности. Зримые проявления сопротивления пациента можно наблюдать в процессе свободных ассоциаций. Иные методы предполагают, что пациент проявляет сопротивление главным образом после того, как аналитик покушается на целостность компромиссной системы. Как правило, в теориях терапевтического вмешательства не учитывается то обстоятельство, что сопротивление в значительной степени деформирует Эго пациента, поэтому аналитики, которые опираются в своей работе на эти теории, используют для преодоления сопротивления приемы, не имеющие прямого отношения к психоанализу.

3. Аналитик, отдающий предпочтение эго - психологическому подходу, уделяет особое внимание тому, как пациент использует метод свободных ассоциаций. Ассоциации пациента рассматриваются как результат компромисса, способствующего адаптации. Способ терапевтического вмешательства выбирается с таким расчетом, чтобы вовлечь в аналитический процесс Эго пациента. В этом отношении эго - психологический подход отличается от иных методов, в основе которых лежит представление о том, что свободные ассоциации пациента — это скорее взлетная площадка для интерпретаций аналитика, чем королевская дорога к бессознательному. В последнее время эта тенденция заметно усилилась. Психоаналитики уделяют все меньше внимания тому, как сам пациент использует метод свободных ассоциаций.

4. Рассматривая индивидуальные особенности поведения пациента на аналитическом сеансе с точки зрения эго-психологии, можно прийти к неожиданным выводам. Например, действия пациента, которые принято считать особой формой коммуникации, могут свидетельствовать о регрессии и торможении функций Эго (Busch, 1995 b ).

Признавая, что экспансия Эго пациента составляет основу процесса изменений, который развивается в ходе анализа, мы можем внести ясность в представления об аналитическом процессе. Как известно, Фрейд считал, что Эго напоминает двуликого Януса (Freud, 1923). Одной стороной Эго обращено к бессознательному, к которому оно отчасти принадлежит, а другой стороной оно повернуто к внешнему миру. Из этого явствует, что ни один психический конфликт не может обойти стороной Эго. Следовательно, изменение представлений пациента о конфликте происходит только через посредство Эго. Связь с внутренним миром бессознательных переживаний устанавливается через ту часть Эго пациента, которая обращена к внешнему миру. В этой части Эго осознает себя логичной и рациональной сущностью. Между тем необходимость задействовать именно эти функции Эго в аналитическом процессе никогда всерьез не учитывалась при разработке приемов психоаналитической терапии (Busch, 1992; Gray, 1982).

Коль скоро Эго выполняет посреднические функции, это должно отразиться и на приемах лечения, которые использует аналитик (Busch, 1996). Когда аналитик опирается преимущественно на основополагающий психоаналитический метод свободных ассоциаций, он позволяет себе комментировать только то, что очевидно как для него, так и для пациента (то есть ассоциации самого пациента), поскольку ему необходимо доказать пациенту, что конфликт существует, но сопротивление мешает пациенту его разглядеть. Как отмечает Грей (Gray, 1994), самый веский аргумент, доказывающий наличие бессознательного сопротивления, аналитик выдвигает в тот момент, когда подмечает, как пациент незаметно отклоняется от темы, заданной ассоциациями. Аналитик, задействующий в аналитическом процессе Эго пациента, обладающее свойствами стороннего наблюдателя, помогает пациенту убедиться в том, что бессознательный конфликт оказывает заметное влияние на его мыслительные процессы. Метод построения гипотез, касающихся бессознательного сопротивления, на основании того, что пациент, описывая определенную ситуацию, не выражает чувства, которые, по мнению аналитика, возникают в такой ситуации у любого человека, кажется по сравнению с эго - психологическим подходом довольно умозрительным. Достаточно вспомнить пресловутую фразу «В тот момент вы должны были сильно разозлиться», которую столь многие пациенты слышали от столь многих аналитиков, убежденных в том, что в описываемых обстоятельствах пациент просто не мог не разозлиться.

Выбирая определенные терапевтические приемы, я исхожу из того, что в рамках любых отношений, способствующих выявлению элементов компромиссной системы пациента, дестабилизация этой системы неминуема. Аналитик должен создавать такую атмосферу, в которой пациент может свободно выразить чувства, связанные с конфликтом. Аналитику следует осторожно выявлять психические факторы, ответственные за ограничение функций Эго, то есть за сопротивление, и подбирать способ толкования, который позволяет активнее задействовать Эго пациента в аналитическом процессе, а не накладывать на функции Эго дополнительные ограничения. По большому счету, аналитик должен высказывать пациенту свои соображения о конфликте, доводя до его сведения те данные, из которых он может извлечь пользу. Вместе с тем метод обращения с пациентом и его высказываниями не должен ввергать пациента в инфантильное состояние. С самого начала аналитик может подобрать способ обращения с пациентом, позволяющий развеять атмосферу таинственности и авторитарности, которая подчас царит на аналитических сеансах и препятствует вовлечению Эго пациента в аналитический процесс. Лично я стараюсь ни на дюйм не отступать от высказываний самого пациента и произвожу терапевтические вмешательства только для того, чтобы вместе с пациентом извлечь пользу из его высказываний. Приведу в пример случай из практики.

После того как на одном сеансе пациент ответил на мои слова молчанием, всем своим видом выражая недовольство, я понял, что последнее время он игнорировал почти все мои высказывания, хотя продолжал вести себя дружелюбно. Этот пациент никогда не старался углубиться в свои переживания. Вместо этого он делился со мной разрозненными впечатлениями. Пациент и сам заметил, что ему приходит на ум слишком мало мыслей. Я напомнил пациенту о том, что прежде у него возникали разнообразные ассоциации, связанные с преодолением чувства соперничества, в частности, однажды он рассуждал, что его матери было бы приятно побывать у него в новой квартире, а затем прогуляться с ним по городу. Он не упоминал об отце, хотя отец тоже к нему заходил.

Главное заключалось в том, что пациенту удалось заметить свое сопротивление в действии, когда он признался, что ему приходит на ум слишком мало мыслей. Как только это произошло, он почувствовал, что теперь он способен следить за ходом своих мыслей. Прежде всего, я хотел выяснить, как истолкует свои наблюдения сам пациент. До этого он отгонял любую подозрительную мысль, которая приходила ему в голову. Воспользовавшись тем, что пациент ненадолго ослабил свою защиту, я предположил, что ему трудно следить за ходом своих мыслей, сославшись на его собственные слова о том, что ему приходит на ум слишком мало мыслей. Я сказал ему, что ведет он себя дружелюбно, однако, судя по всему, не принимает всерьез мои замечания. В доказательство я описал несколько красноречивых случаев и спросил, не кажется ли ему, что он не может уследить за ходом своих мыслей, поскольку боится, что некоторые мысли могут не соответствовать его дружелюбному поведению. Прежде чем вносить дополнения в свое толкование, я решил выяснить, какую пользу он сможет извлечь из этой интерпретации сопротивления.

В похожей ситуации Эрлоу поступил иначе (Arlow, 1971). Он описывает случай пациентки, которая на одном сеансе пожаловалась на то, что ее косметолог пользуется духами с неприятным резким запахом, а ремонтные рабочие оставили после себя беспорядок и грязь в ее квартире. Выслушав жалобы пациентки, аналитик спросил: «У вас сейчас месячные?» Хотя аналитик увязал этот вопрос с мыслью о предполагаемом самочувствии пациентки, это не может служить обоснованием целесообразности такого вмешательства в данный момент. Если пациентка скрывает то обстоятельство, что у нее сейчас месячные, и по этой причине она чувствует себя плохо, заводить об этом речь стоит лишь в том случае, когда аналитик уверен, что он располагает материалом, благодаря которому пациентка может во всем спокойно разобраться. Каким образом будет развиваться аналитический процесс, если пациентка знает, что по ее ассоциациям аналитик может заключить, что у нее месячные?Аналитик, который не объясняет пациенту, почему он пришел к тому или иному заключению и с какой целью он обратил внимание пациента на то или иной обстоятельство, ставит Эго пациента в подчиненное положение, выдвигая на первый план свое Эго. В подобной ситуации пациент может участвовать в аналитическом процессе только как восхищенный зритель. Я согласен с Фридманом, который утверждает, что «психоаналитическая терапия дает только такой результат, на который способно Эго» (Friedman, 1989). Мы не можем рассчитывать на то, что пациент проявит в ходе аналитического процесса свои интеллектуальные способности, если не постараемся представить все так, чтобы это было доступно для его понимания. Нельзя забывать о том, что в ходе аналитического процесса нам то и дело приходится полагаться на «старомодное каузальное, логичное, рациональное мышление» (Friedman, 1989). В противном случае мы рискуем исключить Эго из аналитического процесса и таким образом восприпятствовать тем изменениям (в частности, экспансии Эго), которые, судя во всему, являются залогом успешного анализа.

Для того чтобы полагаться на интеллектуальные способности пациента, необходимо производить терапевтическое вмешательство на том уровне, на котором материал доступен для понимания с точки зрения Эго пациента (Busch, 1994, 1995а, b, с, 1996). В основе этого представления лежат не только клинические наблюдения, но и результаты исследований в области когнитивной психологии. Как отмечает Шактер, благодаря определенному модусу обучения — «сложному кодированию» — человек запоминает больший объем информации, а воспоминания его становятся более содержательными (Schacter, 1996). Этот модус обучения заключается в том, что новая информация увязывается с тем, что человек уже знает. Вот что пишет Шактер о феноменальной памяти шахматных гроссмейстеров.

«Международному гроссмейстеру достаточно на пять секунд показать шахматную доску с игровой комбинацией, чтобы он в точности запомнил расположение всех двадцати пяти фигур, тогда как начинающий способен запомнить от силы расположение четырех фигур... Но когда гроссмейстеру показывают шахматную доску, на которой фигуры расположены в произвольном порядке, не соответствующем известной игровой ситуации, он запоминает не больше, чем начинающий» (Schacter, 1996).

Опыт, описанный Шактером, может служить прекрасным примером того, какое значение для запоминания имеет контекст.

Человеку трудно пользоваться полученными сведениями, если они не согласуются с его прежними знаниями.
Считается, что в ходе аналитического процесса психологическая регрессия необходима, поскольку таким образом пациент может в полной мере осознать, насколько сильно влияют на него примитивные чувства и фантазии. Я согласен с тем, что пациенту необходимо познать эти примитивные чувства, однако, на мой взгляд, это не имеет никакого отношения к регрессии. Просто никто не пытался выяснить, насколько сильна регрессия, которой подверглось Эго пациента к тому моменту, когда он впервые попал на прием к аналитику. То обстоятельство, что невротики в процессе свободных ассоциаций, как правило, тщательно следят за своими высказываниями и готовы в любой момент себя одернуть, свидетельствует о том, что их Эго уже подверглось регрессии. Такая манера мышления вообще характерна для Эго, пребывающего в состоянии регрессии (Busch, 1995 a). Пациенты, проявляющие недюжинные творческие способности в профессиональной сфере, теряют проницательность и начинают мыслить стереотипно, едва речь заходит о том, почему они обратились к аналитику. Только после того, как этим пациентам удастся осмыслить представления и чувства, которые на бессознательном уровне внушали им страх, они смогут проникнуть в недоступную для них прежде область примитивных переживаний. В этом случае регрессия действительно способствует экспансии Эго и позволяет пациенту познать свои примитивные чувства.

Насколько я могу судить по сообщениям тех коллег, с которыми я знаком, интерпретации чаще всего потворствуют тому, чтобы пациент вел себя пассивно и слепо верил в правоту аналитика. Когда аналитик старается спровоцировать экспансию Эго пациента, процесс интерпретации немыслим без участия Эго пациента.

Описание случая из практики, которое приводит в своей работе Гринсон, позволяет получить ясное представление о методе, известном мне по рассказам коллег.
Молодой человек, который проходит курс анализа первый год, начал сеанс с того, что принялся гневно осуждать своего институтского преподавателя, который, по его словам, читал лекцию и «совершенно не заботился о том, поспевают ли за ним студенты». Он продолжал рассуждать в том же духе, но незаметно отвлекся и сказал, что ему не нравится, когда «кто-то так его загружает, то есть учит его». Затем он обратился к Гриносону со словами: «Думаю, вы в этом сумеете разобраться» (Greenson, 1967). Когда пациент опять принялся жаловаться на преподавателя, аналитик спросил его: «Разве вы не пытаетесь скрыть, что злитесь на меня?»

Перед нами типичный пример вышеописанного способа интерпретации сопротивления, который применяется довольно широко. Нам остается лишь гадать о том, почему Гринсон решил, что пациент злится на него и проявляет сопротивление. В этой ситуации пациенту остается лишь принять толкование Гринсона на веру или предположить, что оно имеет какое-то отношение к его переживаниям, о котором, впрочем, не сказано ни слова. Но ведь речь идет именно о тех переживаниях, от которых пациент, судя по всему, старается избавиться, и он готов разобраться в них только вместе с Гринсоном, коль скоро он сам говорит ему: «Думаю, вы в этом сумеете разобраться». Для того чтобы задействовать Эго пациента в аналитическом процессе, следовало бы сказать пациенту: «Когда вы отвлеклись от темы, наметилась связь между раздражением, которое вызвал у вас преподаватель, и вашим отношением ко мне. Вы стараетесь отогнать эту мысль, но, по всей видимости, готовы выяснить вместе со мной, существует ли такая связь. Интересно, почему, по вашему мнению, такая связь нежелательна?»

В данном случае Гринсон игнорирует сопротивление пациента и обращает внимание на вызов, брошенный пациентом («Думаю, вы в этом сумеете разобраться»), стараясь таким образом выявить его недоброжелательное отношение к аналитику («Разве вы не пытаетесь скрыть, что злитесь на меня?»). В такой ситуации пациент может либо решиться на открытую конфронтацию с аналитиком (которая принесла бы пациенту облегчение, поскольку позволила бы ему выместить на сеансе злость, вызванную другими событиями), либо уступить аналитику. Сначала пациент выбирает второй путь, но вскоре вновь принимается критиковать своего преподавателя, который «строит из себя большую шишку» и которому «совершенно наплевать» на пациента. В этот момент Гринсон прерывает пациента и выдвигает следующую интерпретацию: «Может быть, вы злитесь на меня из-за того, что через неделю я ухожу в отпуск?» На этот раз Гринсон указал предполагаемую причину гнева пациента, но эта интерпретация наталкивается на более ожесточенное сопротивление, чем сами переживания, которые пытался истолковать аналитик с ее помощью. Скорее всего, аналитик намекает на то, что пациент чувствует себя покинутым, но его намек не назовешь прозрачным. Даже если предположить, что пациент понял, что он злится из-за предстоящего отъезда аналитика, он не знает, почему он сам не мог этого понять. Та психическая структура, которая ограничивает функции Эго пациента, осталась целой и невредимой.

Пациент все еще не понимает, почему его пугают эти переживания и вызванные ими ассоциации. Участники аналитического процесса так и не выявили этот аспект конфликта, между тем как подобное объяснение могло бы пригодиться и в других ситуациях. Пациенту просто сообщают, что, по всей видимости, он беспокоится из-за предстоящего отъезда аналитика. Но он так и не может уяснить, почему ему страшно осознавать, что это вызывает у него раздражение и что именно стоит за этим страхом. Это типичная ситуация на завершающей стадии анализа. В момент окончания аналитического курса многие пациенты знают лишь о том, что конфликт разразился из-за тех или иных важных событий. Они могут подыскать то или иное объяснение своего поведения, но не понимают, что испытывают бессознательный страх, который по-прежнему препятствует осознанию примитивных чувств и фантазий. Поэтому пациенты, уже прошедшие один курс анализа, в процессе повторного анализа выдвигают стереотипные объяснения конфликта, рассуждают о конкуренции, о соперничестве с братьями или сестрами и т. д.

Почти шестьдесят лет назад Серл обратила внимание на проблемы, связанные с методами, которые в наше время использует, в частности, Гринсон (Searl, 1936). К сожалению, ее соображения не нашли широкого применения в психоаналитической методологии. По мнению Серл, психоаналитик, который объясняет пациенту, о чем тот сейчас думает (например, говорит, что пациент злится из-за предстоящего отъезда аналитика), не дает ему возможности понять это самостоятельно и вынуждает его впредь в процессе самопознания рассчитывать исключительно на помощь аналитика (Searl, 1936). Намекая пациенту на то, что какие-то переживания или фантазии мешают ему понять, что он чувствует или о чем он думает, аналитик внушает пациенту мысль о том, что именно знание об этих фантазиях и переживаниях не позволяет ему во всем разобраться. «Если сопротивление было значительным, факторы, из-за которых пациент не мог найти объяснение самостоятельно, выпадают из поля зрения, и поэтому так или иначе продолжают оказывать влияние на пациента, какие бы изменения не вызвала такая бессодержательная интерпретация» (Searl, 1936).

В рамках эго-психологии ассоциации пациента считаются конструкцией, которая складывается в результате того, что Эго, зачастую бессознательно, производит мониторинг мыслей, стараясь определить степень опасности, которую они могут собой представлять. Такой подход коренным образом отличается от методов, в основе которых лежит представление о том, что слова пациента — это лишь волк в овечьей шкуре, то есть бессознательное в обличии сознательных мыслей (Freud, 1905). В современной эго-психологии ассоциации рассматриваются как внутренне согласованный текст, в котором находят выражение конфликты и компромиссная система. Исходя из этого, аналитик старается работать на уровне пациента, рассчитывая на то, что в данный момент пациент говорит ему все, что может сказать. Чем ближе аналитик к уровню пациента, тем выше вероятность того, что пациент сможет уловить суть интерпретации аналитика. Кроме того, аналитик должен выбирать способ и объект интерпретации с таким расчетом, чтобы задействовать Эго пациента. Даже самые проницательные интерпретации аналитика не имеют большого значения для пациента, если он не готов их выслушать.

Этот подход отличается от эго - психологических методов, которые применяются в наши дни и рассчитаны главным образом на выявление фактов и конфронтацию. На мой взгляд, если аналитик полагает, что в процессе свободных ассоциаций пациент хочет сказать ему только то, что он сам способен сейчас уяснить, значит, аналитика нельзя считать инициатором этого процесса. Аналитик лишь побуждает к изменениям, нанося удары по компромиссной системе.

Я предлагаю другой подход, в основе которого лежит представление о том, что процесс свободных ассоциаций в конечном счете позволяет определить, что именно в данный момент в наибольшей степени доступно для понимания пациента. Принимая к сведению свободные ассоциации пациента, аналитик может понять, от чего защищается пациент, о чем он думает и что пытается сообщить аналитику. Выбирая способ и объект интерпретации в расчете на то, что в данный момент в наибольшей степени доступно для понимания пациента, аналитик увязывает свое толкование с ассоциациями, которые очевидны для пациента. Мои слова проиллюстрирует случай из практики.

Мужчина средних лет, который жаловался на то, что его не любит жена, в ходе психоанализа начал осознавать, что он всегда хотел, чтобы окружающие, особенно женщины, восхищались им. Однажды он на пять минут опоздал на сеанс, хотя до этого всегда приходил вовремя. В начале сеанса он рассуждал главным образом о том, почему он опоздал, или выражал сомнение в том, что он опоздал. Затем он признался, что разговорился на работе с одной сотрудницей и поэтому задержался. Тут он сразу припомнил, как раньше мы беседовали о том, какое положение в его семье занимали мужчины и женщины. После этого он взглянул на настенные часы в моем кабинете, сверился со своими наручными часами и заметил, что мои часы спешат на одну минуту. Он сказал это с таким видом, словно хотел убедить меня в том, что именно поэтому мне показалось, что он опоздал. В этот момент я мог наблюдать конфликт в действии. Сначала пациент пытался объяснить, почему он опоздал, а затем стал отрицать сам факт опоздания. Пациентам легче разобраться в сущности бессознательного конфликта, когда он становится очевидным. Следует отметить, что речь идет не о предполагаемом конфликте, а о том конфликте, который находит выражение в ассоциациях пациента.

Я обратил внимание пациента на то, что, с одной стороны, он отрицает факт опоздания, а с другой стороны, старается объяснить, что опоздал по уважительной причине. После этого пациент признал, что он принялся сверять часы для того, чтобы оправдать свое опоздание, хотя понимал, что мои часы спешат всего на одну минуту, а он опоздал на пять минут. Он пустился в рассуждения о своем опоздании, о своих сновидениях, об оплошностях, которые он допускает. Он сказал о том, что всякий раз, когда он совершает ошибку, мысль о ней не выходит у него из головы, и это мешает ему предаваться свободным ассоциациям. Затем он стал размышлять над тем, почему это его так тревожит. Он упомянул о том, что опоздания и ошибки приобретают большое значение в процессе психоанализа. Он сам в этом не раз убеждался.

Затем он рассказал о разногласиях, которые возникали у него при общении с женщинами. Когда фирма, в которой он работал, столкнулась с проблемами, он сумел найти выход из сложной ситуации. Одна сотрудница фирмы похвалила его за профессионализм и тут же намекнула на то, что такую сноровку могла проявить только ущербная личность. Затем он вспомнил о том, как, взявшись за одно дело, обратился к матери, рассчитывая на ее одобрение, но она никак его не поддержала. Он одолжил соседке на день свой видеомагнитофон, который она не могла вернуть вот уже вторую неделю. Сегодня она снова позвонила ему на работу и передала извинения через секретаршу. Пациент прервал свой рассказ и заметил, что, по всей видимости, все это как-то связано с тем, что мы обсуждали, хотя он затрудняется сказать, какова эта связь. Этот момент я считаю ключевым, поскольку именно в это мгновение наблюдающее Эго пациента начинает воспринимать ассоциации как сведения о психологическом состоянии. С того момента как Эго пациента становится полноправным участником процесса психологического постижения, аналитик может чувствовать себя свободнее, выдвигая интерпретации.

Я поделился с пациентом своими наблюдениями. Я сказал, что стоило мне отметить, насколько неприятна ему мысль о том, что между нами возникли разногласия, как он припомнил несколько случаев, связанных с женщинами, которые вызывали у него раздражение. Из этого явствует, что ему, по всей видимости, неприятна мысль о том, что женщины его раздражают. Пациент признался, что женщины, о которых он рассказал, наверняка вызывали у него раздражение, однако он не отдавал себе в этом отчет. Он припомнил, что недавно прочитал в газете статью о подростке, мать которого лишили родительских прав по обвинению в жестоком обращении с ребенком. Подростка забрали у матери, через год его дела поправились, но вскоре он был случайно убит шальной пулей на охоте. Я заметил, что, судя по всему, он хочет сказать, что, какие бы плохие отношения не сложились в семье, жить с родственниками безопаснее, чем без них. Благодаря этому мы начали понимать, почему временами он не хотел признаваться себе в том, что испытывает раздражение. Пока я говорил об этом, он опять припомнил о своей соседке, которая взяла у него на время видеомагнитофон. Примечательно, что пациент перебрал множество правдоподобных объяснений того, почему она не вернула ему магнитофон вовремя, а под конец добавил, что все в округе считают эту соседку прекрасной женщиной. На этот раз он предположил, что, возможно, относился к ней слишком пристрастно.

Перед нами пример аналитической работы с ассоциациями пациента, с помощью которых пациент пытается либо защититься от определенного конфликта, либо пролить на него свет. Когда аналитик внимательно следит за ходом мыслей пациента, анализ происходит на том уровне, на котором материал доступен для наблюдения, поэтому оба участника аналитического процесса могут извлечь из него ценные сведения. В начале сеанса пациент проявляет чувства, напрямую связанные с конфликтом. Ему трудно признать, что он опоздал на сеанс. Развивая мысли, высказанные самим пациентом в процессе свободных ассоциаций, я выявляю бессознательный конфликт. Размышляя над этим, пациент указывает на один фактор, которым может быть обусловлено его сопротивление. Ему доставляет беспокойство мысль о том, что я вызываю у него раздражение. В этот момент у него возникают определенные ассоциации. Он вспоминает о тех случаях, когда ему приходилось отгонять мысль о том, что мать и другие женщины вызывают у него раздражение. В этот момент происходит экспансия Эго. Пациент начинает понимать, что он защищается от осознания чувств, связанных с раздражением, и у него тотчас возникает фантазия о том, что осознание этих чувств может привести к разрыву с близкими людьми и гибели.

Как известно, приемы психоаналитической терапии разрабатывались в те времена, когда энергетический перенос считался залогом успешного лечения. Психоаналитики исходили из того, что страх ставит заслон на пути либидо, а лечение заключается в том, чтобы помочь пациенту психическими средствами избавиться от производных влечений. Такая активная модель психоаналитической терапии используется и поныне. Многие до сих пор полагают, что цель анализа заключается в том, чтобы добраться до производных влечений и выяснить, почему они остаются в тени. Аналитик, практикующий подобный метод, меньше всего интересуется тем, как помочь пациенту разобраться во всем, что связано с его влечениями. Спору нет, бессознательные производные влечений оказывают значительное влияние на психику, но, на мой взгляд, следует обращать внимание прежде всего на те факторы, которые препятствуют осознанию производных влечений. Необходимо выявлять те производные влечений, которые наиболее доступны для понимания с точки зрения Эго пациента в той мере, в какой оно способно уяснить смысл терапевтического вмешательства.

Исходя из этого, я полагаю, что аналитикам следует уделять больше внимания тому, как пациент излагает свои мысли в процессе свободных ассоциаций. Я не раз убеждался в том, что многие аналитики изо всех сил стараются выяснить, что скрывается за ассоциациями пациента, вместо того чтобы изучать сами ассоциации. Довольно часто аналитику кажется, что переживания пациента обусловлены каким-то одним важным фактором (например, мыслью о предстоящем отпуске, переносом и т. д.), и он старается втиснуть любые высказывания пациента в рамки этого толкования, не принимая в расчет, насколько готов пациент принять такую интерпретацию. Так поступил, например, Гринсон в случае, который мы обсуждали выше. Иначе действует аналитик, который считает исходным текстом терапии свободные ассоциации пациента. Один аналитический метод отличается от другого так же, как разгадывание головоломки отличается от бурения нефтяных скважин. Когда аналитик старается «разведать», что скрывается в недрах, он расценивает все, что наблюдается на поверхности, как указание на то, что здесь нужно рыть. Если же аналитик полагает, что все фрагменты картины-головоломки рассыпаны по поверхности, ему остается лишь собрать их воедино. Более шестидесяти лет назад Серл высказала подобную мысль в своей работе, посвященной приемам психоаналитической терапии.

«Я полагаю, что, только отказавшись от любых попыток перейти напрямую к анализу бессознательного материала, аналитик может раскрыть потенциал, который таится в психоаналитическом исследовании сознательного и предсознательного материала... Я уверена в том, что расставить все по своим местам, отсеять неподходящие фрагменты и сложить подходящие лучше всего удается в том случае, когда аналитик изучает то, что, по мнению пациента, подлежит изучению, то есть сведения, которые по собственному желанию предоставил ему пациент» (Searl, 1936).

Я убежден в том, что достаточно дать пациенту подробные инструкции в начале терапии, чтобы в дальнейшем он без излишнего вмешательства со стороны аналитика использовал метод свободных ассоциаций с максимальной отдачей. В этом случае пациент сможет сообщить аналитику обо всем, что приходит ему на ум, останавливаясь лишь в тот момент, когда затрагивается тема, которая представляется слишком опасной с точки зрения Эго и поэтому внушает пациенту сознательный или бессознательный страх. Словом, я считаю, что ассоциации пациента — это текст, который следует читать, а не разгадывать. Я стараюсь работать на поверхности материала, который предоставляет мне пациент, поскольку именно эти сведения представляются пациенту наименее опасными. Таким образом, интерпретация выдвигается с расчетом на способность Эго к наблюдению. Что касается иных источников информации (например, фантазий или переживаний аналитика), то пациенту удается почерпнуть из них необходимые для него сведения в том случае, если эти данные согласуются с наблюдениями, сделанными в процессе свободных ассоциаций. Как уже отмечалось, в разгар конфликта пациенты склонны мыслить конкретно. В этот момент им сложно отвлечься от непосредственных переживаний. В этих условиях процесс толкования немыслим без использования ассоциаций пациента. Приведу в пример случай из практики.

М-р М., мужчина сорока лет, добившийся успеха в профессиональной сфере, возобновил курс анализа, который был прерван из-за летнего отпуска аналитика. Хотя пациент считал, что психоанализ приносит ему немалую пользу, ему было непросто построить на этом фундаменте хорошие отношения с аналитиком. Это было для него характерно, поскольку он вообще несколько отстраненно воспринимал жизнь. В начале сеанса он рассказал о том, что на первых порах после перерыва много размышлял об анализе, но потом жизнь пошла своим чередом, и он вспомнил о психотерапии только вчера.

Во время перерыва с ним кое-что случилось, и поначалу его раздражало то, что он все никак не мог рассказать мне об этом событии. От своего друга Г. он узнал о том, что в город приехал их общий друг, с которым они когда-то учились в институте. Эта новость его очень обрадовала, и он захотел навестить бывшего сокурсника. М-р М. договорился со своим другом Г., что в субботу он вместе с бывшим сокурсником придет к нему в гости. В субботу м-р М. позвонил Г., и тот сообщил ему, что их общий друг уже уехал из города. Несколько дней он был вне себя от ярости и не мог понять, почему друзья не посвятили его в свои планы. Он отдавал себе отчет в том, что его ярость явно несоразмерна произошедшему, но ничего не мог с собой поделать. Пытаясь разобраться в том, что побудило друзей встретиться без него, он решил, что они, наверное, завидуют его успешной карьере. Затем его мысли приняли иное направление. Он задумался о сексуальной ориентации своих друзей. В конце концов, их личная жизнь складывалась не лучшим образом. Они были дважды женаты и оба раза неудачно. Его друг Г. уже многие годы не встречался с женщинами, а младший брат Г. бросил свою жену из-за связи с мужчиной.

Пациент заметил, что ночью накануне встречи со мной ему приснилось, что его пригласили на прием в загородный дом. Хотя хозяином дома был я, он встретил на приеме своих родственников и хороших знакомых, а меня никак не мог отыскать. Среди гостей он увидел лишь одного человека, с которым был почти незнаком. Это был его троюродный брат — гомосексуалист. Рассказав о своем сне, пациент принялся рассуждать о том, что произошло за эти две недели у него на работе.

Обычно рассказ о сновидениях вызывал у пациента множество ассоциаций, но на этот раз он поспешил сменить тему. Вместе с тем именно в рассказе об этом сновидении была заключена суть его сегодняшних рассуждений. Пациент явно пытался отстраниться от меня и аналитического материала. Я напомнил пациенту о том, что во время перерыва он старался не думать обо мне, поскольку его раздражало то, что он не может встретиться со мной и обсудить события, которые его взволновали. Как раз в это время у него сорвалась встреча с человеком, которого он считал своим старым другом. Как признался сам пациент, после этого он задумался о сексуальной ориентации своих друзей. Затем он рассказал мне о том, что ему приснилось, как он тщетно пытается меня найти, но наталкивается лишь на своего троюродного брата — гомосексуалиста. На мой взгляд, беспокойство причиняла пациенту главным образом мысль о том, что он не может со мной встретиться, но ему было трудно это осознать, поскольку из-за этого у него появлялись сомнения в его или моей традиционной сексуальной ориентации. Вот почему он старался поменьше обо мне думать. По его словам, во время перерыва он все время злился на меня, и от этого ему становилось легче.

На том же сеансе пациент сообщил, что накануне вечером у него случилась короткая перебранка с женой. Он заметил, что она не хочет с ним спорить, и это его еще больше разозлило. Его буквально распирало от злости. Ему было приятно воображать, как он требует у жены развода. Он мечтал поступить как настоящий мачо — уйти из дома, хлопнув дверью, чтобы она страдала в одиночестве. Он спросил меня, можно ли усмотреть какую-то связь между этими переживаниями и его отношением ко мне. Я ответил утвердительно и обратил внимание пациента на то, что, по его мнению, стать настоящим мачо может только тот, кто решился уйти и бросить женщину.

Я стараюсь неотступно следовать за ассоциациями пациента, поскольку рассматриваю их как единый текст, который составляют различные элементы конфликта. Мой метод в меньшей степени рассчитан на выведывание, чем методы многих других аналитиков, которые опираются в своей работе на структурную теорию. Иные аналитики полагают, что воздерживаться от вопросов, касающихся психологической защиты, неразумно, поскольку анализ сопротивления ассоциируется для них с ожесточенными атаками на оборонительные позиции, воздвигнутые пациентом. Им кажется, что до тех пор пока им не удастся подорвать защиту, она будет только крепнуть. Аналитик, который руководствуется такими принципами, рискует произвести терапевтическое вмешательство в тот момент, когда пациент рассказывает о текущих событиях в своей жизни и мысли его далеки от анализа. Аналитик, который готов набраться терпения и ждать подходящего момента для вмешательства, может лучше разобраться в сущности сопротивления и связанных с ним переживаний, опираясь на дополнительные ассоциации пациента. Таким образом, метод свободных ассоциаций не только оправдывает доверие, но и дает значительные преимущества. Как ни странно, многие психоаналитики, которые на словах высоко оценивают метод свободных ассоциаций, крайне редко им пользуются на деле. Вместо того чтобы следить за развитием всего процесса свободных ассоциаций, аналитики, как правило, выискивают в ассоциациях пациента те или иные знаки и символы. В результате многие пациенты покидают аналитика, так и не научившись использовать метод свободных ассоциаций с целью самоанализа. По большому счету, интерпретация аналитика должна представлять собой реконструкцию ассоциаций пациента. Когда аналитик внимательно слушает пациента в процессе свободных ассоциаций, он получает множество ценных сведений, а у пациента развивается способность к рефлексии.

В 1987 году Сильверман опубликовал протоколы психоаналитических сеансов, которые могут служить иллюстрацией психотерапевтического метода, который я назвал бы семиотическим (Silverman, 1987). Аналитик, использующий такой метод, не обращает внимания на приливы и отливы в процессе свободных ассоциаций пациента, поскольку он занят главным образом поиском путеводной нити. В этих условиях пациенту остается только гадать о том, какое применение аналитик находит для его ассоциаций. Пациент делится своими ассоциациями с аналитиком, не подозревая о том, что он просто льет воду на его мельницу. Сильверман описывает пациентку, которая в начале сеанса несколько раз подряд обращается к аналитику, выражая агрессию, И тут же отказывается от своих слов: «Я злилась на вас всю неделю. Но сейчас я на вас не злюсь» (Silverman, 1987). Затем она говорит о том, что ее раздражает соседка по квартире, и добавляет: «Это звучит глупо» (Silverman, 1987). Она рассказывает о том, как хотела выразить свою неприязнь к соседке, но решила промолчать. Перед нами яркий пример того, как пациент в процессе свободных ассоциаций выражает определенные чувства и тотчас отказывается от них. По существу, мы видим сопротивление в действии. Этот момент идеально подходит для того, чтобы заняться анализом сопротивления, позволяющего пациентке не признавать тот факт, что она злится. Прей в своей работе показал, что умение подгадать такой момент, когда конфликт между чувством раздражения и защитой от этого чувства становится очевидным, является залогом правильного применения метода анализа защиты, доставшегося нам в наследство от Анны Фрейд (Pray, 1994). Эта идея прослеживается и в работе Грея, опубликованной в 1994 году (Gray, 1994).

Сильверман использует совершенно другой метод. После того как его пациентка заканчивает рассказ об очередном событии, которое вызвало у нее раздражение (ей пришлось два часа ждать, когда освободится парикмахер), и умолкает, Сильверман выдвигает следующее предположение: «Неделя подошла к концу, наша очередная встреча назначена на понедельник, значит, ей придется ждать два дня, — а ведь именно два часа она дожидалась парикмахера, — к тому же через две недели я ухожу в отпуск, и ей придется ждать еще месяц, пока курс не возобновится» (Silverman, 1987). Сильверман размышляет над тем, почему пациентка злится, вместо того чтобы помочь ей разобраться в том, что именно мешает ей осознать чувство раздражения. Какая польза пациентке от того, что аналитик скажет ей, что она злится, если она боится этой мысли как огня? В дальнейшем Сильверман обращает внимание главным образом на побочные детали, связанные с переносом, вырывая их из контекста ассоциаций пациентки.

На том же сеансе пациентка Сильвермана описывает несколько случаев, когда она в присутствии мужчин, например парикмахера, на время теряла дар речи и переставала что-либо понимать. По ее словам, еще в детстве она терялась в присутствии отца. По всей видимости, таким образом она выражала агрессию, хотя и не осознавала этого. Следовательно, речь идет о компромиссной системе. Рассказав об этом, пациентка обратилась к психоаналитику: «Здесь со мной происходит то же самое. У меня такое чувство, словно я то и дело спрашиваю вас: "Скажите, что это значит?" Мне все время кажется, что вы знаете ответ, а я выпытываю у вас, что же вы знаете. Конечно, вы говорили мне, что вы ничего не можете узнать до тех пор, пока я сама вам не скажу, но мне кажется, что это не так. Я думаю, вы и так все знаете, потому что вы умнее меня, к тому же у вас большой опыт, и вы этому учились» (Silverman, 1987). В ответ на это Сильверман сказал: «Мне кажется, что это не совсем так. Думаю, вам кажется, что я все знаю, потому что я мужчина, а женщин вы считаете безмозглыми» (Silverman, 1987). В этот момент аналитик окончательно упускает из рук все нити, которые ведут к бессознательному конфликту.

На мой взгляд, в начале сеанса пациентка посредством ассоциаций дает понять аналитику, что она ощущает конфликт, связанный с выражением агрессии к аналитику. Затем пациентка находит привычную форму выражения агрессии, которая и представляет собой основную компромиссную систему, — она чувствует себя глупой в присутствии аналитика. Судя по ассоциациям пациентки, в данный момент ее больше всего волнует именно это ощущение. Для того чтобы выявить этот конфликт, не нужно выискивать объяснения за пределами ассоциаций пациентки. Однако Сильверман, увлеченный поисками символического значения поведения пациентки, дает ей понять, что она действительно глупа, поскольку ей кажется, что суть проблемы состоит в этом, между тем как он знает, что все обстоит иначе. Спрашивается, почему аналитик решил, что прав он, а не пациентка? Как увязать его предположение с другими ассоциациями пациентки? Едва ли мы можем получить вразумительный ответ на эти вопросы. Аналитик проигнорировал то, что пыталась донести до него пациентка с помощью ассоциаций, обратив внимание только на то, что повлекло за собой отыгрывание. По существу, аналитик сосредоточился на том, что не высказала пациентка, а такое вмешательство, как отмечала в свое время Серл (Searl, 1936), не помогает пациенту понять происходящее и извлечь из этого пользу.

Аналитики стали все реже обращать внимание на то, как пациент использует метод свободных ассоциаций. Эта тенденция заметна усилилась после того, как многие принялись отстаивать право аналитика на субъективность. Аналитики, ориентированные на теорию объектных отношений и интерперсональный метод, в своем подходе к лечению вообще исходят из того, что анализант старается разобраться в личности аналитика и его ассоциациях. В крайней форме эта мысль выражена в работе Левенсона, который считает, что пациент «выступает не только как толкователь переживаний аналитика, но и как его помощник в процессе лечения» (Levenson, 1993). Когда аналитик берет за основу такое представление, он уделяет межличностным отношениям куда больше внимания, чем психической индивидуальности пациента. Вместе с тем нельзя забывать о том, что углублением наших знаний о нюансах аналитических отношений мы обязаны именно сторонникам теории объектных отношений и интерперсонального подхода.

Еще на заре психоанализа было отмечено, что пациент противится изменениям. Как известно, Фрейд первым попытался решить эту проблему, применяя метод «надавливания рукой» (Freud, 1895), и хотя со временем его метод стал более утонченным в психологическом смысле, анализ сопротивления до сих пор несет на себе явственный отпечаток этого традиционного способа преодоления сопротивления. Для того чтобы убедиться в этом, достаточно сравнить цитату из «Исследований истерии» Фрейда и выдержку из статьи Гринсона, опубликованной спустя семьдесят лет.

«И когда в определенный момент на свой вопрос: "С каких пор у вас этот симптом?", я получал ответ: "Не имею понятия", я поступал следующим образом: положив ладонь на лоб пациентки или придерживая ее голову ладонями с двух сторон, говорил: "Вот сейчас под нажимом моей руки вы все припомните. Как только я уберу руку, у вас появится какой-то зрительный образ или вас неожиданно осенит, и вы сразу обнаружите именно то, что мы ищем. — Итак, что вы увидели или что пришло вам на ум?"» (Freud, 1895).

«По тону ее голоса я заметил, что ее что-то раздражает. Минут через десять я произвел терапевтическое вмешательство и сказал: "Кажется, вы злитесь". Она ответила: "Похоже на то, но только я не знаю — почему". Я продолжал: "Значит, вас что-то раздражает. Давайте вместе выясним, что могло вас разозлить. Просто подумайте о том, что вас что-то разозлило, а дальше ваши мысли сами пойдут в нужном направлении"» (Greenson, 1967).

Примечательно, что изменения, которые претерпел анализ сопротивления после открытия таких феноменов, как бессознательное сопротивление Эго и сигнальный страх, так и не отразились на приемах лечения. Если сторонники эго - психологического подхода придают большое значение сопротивлению, которое рассматривается как бессознательное проявление Эго, то представители других течений в психоанализе не разделяют это мнение.

Образцом современного эго - психологического подхода к анализу сопротивления может служить метод тщательного наблюдения за развитием процесса, разработанный Греем (Gray, 1994). Фридман сравнивает этот метод с наблюдением за тем, как опытный спортсмен на каноэ преодолевает речные пороги (Friedman, 1984). Наблюдатель видит, как каноэ отклоняется то в одну, то в другую сторону, но не может разглядеть препятствия, которые вынуждают спортсмена маневрировать. Сам спортсмен не всегда воспринимает препятствия на сознательном уровне, но по определенным признакам он безошибочно угадывает, где его подстерегает опасность. Если наблюдатель обратит внимание спортсмена на какой-то маневр, который тот только что совершил, он сможет сознательно воспринимать определенные признаки, свидетельствующие об опасности. Грей отмечает, что в процессе анализа пациент отклоняется от выбранной темы в тот момент, когда наталкивается на бессознательное сопротивление. Если психоаналитику удастся приступить к анализу защиты в тот момент, когда она приобретает зримые формы, он может задействовать в аналитическом процессе Эго пациента, не рискуя его отпугнуть. О методе наблюдения за процессом и его связи с анализом сопротивления написано множество статей (Davison et al., 1990; Goldberger, 1996; Holmes, 1996; Levy & Inderbitzen, 1990; Paniagua, 1985, 1991), в которых проводится тщательный разбор этой концепции.

Нам еще предстоит выяснить, почему сопротивление в процессе применения метода свободных ассоциаций может приобретать столь разнообразные формы. Как известно, сопротивление может выражаться в том, что пациент подменяет свободные ассоциации простым перечислением событий, происходящих в его жизни, описывает свои переживания, которые, как ему кажется, могли послужить поводом для текущего конфликта, и подкрепляет свои соображения воспоминаниями. В этом случае аналитик не может судить по словам пациента о том, что происходит в его душе. В таких условиях невозможно изучать представления пациента и выявлять на основе полученных сведений конфликты, которые имеют для него решающее значение, поскольку все проблемы сводятся к тому, что с пациентом плохо обращались или обращаются важные участники отношений. Пациент в известном смысле говорит обо всем, что приходит ему на ум, но его слова служат не только источником аналитических сведений, но и основой сопротивления развитию аналитического процесса. Поскольку в наше время многие аналитики стали хуже разбираться в методе свободных ассоциаций и уже недостаточно ясно представляют, какое значение он имеет для аналитического процесса, им не всегда удается добиться того, чтобы пациент принял к сведению их указания на явные элементы сопротивления в подходе пациента к методу свободных ассоциаций или извлек пользу из этих указаний (Busch, 1994).

Сопротивление пациентов, желающих скрыть от наблюдателя ход своих мыслей, может принимать всевозможные формы, и только аналитик, который должным образом использует в работе с пациентом метод свободных ассоциаций, способен обратить внимание пациента на признаки сопротивления. Судя по моему опыту, пациенты, которые имели возможность оценить по достоинству метод свободных ассоциаций, начинают понимать, что они просто обманывают себя, когда пытаются скрыть ход своих мыслей. Даже беглого знакомства с методом свободных ассоциаций бывает достаточно для того, чтобы пациент понял, что собственные мысли могут навредить ему только в том случае, если они скрыты от его сознания, поскольку достигающие сознания фрагменты представлений и переживаний вселяют в него уверенность в собственных силах. Таким образом, наблюдая за действиями Эго пациента в процессе свободных ассоциаций, аналитик может судить о том, готов ли пациент без внутреннего стеснения размышлять о своих представлениях. Иллюстрацией моих слов может служить следующий случай из практики.

Явившись ко мне в понедельник утром, один из моих пациентов, уже четвертый год проходящий курс психоанализа, остановился в дверях, буркнул что-то, напоминающее приветствие, сверкнув глазами в мою сторону, и только после этого вошел в кабинет. Так он обычно здоровался со мной утром в понедельник. Я уже знал, что этот пациент всегда тщательно оберегал свое психологическое пространство, но по понедельникам в начале сеансов это было особенно заметно. Это вообще было характерно для его шизоидного представления о жизни, которое постепенно становилось очевидным не только для меня, но и для него. Впрочем, за последнее время его взгляды на жизнь заметно изменились. В начале сеанса пациент заявил, что накануне ночью ему приснилось кое-что интересное. (Такое происходило впервые, поскольку прежде пациент ограничивался тем, что вкратце описывал свои сновидения под конец сеанса.) Ему приснилось, что мы стоим в моем кабинете, спина к спине, как два соперника перед началом дуэли. Он прикасается к моей руке, и я раздраженно говорю ему: «Что это вы такое делаете?» Это напомнило ему о том, как на сеансах он часто думал, что я сейчас скажу ему что-нибудь раздраженным тоном, и порой ему казалось, что в моем голосе можно уловить нотки досады, о чем бы я не говорил. Он спросил: «А почему я должен думать, что вы отличаетесь от других?» По этому вопросу можно было судить о том, как он привык воспринимать собеседника.

Закончив рассказ о сновидении, пациент сменил тему и сказал, что на выходных его одолевала депрессия, и, по всей видимости, это объясняется тем, что он не мог встретиться со мной. Это фраза свидетельствовала о том, что он начал осознавать, какое значение имеет для него общение со мной. По его словам, в эти выходные желание купить себе что-нибудь, чтобы испытать удовольствие, уже не преследовало его с прежней настойчивостью. Впрочем, ему попался на глаза один пожилой мужчина, вылезающий из старого автомобиля марки BMW , который был еще в отличном состоянии, и он тут же захотел приобрести такую же машину. Все выходные ему страшно досаждали водители машин. Тут он неожиданно прервал свой рассказ, поскольку осознал, что все это время он рассказывал мне о своих тогдашних переживаниях, а не о том, что он думает. По его словам, он заметил это только сейчас. Тут он неожиданно вспомнил, что по дороге ко мне с радостью предвкушал нашу встречу, а потом почему-то представил, что между нами может завязаться спор по тому или иному поводу. Может быть, поэтому он и стал говорить в такой манере? Ему показалось, что он повел себя так, словно боялся, что ему может прийти на ум что-то не то. Может быть, таким образом он пытался втянуть меня в спор? Он решил, что, по всей видимости, так оно и было. Но зачем ему это понадобилось?

В ответ я сказал, что, судя по его словам, он использовал метод свободных ассоциаций для того, чтобы спровоцировать меня, поскольку на выходных он почувствовал, что привязался ко мне. Такой подход к свободным ассоциациям вполне соответствовал тому, что вслед за предвкушением долгожданной встречи с аналитиком у него возникла мысль о том, что между нами может завязаться спор. Это ощущение нашло выражение и в его сновидении. Не случайно он сравнил нас с дуэлянтами и отметил, что, стоило ему коснуться моей руки, как я разозлился. Стало быть, мысль о тесном контакте со мной внушала ему страх. Это ощущение и навело его на мысль о том, что в выходные он порой чувствовал себя оторванным от людей.

В данном случае мысль о дуэли, возникшая у пациента в процессе свободных ассоциаций, служила средством защиты от ощущения крепнущей привязанности к аналитику. Этот пациент смог понять, что он использовал метод свободных ассоциаций для того, чтобы увеличить или, по меньшей мере, сохранить дистанцию между собой и аналитиком. Наблюдения, которые он сделал на сеансе, вполне согласовывались с ощущениями, которые возникали у него в выходные и во сне. Таким образом, речь шла не о гипотетической проблеме, связанной с чувством привязанности к аналитику, а о текущих переживаниях, которые пациент испытывал здесь и сейчас. Надо отметить, что в свое время пациент обратился к аналитику в том числе из-за того, что его страшила привязанность, возникающая между людьми, состоящими в интимных отношениях. В то время он страдал оттого, что у него не было серьезных личных отношений.

На некоторых стадиях аналитического процесса сопротивление пациента выражается в выборе темы; на иных стадиях сопротивление влияет на отношение пациента к тому, что он рассказывает аналитику. Приведу в пример еще один случай из практики.

Пациентка с садомазохистской структурой характера, привыкшая жаловаться на то, что окружающие плохо к ней относятся, в начале сеанса рассказывает о том, как на работе она решила не вмешиваться в определенную ситуацию, которая могла обернуться для нее неприятностями. Затем она вспоминает об одном своем сновидении, и у нее возникают ассоциации, относящиеся к тем эпизодам из ее жизни, о которых она до сих пор не рассказывала. Благодаря этому структура ее характера предстает в новом свете. Аналитик выдвигает интерпретацию, после которой пациентка опять начинает рассуждать в своей обычной манере, приводя примеры того, что в жизни она всегда выступала в роли жертвы.

В этой ситуации аналитик может наблюдать изменения, которые претерпевает Эго пациента в той мере, в какой оно принимает участие в аналитическом процессе. Такие преобразования указывают на то, что отношение пациента к аналитическому процессу меняется, причем зачастую это происходит бессознательно. В тот момент, когда пациент вдруг начинает говорить другим тоном, аналитик должен выяснить, что именно в его толковании отпугнуло пациента от участия в аналитическом процессе. Кроме того, аналитику необходимо определить, что именно лежит в основе переживаний, которые вынудили пациента умолчать о том, что замечание аналитика произвело на него сильное впечатление. С этого и начинается анализ сопротивления, основанный на наблюдениях за изменениями характера ассоциаций, которые позволяют судить о том, каким образом в данный момент Эго принимает участие в аналитическом процессе Таким образом, опираясь на концепцию участия Эго в аналитическом процессе, мы можем судить о мыслях пациента по интонации его голоса.

Явившись на сеанс, пациент принялся жаловаться на то, что из-за работы в коллективе крупной фирмы он становится инфантильным и с нетерпением ждет того дня, когда он наконец сможет заняться своим собственным бизнесом. Затем он привел в пример несколько случаев, которые свидетельствовали о том, что работа в крупной фирме отбивает у человека желание мыслить и действовать самостоятельно. Судя по словам пациента, он был уверен в том, что это происходит не по вине сотрудников, а из-за особой атмосферы, которая царит в коллективе. Пока пациент говорил, я вспомнил о том, что на предыдущем сеансе он не без внутреннего сопротивления признался, что ему недоставало меня, когда мне пришлось отлучиться на десять дней. Ему было неприятно сознавать, что он вел себя как «малое дитя», коль скоро отъезд аналитика произвел на него такое гнетущее впечатление. Он презирал себя за то, что испытывал такие чувства. Рассуждая о своей работе, пациент неожиданно заявил, что он уже не в силах сидеть «тут» сиднем, потом немного помолчал и продолжил рассказ. Я спросил его, заметил ли он, что после слов о том, как он устал сидеть «тут» сиднем, ему пришлось сделать паузу. Кроме того, я поинтересовался, уловил ли он некоторую неопределенность в своих словах, ведь он так и не уточнил, где это — «тут».

Пациент ответил утвердительно. После этого я спросил его, как он сам мог бы объяснить свое нежелание указать это место. Пациент сказал, что он не хотел признаваться себе в том, что речь идет о чувствах, которые он испытывает на сеансе. Я спросил его, почему же он ни словом не упомянул об этом? В ответ он сказал мне, что сегодня, когда он зашел в приемную перед моим кабинетом, ему там очень понравилось. Окна были раскрыты, веяло теплым ветерком. Ему было так приятно находиться здесь, но, кажется, в глубине души он чувствовал, что не должен получать от этого удовольствие. Я предположил, что это чувство было связано с неприятным для него ощущением «инфантильности». Вот почему, оказавшись сегодня в моем кабинете, он сразу заговорил о работе в коллективе, где царила «инфантильная» обстановка и никто не желал действовать самостоятельно. Выслушав меня, пациент сказал, что в его семье было принято решать все проблемы сообща. Поначалу он вроде бы хотел рассказать о том, как хорошо о нем заботились в детстве, но вскоре почувствовал, что ему грустно. По его словам, несмотря на то, что в его семье было принято всегда действовать сообща, никто не обращал на него особого внимания. Пациент никогда прежде не рассказывал о том, что в детстве он страдал от отсутствия взаимопонимания с родителями. Я предположил, что в детстве он не смог в полной мере удовлетворить потребность в эмпатии со стороны родителей и поэтому привык думать, что сама эта потребность свидетельствует об «инфантильности».

В данном случае аналитик мог выдвинуть две интерпретации для того, чтобы выявить сопротивление. Я обратил внимание на то, что пациент сразу сосредоточился на внешних проблемах (на «инфантильной» обстановке, которая царила в рабочем коллективе) и ни словом не упомянул о своих переживаниях. В определенный момент можно было заметить, что Эго пациента уловило некоторую двусмысленность, скрытую в слове «тут», но ему удалось тотчас отогнать эту мысль. Именно в этот момент, когда сопротивление стало очевидным как для меня, так и для него, мы и смогли начать разговор о том, что пациент противится развитию аналитического процесса и осознанию того, что психоанализ доставляет ему удовольствие, а это внушает ему ощущение опасности. Благодаря этому пациент стал мыслить свободнее. Однако иной аналитик в подобной ситуации, скорее всего, выдвинул бы интерпретацию, основанную на предположении о том, что, рассказывая об инфантильной обстановке, царящей в рабочем коллективе, пациент в действительности вел речь о страхе, который вызывает у него анализ. Это предположение нельзя назвать неверным, однако, выдвигая такую интерпретацию, аналитик дает понять пациенту, что он один знает, как обстоит все на самом деле и какие выводы следует делать из ассоциаций, возникающих у пациента. Аналитик, выдвигающий такую интерпретацию, игнорирует как раз те обстоятельства, которые представляются пациенту очевидными, и поэтому не может задействовать Эго пациента в аналитическом процессе.

Опираясь на концепцию участия Эго в аналитическом процессе, мы можем определять степень вовлеченности пациента в процесс свободных ассоциаций. Таким образом, аналитик получает инструмент, позволяющий оценивать характер сопротивления и выбирать методы, подходящие для его преодоления (Holmes, 1996). Вместе с тем я должен еще раз подчеркнуть, что метод преодоления сопротивления, препятствующего осознанию собственных мыслей, как и метод свободных ассоциаций, нельзя использовать по шаблону. Интерпретации, выдвинутые в ходе анализа сопротивления, пациент может воспринимать как критические замечания, грубые нападки, вмешательство в его личную жизнь и т. д. Поэтому, применяя метод преодоления сопротивления, следует сообразовываться с текущей ситуацией и индивидуальными особенностями пациента.

Еще одним фактором, на который обращает внимание аналитик, отдающий предпочтение эго - психологическому подходу, является способность пациента следить за ходом своих мыслей, то есть задействовать свое «наблюдающее Эго». Как уже отмечалось, эта способность является залогом развития психоаналитического процесса изменений. Например, если бы аналитик не учитывал этот фактор в тот момент, когда пациент почувствовал двусмысленность, таящуюся в слове «тут», и тотчас постарался отогнать эту мысль, он бы выдвинул интерпретацию, не обращая внимания на сопротивление, и тем самым проигнорировал бы то, что происходит в пределах Эго пациента. Интерпретируя скрытое содержание или сопротивление, препятствующее его восприятию, в тот момент, когда Эго пациента старается уклониться от непосредственного наблюдения, аналитик рискует упустить из вида факторы, от которых напрямую зависит способность к изменениям. Под давлением веских аргументов, которые аналитик способен привести в доказательство своей правоты, пациент может иначе взглянуть на свои высказывания. Но если аналитик не уделяет внимание «наблюдающему Эго» пациента, он игнорирует именно тот элемент психики, без которого немыслимо развитие процесса самоанализа.

Стало быть, в процессе анализа у пациента развиваются две способности: во-первых, пациент преодолевает препятствия, которые мешали ему свободно размышлять о том, что происходит в его душе; во-вторых, он учится следить за ходом своих мыслей. Пациенты обращаются к психоаналитику в том числе из-за того, что они не могут осознать и сформулировать переживания, которые имеют для них большое значение. Среди прочего, психоанализ помогает им решить и эту проблему. Определение степени вовлеченности «наблюдающего Эго» пациента в психоаналитический процесс позволяет получить данные, заслуживающие внимания, но не является условием, которое нужно соблюдать в любых обстоятельствах. Дело в том, что в ходе психоаналитического процесса аналитик должен учитывать не только эти факторы, к тому же их не так легко правильно оценить и истолковать. Если пациент достаточно долго проходит курс психоанализа, отсутствие признаков того, что его «наблюдающее Эго» задействовано в психоаналитическом процессе, может свидетельствовать о разных явлениях, например, о регрессии Эго или о развитии процесса психологической переработки. То же самое можно сказать и о наличии признаков того, что «наблюдающее Эго» пациента задействовано в психоаналитическом процессе. Однако если аналитик не принимает во внимание концепцию участия Эго в процессе свободных ассоциаций, его методологию нельзя считать безупречной.

На мой взгляд, определение степени готовности «наблюдающего Эго» пациента к участию в аналитическом процессе имеет прямое отношение к лечебному альянсу. В последнее время концепция лечебного альянса не пользуется особой популярностью (Brenner, 1979; Friedman, 1969). Это отчасти объясняется тем, что лечебный альянс было принято отождествлять с готовностью пациента под влиянием отношений с аналитиком сознательно выбирать направление развития аналитического процесса. Но если рассматривать степень прочности терапевтического альянса как критерий интенсивности сопротивления, проявляемого сознательным Эго, то его можно назвать и «функциональным, изменчивым и неотъемлемым элементом всего терапевтического процесса» (Novick & Novick, 1996).

Хотя мой подход в значительной степени напоминает метод Грея и других аналитиков, чьи имена ассоциируются с современной эго-психологией, я хотел бы отметить прежде всего существенные различия между нашими представлениями об автономных функциях Эго (Busch, 1995 a).

1. Мы по-разному отвечаем на вопрос о том, можно ли считать метод тщательного наблюдения за развитием психоаналитического процесса основным методом анализа сопротивления. На мой взгляд, по мере развития аналитического процесса функции Эго пациента приобретают большую автономию, а адаптивные способности Эго возрастают. Это позволяет аналитику рассматривать ассоциации пациента в более широкой перспективе. Например, если аналитик видит, что пациент пытается отогнать чувство грусти, отделываясь коротким комментарием по этому поводу, он может проследить за ходом мыслей пациента, чтобы понять, можно ли почерпнуть из его ассоциаций сведения о факторах, которыми обусловлено его сопротивление.
2. Если Грей полагает, что в процессе сопротивления чувство опасности возникает у Эго под воздействием Супер-эго, то я считаю, что воздействие Супер-эго — это лишь один из множества факторов страха, столь же разнообразных и изменчивых, как и факторы, вызывающие сопротивление. Бесценные сведения о разнообразных переживаниях, внушающих пациенту чувство страха, можно почерпнуть из теории развития, разработанной в рамках школы объектных отношений и психологии самости.
3. В отличие от Грея, я не думаю, что благодаря анализу сопротивления у пациента сама по себе развивается способность к рефлексии, а залогом экспансии Эго является изучение всех аспектов конфликта.

На этом различия между нашими представлениями не исчерпываются. В ходе анализа сопротивления я стараюсь прежде всего определять степень сопротивления, а не фиксировать его наличие или отсутствие. По этой причине я с большей осторожностью оцениваю отклонения от заданной темы, которые происходят в процессе свободных ассоциаций. В частности, я полагаю, что порой трудно сказать наверняка, почему пациент не обращается напрямую к аналитику, ведь это может быть вызвано как сопротивлением переносу, так и ассоциацией, относящейся к переносу. Оценивая то, что происходит в данный момент на сеансе, я больше полагаюсь на общее представление о пациенте и эмпатию, тогда как Грей считает эти критерии ненадежными. И хотя я тщательно наблюдаю за развитием психоаналитического процесса, на практике это выглядит не так, как предполагает метод тщательного наблюдения, разработанный Греем.

Различаются и наши методы анализа сопротивления в том случае, когда оно становится очевидным. Я предпочитаю терпеливо следить за ходом мыслей пациента, пока не выяснится, какой аспект сопротивления пациент готов изучить в данный момент. Сопротивление нельзя назвать однородным, оно всегда является сложносоставным. Особые переживания, внушающие страх, вызывают сопротивление; на характер сопротивления влияют давние или текущие адаптивные элементы; в основе сопротивления лежит скрытое содержание. Исходя из своих текущих потребностей, пациент должен решить, какие элементы сопротивления следует изучить в данный момент. Принимая во внимание сопротивление пациента, аналитик может определить, от изучения каких элементов пока необходимо воздержаться. Грей старается добиться того, чтобы пациент мысленно вернулся к тому моменту, который предшествовал проявлению сопротивления, и определил, какие переживания подтолкнули его к сопротивлению. На первый взгляд, этот метод представляется вполне последовательным и логичным, однако в этих условиях пациент может упустить из виду сопротивление в целом, стараясь выявить всего один его аспект. Кроме того, в ходе анализа сопротивления я стараюсь прежде всего задействовать в аналитическом процессе функции автономного Эго, а не изучить сопротивление.

Краткий экскурс в историю эго-психологии
Два важнейших открытия, сделанных в области исследования Эго, а именно представления об автономии Эго от Ид и бессознательном сопротивлении со стороны Эго, лишь совсем недавно стали учитываться при разработке терапевтических методов психоанализа, основанных на структурной теории. Отношение психоаналитика к этим открытиям в значительной степени определяет его подход к лечению, поскольку от этого зависит не только выбор объекта, но и способ интерпретации. Наряду с Греем (Gray, 1982; 1994) я не раз указывал на то, что идея бессознательного сопротивления со стороны Эго, в основе которой лежит вторая теория тревоги (Freud, 1926), так и не была учтена самим Фрейдом при разработке приемов психоаналитической терапии, хотя время от времени находила себе применение в методологии многих других аналитиков (Busch, 1992; 1995а).

Анализ сопротивления в том виде, в каком он применяется сейчас, не имеет ничего общего с анализом бессознательного сопротивления со стороны Эго, а ведь именно идея бессознательного сопротивления вдохновила Фрейда на создание структурной теории. Кроме того, многие аналитики в процессе анализа сопротивления не учитывают то обстоятельство, что пациент испытывает и выражает страх на бессознательном уровне. Я имею в виду бессознательный страх, который испытывает бессознательное Эго. Впрочем, в последние годы стали появляться интересные работы на эту тему (Davison et al., 1990; Gray, 1994; Pray, 1994), поэтому я позволю себе ограничиться рассмотрением истории развития концепции Эго, в частности идеи автономии Эго от Ид. Прежде всего я хотел бы отметить, что приемы психоаналитической терапии так и не были приведены в соответствие с этой концепцией, хотя ее обоснованность подтверждалась неоднократно. Достаточно вспомнить замечательную работу Сиглера, посвященную развитию детей (Siegler, 1991). Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что разнообразные функции Эго, в частности зачаточная способность к мышлению, сознательному восприятию и созданию упорядоченной картины мира, проявляются у ребенка сразу или вскоре после рождения. Готовность психоаналитика учитывать эти данные при выборе психотерапевтических приемов напрямую зависит от того, считает ли он Эго пациента равноправным участником процесса лечения. На мой взгляд, многие аналитики действуют совершенно иначе. Они ведут себя так, словно у пациента на сеансе наблюдается глоссолалия, а они выступают в роли средневековых мистиков, искушенных в тонкостях толкования таинственных наречий.

В психоаналитической литературе редко можно встретить упоминание о том, что Фрейд считал свою новую теорию, изложенную в работе «Я и Оно», всего лишь «черновым наброском» (Freud, 1923). Сам по себе этот набросок великолепен, но стремление любой ценой отстоять некоторые положения этой теории, игнорируя иные ее аспекты, привело к созданию психотерапевтического метода, который, судя по всему, порой применяется без учета ключевых психологических факторов. В работе «Я и Оно» Фрейд рассматривал Эго как структуру, которая позволяет упорядочить психические процессы и выполняет некоторые важные функции. Однако многие аналитики до сих пор считают, что Эго обособлено от Ид, а его положение обусловлено энергией, исходящей из Ид. Эго уподобляется покорному всаднику, «вынужденному скакать туда, куда несет его» конь Ид (Freud, 1923). Именно такое представление об Эго лежит в основе клинической методологии, получившей широкое распространение в Америке, и эго-психологии, которую нас учат применять на практике. Казалось бы, вторая теория тревоги, выдвинутая Фрейдом (Freud, 1926), должна была склонить нас к мнению о том, что Эго обладает большей независимостью, однако все ограничилось лишь представлением о способности Эго преодолевать страх с помощью защиты. В 1937 году Фрейд пришел к выводу, что Эго обладает особыми врожденными свойствами, и его происхождение не связано с влечениями. Некоторые аналитики подхватили и развили эту мысль, однако такие крупные теоретики, как Эрлоу и Бреннер (Arlow & Brenner, 1964), по-прежнему придерживались мнения о том, что Эго является всего лишь исполнителем воли Ид. Аналитические представления об Эго постоянно менялись под влиянием теоретических работ Гартмана (Hartmann, 1939, 1950, 1952; Hartmann et al ., 1946) и Рапапорта (Rapaport, 1951, 1956, 1957). По существу, авторы этих работ настаивали на том, что человек не является игралищем влечений, его поведение обусловлено не только бессознательными побуждениями, а некоторые функции Эго, в частности механизмы перцепции и памяти, а также моторные функции, следует считать врожденными, поскольку они проявляются до того, как разгорается конфликт. С возрастом на основе первичных или автономных функций формируется ядро Эго, а сами эти функции во многих отношениях сохраняют независимость от Ид. Кроме того, было выдвинуто предположение о наличии вторичных автономных функций Эго, развитие которых не связано с конфликтом. Словом, авторы этих работ приступили к изучению строения Эго, поскольку считали, что этот вопрос заслуживает особого внимания.

В статье, опубликованной в 1957 году, Рапапорт выражает надежду на то, что теория автономии Эго когда-нибудь получит всеобщее признание и станет краеугольным камнем психоаналитической методологии (Rapaport, 1957). Впрочем, в той же статье он замечает, что клиническая методология еще очень далека от теории, поскольку методологическая теория лишена ясной концепции Эго. Вообще в ранних работах по эго-психологии сорокалетней давности можно обнаружить множество любопытных идей. Эти статьи предвосхищают нынешние попытки внедрить концепцию Эго в клиническую методологию. Так, многие тезисы Рапапорта перекликаются с идеями, которые сейчас высказывают в своих работах некоторые аналитики (Gray, 1994; Busch , 1995а). Например, в статье, опубликованной в 1951 году и посвященной автономии Эго, Рапапорт отметил, что уважение к автономии Эго пациента нельзя считать всего лишь отвлеченной идеей, поскольку во многих случаях от этого зависит исход лечения. Эту же мысль в 1982 году высказал Грей: «Стойкость результатов психоаналитической терапии напрямую зависит от того, до какой степени в процессе анализа функций Эго пациента, которым уделялось достаточно внимания, сознательно, а со временем и вполне целенаправленно использовались для сотрудничества с аналитиком» (Gray, 1982). Еще в 1954 году Рапапорт (Rapaport, 1957) предупреждал, что аналитик, который считает Эго пациента участником аналитического процесса, не должен ни с того ни с сего выдвигать интерпретации, к которым не готов пациент. Это замечание Рапапорта перекликается с моим собственным высказыванием.

«Пациент должен улавливать связь между интерпретацией аналитика и своими сознательными мыслями и высказываниями. Даже если аналитик проявляет незаурядные способности при изучении бессознательного, пациент не сможет извлечь пользу из его толкования, если оно не согласуется с тем, что пациент в силах осознать» (Busch, 1993).

В 1957 году, пытаясь доходчиво объяснить, что развитие у пациента способности свободно предаваться ассоциативному мышлению и рефлексии является важной целью психоанализа, Рапапорт излагает такую притчу.

«Король возвращается в столицу в сопровождении своей победоносной армии. Гремят фанфары, звучит бравурный марш, и весь народ, вся армия и даже конь короля двигаются в ритме музыки. Король с удивлением замечает, какой властью обладает музыка над душами людей. Вдруг его взгляд падает на человека, который явно двигается не в такт и выбивается из общего ритма. Изумленный король велит привести этого человека и обращается к нему с таким словами: «Никогда мне не доводилось видеть человека сильнее тебя. Ни одна живая душа не могла устоять перед чарами музыки, а ты устоял. Откуда у тебя берутся силы, необходимые для того, чтобы не поддаваться ее власти?» А тот говорит ему в ответ: «Просто все это время я размышлял, и поэтому музыка на меня не подействовала» (Rapaport, 1957).

Довольно сложно объяснить, почему новые сведения о том, что Эго играет более значительную роль в процессе психологического развития и оказывает существенное влияние на конфликт, не отразились на методологии. Наряду с Греем, я уже отмечал, что отношение самого Фрейда к структурной теории было противоречивым (Gray, 1982; Busch, 1992). Кроме того, многие аналитики не могут устоять перед соблазном, который таят в себе отвлеченные интерпретации, построенные на предположениях о бессознательных фантазиях. Как ни странно, работы Гартмана, в которых он высказывал мысль о том, что Эго играет важную роль в процессе психологического развития, могли помешать внедрению этой концепции в клиническую методологию, поскольку в них приведено слишком мало эмпирических данных (Busch, 1993). Кроме того, следует отметить, что на отношение к проблеме Эго в контексте психоаналитической методологии мог наложить отпечаток и прогноз Гартмана, сделанный в 1939 году: «Скорее всего, изучение этой области Эго, неподверженной влиянию конфликта, хоть и не лишено смысла с точки зрения методологии (например, применительно к анализу сопротивления), в целом имеет для психоаналитической методологии куда меньшее значение, чем исследование конфликта и защиты» (Hartmann, 1939).

Очевидно, что Рапапорт не разделял это мнение Гартмана (Rapaport, 1956). Однако в своей методологии он учитывал открытия, сделанные в области эго-психологии, главным образом при изучении типов мышления и эмоционального состояния пациентов, проходящих лечение в условиях стационаров, и никогда не пытался разработать на этой основе особую клиническую методологию, ориентированную на Эго. Мы обязаны Гартману и Рапапорту многими изменениями, которые произошли в психоанализе за последние пятьдесят лет. Достаточно вспомнить о формировании представлений о влиянии ранних переживаний на структуру Эго, о разработке методов лечения пациентов в тех случаях, в которых прежде аналитическая терапия считалась непригодным средством, а также об определении критериев оценки пациентов на предмет их готовности к аналитической терапии. Однако вклад, который Гартман и Рапапорт внесли в развитие наших представлений о значении Эго для клинической методологии, едва ли можно назвать весомым. Как известно, обсуждая случаи из практики на специальных семинарах, психоаналитики до сих пор занимаются главным образом поиском основополагающей бессознательной фантазии.

Первые попытки применения новой фрейдовской теории Эго на практике предприняли Вильгельм Рейх (Reich, 1933), Анна Фрейд (A. Freud, 1936), Стерба (Sterba, 1934), Нина Серл (N. Searl, 1936) и Фенихель (Fenichel, 1941). Во времена Гартмана и Рапапорта был опубликован целый ряд статей Левенштейна, который представил на тот момент самую последовательную концепцию применения теории Эго в клинической практике (Loewenstein, 1950, 1952, 1953, 1962, 1966, 1971). Левенштейн впервые заговорил о том, что результаты последних исследований автономных функций Эго необходимо учитывать при разработке приемов психоаналитической терапии. Так, в 1950 году Левенштейн отметил, что сопротивление носит бессознательный характер, поэтому «мы должны принимать во внимание то обстоятельство, что Эго в значительной степени остается бессознательным, и выдвигать многие интерпретации в расчете на то, чтобы пациент смог осознать бессознательные проявления Эго» (Loewenstein, 1950). Насколько я могу судить по современной психоаналитической литературе и докладам, которые делают практикующие аналитики на клинических семинарах, эта концепция до сих пор не нашла себе применения в психоаналитической методологии (Busch, 1992, 1993). В статье Левенштейна, опубликованной в 1962 году, можно обнаружить первые упоминания о подходе, который напоминает метод тщательного наблюдения за проявлениями сопротивления в ходе аналитического процесса, разработанный впоследствии Греем (Gray, 1994).

«Определить, почему пациент не может сказать, что с ним происходит, не менее важно, чем добиться от пациента того, чтобы он это объяснил. Не только аналитик должен уделять равное внимание всем проявлениям Ид, Эго и Супер-эго, но и пациенту следует следить за ходом своих мыслей и высказывать их, а также сообщать о своем нежелании воспринимать определенные мысли и облекать их в слова» (Loewenstein, 1962).

В 1952 году Левештейн указал на то, как под влиянием новой теории Эго изменились приемы лечения. Если прежде целью анализа было выявление воспоминаний, то теперь речь идет о восстановлении утраченных связей путем устранения деформаций, вызванных работой защитных механизмов. По словам Левештейна, после того как стало ясно, что автономное Эго выполняет функции синтеза и упорядочивания, психоаналитический процесс, прежде «ориентированный на осознание», был переориентирован на «понимание» (Loewenstein, 1952). Исходя из этого, можно предположить, что именно происходит с переживаниями, осознанию которых пациент противился, в тот момент, когда они оказываются в сфере восприятия Эго, более или менее защищенной от влияния конфликта. Найти новый способ устранения патогенного конфликта удается после того, как бессознательные желания и защитные реакции становятся объектом тщательного изучения, которое проводит автономное Эго (Loewenstein, 1953). И наконец, неоднократно высказанная Левенштейном мысль о том, что аналитический процесс начинает развиваться только в том случае, если аналитик опирается на автономные функции Эго пациента (Loewenstein, 1966, 1971), перекликается с утверждением Грея (Gray, 1982), согласно которому залогом успешной терапии является готовность аналитика задействовать в аналитическом процессе функции Эго пациента.

Впрочем, оценить новаторские работы Левенштейна по достоинству помешали некоторые изъяны в аргументации, характерные для его стиля. Вероятно, по этой причине авторы современных трудов по психоанализу редко отдают должное его заслугам. Вместе с тем, нельзя не заметить, что представления Левенштейна об анализе сопротивления едва ли можно назвать безупречными. Так, в 1950 году он предположил, что сопротивление является реакцией на влечение, а не на ощущение опасности, возникающее в пределах Эго (Loewenstein, 1950), как гласит вторая фрейдовская (Freud, 1926) теория тревоги (Busch, 1992). Он считал, что сопротивление может служить реакцией на переживания только в особых случаях и влечет за собой так называемое «надстраивание» (Loewenstein, 1950). Очевидно, что аналитику не удастся выбрать верное направление для интерпретации, если он не может уловить суть переживаний, связанных с сопротивлением. Не отдавая себе отчета в том, что объектом исследования является бессознательный страх и ощущение опасности, невозможно внести ясность в представления о том, как проводится анализ сопротивления и почему он оказывает воздействие на пациента.

Благодаря анализу бессознательного ощущения опасности пациент обретает способность мыслить свободнее и постигать то, что прежде было недоступно его пониманию. Поскольку Левенштейн (Loewenstein, 1962, 1971) не опирается на эту концепцию, он, подобно Фрейду и многим современным аналитикам, считает залогом преодоления сопротивления хорошие отношения между аналитиком и пациентом. Когда аналитик не понимает, какова динамика анализа сопротивления и как такой анализ влияет на чувство самосохранения пациента, он рассчитывает преодолеть сопротивление за счет межличностных отношений. Именно этот расчет на межличностные отношения отличает преодоление сопротивления от анализа сопротивления. Кроме того, не умаляя заслуги Левештейна (Loewenstein, 1952), который одним из первых отметил, какое значение для выявления конфликта имеют выполняемые Эго функции синтеза и упорядочивания, следует признать, что это утверждение он подкрепил совершенно неудовлетворительным объяснением.

Более веским аргументом в пользу этой концепции могли бы служить результаты исследований развития когнитивных функций, проведенных, в частности, Пиаже (Piaget, 1930; Piaget et Inhelder, 1959), которые во времена Левештейна еще не были известны психоаналитикам. Если учесть, что в момент конфликта мышление пациента претерпевает особую, хотя и едва уловимую регрессию, можно понять, почему в терапевтическом процессе необходимо задействовать более высокоорганизованные функции Эго (Loewald, 1971). В противном случае в рамках конфликта у пациента сохранится слишком тесная связь между мышлением и действиями, и аналитику будет крайне сложно добиться даже незначительного снижения степени интенсивности конфликта (Busch, 1995 b).
 

Объектные отношения и структурная модель
Сторонники теории объектных отношений, интерперсональной теории, психологии самости и интерсубъективисты постоянно критиковали традиционные психоаналитические приемы лечения за то, что в их основе лежит теория патологии, ориентированная исключительно на влечения, а не на объектные отношения. В известном смысле это мнение можно назвать справедливым, однако принципы психоаналитической методики следует рассматривать в исторической перспективе. Как известно, в 1914 году Фрейд попытался определить, какое влияние оказывают объектные отношения на поведение человека и, в частности, на развитие симптомов. По своему обыкновению Фрейд не стремился поставить точку в дискуссии, а расценивал свою попытку как первый шаг на пути изучения этого феномена. В предисловии к работе Фрейда «Введение в нарциссизм» Сандлер отмечает: «Это эссе знаменует собой один из поворотных моментов в размышлениях Фрейда, поскольку в нем он впервые заговорил о том, что поведение человека мотивировано не только стремлением к удовлетворению влечений, предвосхитив тем самым развитие структурной теории, появление теории объектных отношений, а также концепции самости, противопоставляемой Эго, и многих других теорий. Из этой работы явствует, что Фрейд рассчитывал на то, что поднятый им вопрос станет предметом широкого обсуждения, и ясно дал понять, что он не претендует на первенство, когда перечислил ряд «вопросов, которых я пока не стану касаться, поскольку их еще только предстоит изучить» (Freud, 1914 b). Мы уверены в том, что Фрейд назвал свою работу введением по наитию, а не из скромности» (Sandler et al., 1991).

Вместе с тем глубокий отпечаток на стиль и содержание этой работы наложила энергетическая теория, и проблески новых идей Фрейда едва заметны на фоне устаревшей ныне концепции напряжения и разрядки. Так, уподобляя симптомы ипохондрии генитальному возбуждению, Фрейд указывает на то, что любая часть тела может подменять собой половые органы.

«Мы полагаем, что эротогеничность является основным свойством всех органов, и поэтому можно вести речь о том, что в той или иной части тела это свойство усиливается или идет на убыль. Любое изменение степени эротогеничности этих органов может сопровождаться аналогичным изменением характера либидозного захвата, которому подвергается Эго. Именно эти факторы составляют основу ипохондрии и могут влиять на распределение либидо так же, как органическое нарушение деятельности органов» (Freud, 1914 b).

Впрочем, как отметил Йорк (Yorke, 1991), несмотря на все попытки Фрейда удержаться в пределах концепции распределения энергии, его идеи далеко выходят за эти рамки. Так, рассуждая о том, как распределение захватов влияет на состояние ипохондриков, у которых захват Эго значительно превосходит по силе захват объектов, Фрейд неожиданно высказывает мнение, напоминающее разом итоговое обобщение, сделанное на основании энергетической концепции, и романтическое откровение о человеческой душе: «Выраженный Эгоизм защищает человека от болезни, но в конечном счете нам нужно открыть для себя любовь, чтобы не заболеть, поскольку человек, который из-за фрустрации теряет способность любить, заболеет непременно» (Freud, 1914 b).

Холт полагает, что расхождения при трактовке этого пассажа объясняются тем, что Фрейд придерживался как механистических, так и гуманистических представлений о человеке (Holt, 1972). Именно эти различные подходы составляют основу психоаналитической диалектики на протяжении восьмидесяти лет. Вот почему со временем психоаналитическое сообщество разделилось на два лагеря. Одни теоретики считали объект важным элементом душевной деятельности и отвергали фрейдовскую теорию психического аппарата, другие — приняли теорию психического аппарата, но не уделяли внимание объектным отношениям. Мы могли бы найти выход из сложившейся ситуации, если бы прекратили строить теории объектных отношений и психологии самости без учета Эго, а структурную теорию — без учета объекта.

Следует отметить, что концепция объектных отношений учитывалась в эго-психологии с тех пор, как в 1939 году Гартман опубликовал свою работу на тему адаптации, которая вдохновила многих психоаналитиков на изучение проблемы влияния ранних объектных отношений на развитие ребенка (Hartmann, 1939). В работе 1945 года, написанной в соавторстве с Крисом, Гартман заявил: «Согласно Фрейду, объектом наблюдения в психоанализе является не оторванный от мира и пребывающий в блаженном неведении индивид, а составная часть этого мира. Психоаналитики не стараются доказать, что поведение человека обусловлено исключительно влечениями и бессознательными фантазиями; поведение человека ориентировано на мир людей и вещей» (Hartmann & Kris, 1945).

В 1956 году Рапапорт утверждал: «Общеизвестно, что представления пациента о том, что окружающие настроены к нему враждебно и подвергают его гонениям, далеко не всегда обусловлены проекцией, а порой вообще не имеют с ней ничего общего. Окружающие действительно могут обходиться с ним так, как он говорит, добиваясь от него "соблюдения общих правил", которые он, по их мнению, "нарушает"» (Rapaport, 1956, р. 611).

Очевидно, что эта идея до сих пор не утратила актуальности и даже на тридцать лет опередила нынешние представления о том, что аналитическая ситуация складывается в результате совместных усилий аналитика и пациента. Однако со временем сложилось мнение о том, что структурная теория является антитезой теории объектных отношений и противоречит любым концепциям, согласно которым анализ порой представляет собой двухстороннюю структуру. Почему это произошло? На мой взгляд, это объясняется тем, что, выдвигая трактовки структурной теории, многие аналитики не придавали значения тому, что объектные отношения влияют на развитие симптомов и поэтому должны учитываться при выборе приемов лечения. Если в пятидесятые годы теоретики стремились свести воедино два подхода, то впоследствии снова был сделан упор на концепцию конфликта и терапии, в основе которой лежит представление об исключительной важности производных влечений. Метод, ориентированный, по определению Шафера (Schafer, 1985), на «факторы развития, среды и функциональности», рассматривался как вспомогательное средство при изучении патологии. Однако такое представление не было изначально заложено в структурную теорию, а лишь со временем стало ассоциироваться с ней. Так или иначе, проблема объектных отношений, выпавшая из поля зрения структуралистов, была отдана на откуп сторонникам других теорий, которые зачастую разрабатывали особые приемы лечения в пику структуралистам.

Статья Эрлоу (Arlow, 1985), в которой он отстаивает мнение о доминировании бессознательных фантазий, может служить примером парадокса, заключенного в попытке разработать методику лечения без учета влияния объектных отношений на психологическое развитие. В этой статье Эрлоу заявляет, что так называемые реальные события не имеют никакого значения для патологии, и тут же приводит в пример случай из практики, который свидетельствует об обратном. По существу, Эрлоу принимает в расчет некоторые обстоятельства прежних объектных отношений пациента и не признает лишь важность определенного впечатления, которое произвело на пациента событие, не имеющее решающего значения для анализа.

Пациент получил нагоняй от своей взрослой дочери после того, как упрекнул ее в том, что она не позвонила своему мужу, чтобы предупредить его о том, что она вернется домой поздно. Пациент просто попытался вступиться за своего зятя, но когда его дочь не на шутку разозлилась, он решил, что она больше не захочет с ним встречаться, и испугался. В свое время родители пациента усыновили еще одного мальчика, который был на год старше пациента, часто проявлял агрессию и плохо учился в школе. Когда пациенту исполнилось пять лет, этого ребенка поместили в интернат для умственно отсталых детей. С тех пор пациент ни разу не видел своего «брата».

Эрлоу отмечает, что после того как другой мальчик был помещен в интернат, пациент испытал облегчение, поскольку «брат» часто задирался к нему. Пациенту даже казалось, что он мечтал отделаться от агрессивного «брата», поэтому его одолевало чувство вины. Со временем он убедил себя в том, что с его «братом», который и так был отверженным, опять обошлись несправедливо, и поэтому его нужно забрать из интерната. Пациент хотел воспротивиться воле матери, но знал, как она обходится с непослушными детьми. Когда мать на день уезжала из дома, у него случались приступы страха.

Для того чтобы доказать, что пациент искажает реальные факты под влиянием бессознательных фантазий, Эрлоу приходится принижать значение объектных отношений. Вот что он пишет: «Если бы к нашим услугам была пресловутая "скрытая камера", если бы мы располагали исчерпывающими и объективными показаниям какого-нибудь невидимого, стороннего наблюдателя, сколько пользы это могло бы принести психоанализу? Думаю, от этого было бы мало проку. Нас интересуют прежде всего выводы, которые делают пациенты из своих впечатлений, а также характер и степень напряженности связанных с этим конфликтов» (Arlow, 1985).

Эрлоу пытается противопоставить влияние реальных событий (или их восприятия) на формирование бессознательных фантазий и воздействие объектных отношений на психику пациента. Разве у нас есть основания утверждать, что агрессивное поведение усыновленного мальчика, которого затем поместили в интернат и о котором больше не упоминали ни словом, в свое время не произвело никакого впечатления на пациента? Разве можно поверить в то, что душевная жизнь пациента складывалась бы точно так же, если бы его брат был послушным мальчиком и не попал в интернат? Судя по словам Эрлоу, он и сам полагает, что это невозможно.

«Пациент осознал, что он воспринимал дочь так, словно перед ним была его мать. Зять играл роль усыновленного мальчика. По существу, пациент отыгрывал свои детские фантазии. Он вступился за своего «брата»/зятя и был за это наказан. Теперь ему казалось, что дочь может от него отвернуться» (Arlow, 1985).

Словом, ни у кого нет и тени сомнения в том, что история с непослушным сиротой, от которого, в конце концов, отказались и усыновившие его люди, произвела на пациента неизгладимое впечатление. Да и как могло быть иначе, если последствия такого рода событий можно предвидеть заранее. Разумеется, аналитик должен принимать во внимание искажения, которым подвергаются впечатления от тех или иных событий под влиянием желаний и конфликтов. Однако, игнорируя объектные отношения, мы склоняемся к упрощенному представлению о факторах, оказывающих воздействие на психику. Разве можно усомниться в том, что реальные сексуальные домогательства к ребенку накладывают не менее глубокий отпечаток на его психику, чем воображаемые домогательства? Вот о чем в своем время вели речь Рапа-порт и Гартман, но их концепции, к сожалению, не нашли себе применения в теориях, которые ассоциируются со структурной моделью.

Когда Эрлоу сетует на то, что у него нет под рукой показаний невидимого, стороннего наблюдателя, он упускает из виду то обстоятельство, что Эго пациента способно отстраняться от бессознательных фантазий, в основе которых лежит, к примеру, психическая травма (Arlow, 1985). Чем раньше пациент перенес психическую травму, тем сложнее ему провести границу между фантазиями и реальностью, особенно в том случае, если речь идет о конфликте, связанном с травмой. Способность Эго пациента отстраняться от происходящего во многом зависит от того, какой урон был нанесен в детстве его ощущению телесной целостности, например, вследствие хирургического вмешательства, промывания кишечника с помощью клизм и других медицинских процедур, подразумевающих грубое вторжение в тело ребенка. В одной малоизвестной статье 1967 года Сакс описывает пациента, который считал подлинное воспоминание фантазией (Sachs, 1967). Только после повторного анализа аналитик и пациент поняли, какое разрушительное воздействие оказало на Эго пациента (который не мог избавиться от навязчивых сомнений и отделить правду от вымысла) то обстоятельство, что в свое время родители пациента принуждали его отрицать этот факт, равно как и повторная травма, полученная из-за того, что в ходе анализа его вновь побуждали отречься от реального воспоминания и воспринимать его как фантазию.

На мой взгляд, подход аналитика можно назвать идеальным, если он, как отмечает Пайн, учитывает различные варианты толкования (Pine, 1988). Очевидно, что поведение человека обусловлено многими факторами, и чем больше путей для понимания мы сможем указать пациенту, тем выше вероятность того, что он сумеет самостоятельно разобраться в причинах неизбежной постаналитической регрессии. Если аналитик не принимает во внимание объектные отношения и влияние связанных с ними переживаний на различные отделы психической структуры, он лишает пациента возможности учесть один из многих факторов, которые могут лежать в основе его текущих проблем. Когда пациент, не страдающий психозом, вспоминает, что с ним плохо обращались в детстве, аналитик, настаивающий на том, что речь идет об иллюзорном ощущении или воспоминании, скорее вредит, чем помогает пациенту, поскольку таким образом он выбивает почву из-под ног своего главного союзника — автономного Эго пациента. Он словно заявляет пациенту: «Вам кажется, что все было так, как вы это описываете, но мы разберемся, насколько это соответствует действительности, а последнее слово останется за мной». Аналитик, открыто бросающий вызов Эго пациента, воспринимается как противник, и на аналитическом сеансе разыгрывается привычная семейная сцена, которая сводится к отрицанию факта патологии и унижению Эго пациента.

Я не утверждаю, что мы должны буквально воспринимать то, что пациент говорит об окружающих. Как правило, истинное значение характеристики, которую пациент дает окружающим, определяется путем ее сопоставления с другими ассоциациями. Но пациент почувствует себя уязвленным, если одному из аспектов его ассоциаций, в частности его отношению к окружающим, будут придавать меньшее значение, чем бессознательным фантазиям на эту же тему. Хотя аналитики уже привыкли к тому, что довольно часто пациенты обвиняют в грубости тех, с кем они сами дурно обращаются, или провоцируют окружающих на грубость, распутать этот клубок противоречий пациент может только при сопоставлении своего рассказа с текущими ассоциациями и в рамках доступного наблюдению переноса. По существу, это противоречие не опровергает тот факт, что пациент чувствует себя пострадавшим, а, скорее всего, возникает именно по этой причине. Любая истина в нашем деле относительна и не может считаться совершенно объективной. К сожалению, многие аналитики действуют так, словно признать одни истины можно только ценой отказа от других.

Так, тезис Эрлоу, согласно которому переживания самого аналитика сводятся к бессознательным фантазиям, связанным с переносом, послужил препятствием на пути изучения роли аналитика в процессе формирования переноса, поскольку внушил мысль о том, что в рамках структурной модели нет места таким исследованиям. То же самое можно сказать о тезисе Бреннера, согласно которому практически любые интерпретации аналитика принесут пользу пациенту, если аналитик выбрал верное направление (Brenner, 1976). Не стоит объяснять, что произвести терапевтическое вмешательство можно по-разному и одни интерпретации могут оказаться полезнее других. Полагаю, этого вполне достаточно для того, чтобы признать ошибочным утверждение о том, что теория объектных отношений не вписывается в концепцию переноса, основанную на структурной теории.

О других проблемах, связанных с трактовкой структурной теории, можно судить по статье Абенда, посвященной «саморазоблачению» аналитика (Abend, 1982). Абенд полагает, что, с одной стороны, изобилие фактической информации может привести к сужению диапазона проявления реакций пациента, а с другой стороны, любые фактические сведения в этих условиях нужно «рассматривать прежде всего с точки зрения влияния, которое это оказывает на пациента на бессознательном уровне» (Abend, 1982). Кроме того, Абенд приводит доказательства того, что «саморазоблачение» может способствовать исполнению бессознательных намерений аналитика. Это обстоятельство зачастую не учитывается в психоаналитической литературе, посвященной проблеме «саморазоблачения». То, что самому аналитику кажется, будто он держится на равных с пациентом, старается ему помочь и не скрывает своих намерений, еще не означает, что пациент воспринимает его именно так. К тому же аналитик может руководствоваться бессознательными мотивами. Однако, как явствует из работ аналитиков, имена которых ассоциируются с теорией объектных отношений и интерперсональной теорией, все, что мы делаем в аналитической ситуации, связано с бессознательными мотивами и бессознательным удовлетворением. Объект, способ и выбор момента для интерпретации продиктованы в том числе бессознательными мотивами. Но это не означает, что аналитик воздерживается от интерпретации, поскольку это может привести к бессознательному удовлетворению. Пытаясь свести к минимуму усилия, которые приходится прикладывать пациенту для того, чтобы обеспечить бессознательное удовлетворение аналитика, мы обременяем его иным образом.

В своей статье Абенд описывает такую ситуацию (Abend, 1982). Из-за болезни он вынужден был на время прекратить прием пациентов. Все произошло неожиданно, так что аналитик даже не сообщил пациентам, когда он предполагает возобновить прием. Речь идет о необычном происшествии, которое не может не произвести на пациента сильное впечатление. Однако аналитик предложил пациентам относиться к происходящему так, словно все это лишь игра их воображения. Разве могут аналитик и пациент вести себя так, словно ничего не произошло, если в кабинете неожиданно погас свет из-за того, что отключили электричество? Аналитик, встающий на позицию Абенда, не хочет признавать, что в необычной ситуации пациенты имеют основания беспокоиться о том, смогут ли они продолжить курс психоанализа и способен ли их аналитик возобновить прием. Только если допустить, что присутствие аналитика не имеет никакого значения для психоанализа и пациента, можно согласиться с тем, что в случае длительного перерыва в лечении пациент может размышлять разве что о разлуке, которую он пережил давным-давно. Таким образом, пытаясь свести к минимуму усилия, которые приходится прикладывать пациенту для того, чтобы обеспечить бессознательное удовлетворение аналитика, Абенд иначе обременяет своих пациентов: он ввергает их в инфантильное состояние, при котором им приходится игнорировать определенные функции Эго, в частности перцепцию и стремление защитить себя и свою жизнь.

Когда Абенд возобновил прием пациентов, по его внешнему виду можно было догадаться о том, что совсем недавно он перенес операцию. Сам он признается, что ему не удалось скрыть от пациентов причины своей отлучки, хотя он полагал, что именно такой подход был бы наиболее правильным. По его мнению, в подобной ситуации готовность аналитика открыто рассказать о себе связана с контрпереносом, а не с гуманным отношением к пациенту, которое лежит в основе психоанализа. Одна пациентка в ответ на рассказ аналитика о своей госпитализации принялась изливать ему душу, и это хорошо сказалось на развитии аналитического процесса. Абенд предположил, что его готовность без утайки рассказать пациентке обо всем, что с ним приключилось, могла послужить для нее примером того, как нужно относиться к своим собственным чувствам и переживаниям. Впрочем, самого Абенда больше интересуют бессознательные намерения аналитика. Едва ли многие согласятся с тем, что готовность сообщить пациенту фактическую информацию, благодаря которой создаются условия для развития аналитического процесса, все же может способствовать исполнению бессознательных намерений аналитика. Придавая значение только этому аспекту аналитического процесса, мы рискуем упустить из виду те факторы, благодаря которым на сеансе возникает атмосфера честного отношения к самому себе, пусть порой это и дается ценой неприятных переживаний.

Что касается влияния поступков аналитика на течение аналитического процесса, то тут я согласен с Реником: «Обычно аналитики стараются хранить в тайне все, что касается их жизни, полагая, что в таких условиях пациенту будет легче предаваться свободным ассоциациям, но у меня на практике все выходило иначе» (Renik, 1995 b). На мой взгляд, недостаток сведений об аналитике беспокоит пациента куда больше, чем изобилие такой информации.

Для тех, кого принято считать сторонниками структурной теории, идеальный аналитик подобен чистому листу. Но согласно моей трактовке структурной теории, залогом развития аналитического процесса является способность пациента замечать и анализировать свои мысли. Образ действий пациента во многом зависит от подхода аналитика. Как уже отмечалось, выбирая тот или иной метод, аналитик может способствовать тому, чтобы пациент обрел независимость суждений или занял пассивную позицию и впал в зависимость от аналитика (Busch 1995 c). Недостаток фактических сведений может ограничить свободу суждений пациента не меньше, чем изобилие информации. Если в необычной ситуации аналитик делает вид, что ничего необычного не произошло, мышление пациента страдает от этого куда сильнее, чем в том случае, когда аналитик раскрывает все карты.

Подводя итог, приходится признать, что, стремясь отгородиться от концепции объектных отношений, некоторые сторонники структурной теории выплеснули вместе с водой не только ребенка, но и многие полезные банные принадлежности.

Теории объектных отношений
С появлением новых теорий, благодаря которым мы получили представление о влиянии отношений (внутренних, внешних, проективных, аналитических, ориентированных на объект самости и т.д.) на процесс зарождения и преодоления психического конфликта, ситуация в психоанализе заметно изменилась. Речь идет о теории объектных отношений, социальном конструктивизме, реляционистской теории, интерперсональной и интерсубъективной теории, а также о психологии самости (Aron, 1996). Все эти концепции существенно обогатили психоаналитические знания и помогли нам разобраться в нюансах воздействия межличностных отношений на поведение человека, так что теперь мы понимаем, каким образом любые, в особенности аналитические, отношения могут влиять на атмосферу и общую тональность анализа.

В рамках различных концепций объектных отношений выдвигается несколько объяснений того, почему пациент может счесть интерпретацию аналитика неверной.
1. На какое-то время пациент перестает ощущать эмпатию со стороны аналитика и поэтому испытывает нарциссическую обиду, аналогичную разочарованию, пережитому в детстве.
2. Пациент не может вынести то, что аналитик свободно рассуждает о его мыслях и представлениях, поскольку в такой ситуации пациент отождествляет аналитика со строгими родителями, которые готовы его унизить.
3. Аналитик на бессознательном уровне ассоциируется у пациента с безразличными или жестокими родителями.
4. Пациенту неприятно сознавать, что со временем аналитик приобретает для него все большее значение.
5. Аналитик бессознательно стремится защитить себя от посягательства пациента, который на бессознательном уровне отождествляется с агрессором.
6. Замечания аналитика лишний раз напоминают пациенту о психологической травме, которая связана с тем, что пациенту никак не удается мыслить свободно.

Видный представитель теории объектных отношений Митчелл, чьи доклады по праву относят к числу наиболее интересных работ в этой области, недавно опубликовал замечательный отчет об одном случае из своей практики, который позволяет судить о том, насколько можно расширить горизонты понимания, если использовать эго-психологическую методику с учетом объектных отношений (Mitchell, 1988, 1993; Greenberg & Mitchell, 1983).

«Хотя садомазохистские фантазии Анджелы носили сексуальный характер, с точки зрения эго-психологии, они служили отражением более существенного и масштабного конфликта. Пациентка не могла добиться запретного удовлетворения эдиповых потребностей, поскольку оно ассоциировалось у нее с болью. Она не знала, как ей удовлетворить свою потребность в наслаждении и общении с людьми, если из-за этого в психическом отношении она чувствует себя совершенно раздавленной. Стараясь сохранить свою индивидуальность, она воздвигала психологический барьер между собой и окружающими, причем сам акт отторжения требовал от нее проявления агрессии, которая могла привести к убийству. Садомазохистские фантазии, которым она предавалась в процессе мастурбации, служили временным, но изобретательным паллиативом, позволявшим ей поддерживать отношения с окружающими, хотя сами по себе эти фантазии были выражением накопившейся у нее агрессии» (Mitchell & Black, 1995).

В данном случае, благодаря плодотворному совмещению эго - психологической методики и теории объектных отношений, аналитику удалось получить целостное представление о фантазии пациентки. На первый взгляд, эта фантазия могла показаться пагубной, однако по существу она позволяла пациентке поддерживать отношения с окружающими и вместе с тем обеспечивала самосохранение. В условиях смертельной опасности, которую пациентка ощущала при сближении с людьми, садомазохистская модель межличностных отношений служила для нее залогом сохранения связи с объектом. Таким образом, садомазохистские фантазии представляют собой творческий акт Эго, благодаря которому пациентка смогла подобрать такой способ защиты, который позволил ей удовлетворить основные потребности и вместе с тем избежать опасности.

Я согласен с Пайном, которые полагает, что аналитику следует использовать различные подходы к изучению аналитического материала, поскольку иначе он не сможет охватить весь спектр переживаний и фантазий, связанных с конфликтом (Pine, 1988). Примером того, как я сам пытаюсь совмещать теорию объектных отношений с эго-психологическим подходом, может служить нижеописанный случай из практики.

Моему пациенту, успешному бизнесмену мистеру Д., часто казалось, что его недооценивают. Вскоре ему предстояло выступить на публичной лекции для начинающих предпринимателей. Им владели смешанные чувства. С одной стороны, он хотел, чтобы я посетил его лекцию, но с другой стороны, это казалось ему неприемлемым. На психоаналитическом сеансе за день до лекции он вел себя необычно — выглядел рассеянным и расстроенным. Он заявил, что отлично подготовился к выступлению и с нетерпением ждет того момента, когда взойдет на кафедру. Впрочем, он и сам заметил, что произнес это как-то неуверенно. Он отдавал себе отчет в том, что почему-то никак не может собраться с мыслями. Затем у него возникли определенные ассоциации. Он вспомнил о том, что не раз испытывал раздражение, общаясь с людьми, которые не желали с ним считаться, а после разговора с ними всегда злился на себя. Например, он рассказал о том, как однажды решил посоветоваться со старшим коллегой, поскольку не знал, стоит ли ему браться за одно рискованное дело. Вместо того чтобы дать ему совет или просто вникнуть в суть дела, старший коллега то и дело вспоминал об удачных сделках, которые ему самому удалось заключить. Закончив рассказ, мистер Д. принялся корить себя за неблагодарность, поскольку в тот момент ему не хотелось слушать своего коллегу.

Выслушав несколько подобных рассказов, я напомнил пациенту о том, что сначала он признался, что из-за предстоящей лекции не может собраться с мыслями. Затем он рассказал о людях, которые вызывали у него раздражение, поскольку думали только о себе и не желали считаться с ним, но после этого ему стало неприятно, и он принялся укорять себя. Поскольку эти ассоциации возникли у него на сеансе в тот момент, когда он заметил, что не может собраться с мыслями, я спросил, не связана ли его рассеянность с тем, что я вызываю у него раздражение.

Мистер Д. вспомнил, что в приемной, за несколько минут до начала сеанса, ему почему-то пришла в голову одна мысль. Он вообразил, как я захожу в кабинет и он встречает меня словами: «Вы кретин». Затем он припомнил, что в детстве, когда он еще учился в начальной школе, он однажды сказал то же самое отцу. Это произошло после того, как один одноклассник обозвал его отца кретином, и ему захотелось, чтобы отец отказался от мысли тренировать школьную бейсбольную команду. Он надеялся, что отец правильно истолкует его словам и поймет, что он не должен становиться тренером и выставлять сына на посмешище. Каково же было его удивление, когда и отец, и мать страшно на него разозлились. Он не считал своего отца кретином, а лишь страдал от неуверенности в себе. Он любил своего отца и с ужасом думал о том, что только неблагодарный человек мог совершить такую выходку.

Я предположил, что, скорее всего, он не мог собраться с мыслями в начале сеанса потому, что не хотел сознавать эти мысли. Он хотел сказать мне то, что могло бы меня разозлить, поскольку я вряд ли смог бы догадаться, что и на этот раз речь идет не обо мне, а скорее о его переживаниях. Пациент вспомнил, что он боялся пригласить меня на лекцию, поскольку ему казалось, что кто-нибудь из присутствующих может меня узнать и сразу поймет, что он пригласил своего аналитика, а он хотел сохранить в тайне свои визиты к психоаналитику. Он размышлял над тем, как отговорить меня от посещения лекции, но боялся меня обидеть.

Из этого примера явствует, что эго - психологический подход к анализу сопротивления вполне согласуется с концепцией тревоги, разработанной в рамках психологии самости, которая позволяет значительно пополнить наш запас знаний о связи между психологическим развитием и чувством уверенности в себе. Используя такой подход, аналитик может учесть все факторы, которыми обусловлено чувство опасности, преследующее Эго и вызывающее дисфункции. В данном случае сопротивление проявлялось в виде рассеянности, которая служила реакцией на неприятную пациенту мысль, продиктованную желанием обрести уверенность в себе, и на опасения в связи с тем, что его поступок может быть воспринят как агрессивный выпад. Хотя фантазия мистера Д. явно служила выражением бессознательной враждебности и садизма, в тот момент ему легче всего было осознать, что он винит себя за то, что пытается защитить от посягательств чувство собственного достоинства. Судя по ассоциациям пациента, больше всего его беспокоило именно это желание.

До сих пор речь шла лишь о том, как концепция объектных отношений помогает выявлять определенные факторы. Однако сторонники теории объектных отношений внесли весомый вклад и в развитие приемов психоаналитической терапии. Прежде всего, следует упомянуть об изучении влияния психоаналитика на аналитическую ситуацию (Hoffman, 1983, 1987, 1992). Приведу в пример один случай из собственной практики, который свидетельствует о том, что аналитик, который учитывает в своей работе эти достижения, может более уверенно проводить аналитическое исследование.

Мой пациент, студент медицинского института, был отчислен на первом году обучения за плохую успеваемость, но после годичного курса психоанализа восстановился в институте и к моменту описываемых событий учился на третьем курсе. Когда-то он мечтал заниматься исследовательской работой, но недавно увлекся психиатрией и теперь хотел стать психоаналитиком.

В начале сеанса он упомянул о том, сколько мыслей промелькнуло у него в голове с того момента, как я поздоровался с ним в приемной, до того момента, когда он лег на кушетку. Пациент сказал, что крайне редко делится со мной этими мыслями, поскольку привык думать, что лечение начинается в тот момент, когда он ложится на кушетку, и любые мысли, которые приходят на ум до этого, кажутся ему неуместными и плоскими. Только сейчас он осознал, что это его беспокоит.

Сегодня он заметил, что у него возникли мысли, о которых он не хотел мне рассказывать. Например, сегодня ему не удалось припарковаться на своем обычном месте возле дома, в котором я принимаю пациентов, из-за того, что кусты на парковке сильно разрослись. Он решил припарковаться где придется, но в конце концов ему пришлось кое-как выбраться из машины и выполоть кусты. Потом он не мог понять, зачем он это сделал. Когда-то он уже жаловался мне на трудности с парковкой, и я распорядился подровнять кусты. С тех пор никаких проблем с парковкой у него не было. Какова же была истинная причина его затруднений?

Я сказал пациенту, что некоторые мысли, по всей видимости, доставляют ему беспокойство. Сначала ему не хотелось делиться со мной этими мыслями, а затем, как только он упомянул о том, что из-за разросшихся кустов он не смог найти место для парковки, он поспешил сменить тему. Я намекал на то, что слово «bush» (куст) звучит так же, как моя фамилия «Busch» (Буш).

Пациент принялся рассуждать о своей практике на терапевтическом отделении больницы. Его непосредственный начальник с большой теплотой относился к студентам-новичкам и заботился о них. Пациент сказал: «В нашей группе был один сообразительный парень. Он собирался стать терапевтом и поэтому увлеченно работал на практике. Сразу стало ясно, что он справляется со всем гораздо лучше, чем остальные. Со временем наш куратор стал слишком придирчиво относиться к этому студенту. А ко всем остальным его отношение не изменилось. Его словно уязвляло то, что этот парень во всем разбирался». «В общем, этому парню не нашлось места в медицине?» — спросил я. Пациент замолчал, а затем сказал: «Ах, вот оно что, — я понял. Вы намекаете на то, что я не нашел места на парковке. Но какая тут может быть связь?»
Я спросил: «Разве это не имеет никакого отношения к тому, что вы решили стать психоаналитиком?»

Пациент ответил: «Знаете, я сразу вспомнил о своем отце. Когда мы беседовали, у меня всегда возникало такое ощущение, словно нам вдвоем тесно — словно места на двоих не хватает. Он всегда настаивал на своем».

Хотя пациент и раньше упоминал об этом, мне показалось, что в данный момент он завел речь об отце, желая перевести тему. Рассуждать о прошлом ему было легче, чем говорить о том, что происходило с ним в настоящем, например, о том, что в моем присутствии он подумал, что ему нет места в психоанализе. Я поделился своими соображениями с пациентом, и он сказал: «Наверное, мы затронули важную тему, потому что мне стало не по себе. Мне, правда, это неприятно. Ради спокойствия я хотел убедить себя в том, что речь идет не о вас, а о моем отце или о каком-нибудь другом человеке. Но теперь уже нет смысла это отрицать. Мне это неприятно».

Значительный вклад в совершенствование психоаналитический методики вносят аналитики, напоминающие нам о том, что обстановка на сеансе в значительной степени зависит от аналитика: от его индивидуальности, особенностей его характера, роли, которую он исполняет в процессе переноса. Если поведение пациента обусловлено целым комплексом факторов, то личность аналитика является одним из них. В данном случае пациент начал сеанс с того, что поделился с аналитиком мыслями, которые прежде старался отогнать. Он понял, что мысли, которые возникают у него до того, как он ложится на кушетку, тоже могут быть предметом аналитического исследования. Коль скоро он смог осознать эти мысли, можно вести речь о том, что в момент смещения «рабочей поверхности» произошла экспансия Эго. Пределы Эго расширились, и в сферу сознания попали мысли, о которых пациент до этого не ведал. Я заметил, что определенные мысли пациента были продиктованы ощущением того, что аналитик в чем-то ему мешает. Вскоре после этого пациент сменил тему разговора, проявив тем самым сопротивление.

Для того чтобы обратить внимание пациента на сопротивление, я намекнул на то, что рассказ о кустах, которые помешали ему припарковаться, имеет отношение ко мне, поскольку слово «bush» (куст) напоминает мою фамилию. Впрочем, это замечание я считаю неудачным, поскольку я не сумел воспользоваться этой возможностью для того, чтобы выявить переживания, которые вызвали сопротивление, а вместо этого сосредоточил внимание на подспудных представлениях. Увлекшись анализом этих представлений, я перегнул палку. Мое замечание явно носило эксгибиционистский характер: вместо того чтобы обратить внимание пациента на то, что было доступно его пониманию в данный момент, я пытался показать ему, какой я сообразительный. Обычно, если я не уверен в том, что пациент готов прислушаться к моему замечанию, я стараюсь первым делом сосредоточиться на анализе этого обстоятельства. Пациент может иметь смутное представление о том, каким образом его ассоциации способны выполнять защитные функции, и это необходимо принимать в расчет.

Когда я заметил, что пациент пытается отогнать определенные мысли, я мог бы спросить его, заметил ли он сам, что слово «bush» (куст) звучит так же, как моя фамилия. Если бы пациент ответил, что он этого не заметил, я стал бы действовать куда осторожнее, чем в том случае, если бы он сам усмотрел связь между этими словами и затем попытался отогнать эту мысль, поскольку тогда я мог бы первым делом проанализировать это обстоятельство. Как правило, во время сеанса я периодически определяю «рабочую поверхность», но в данном случае я не следовал этому принципу. Само по себе это обстоятельство можно истолковать по-разному. Однако правильное объяснение можно отыскать только в контексте ассоциаций и наблюдений пациента.

Что касается ассоциаций пациента, то он припомнил сначала о своем кураторе, а затем об одном сокурснике. Я представил эти ассоциации как результат вытеснения, позволившего вынести центр тяжести за рамки переноса, и таким образом опять пренебрег психологической защитой пациента. Я не учел то обстоятельство, что пациент в данный момент может нуждаться в вытеснении определенных мыслей. Кроме того, я подозреваю, что и на этот раз я высказал слишком смелое предположение, которое пациент тогда еще не был готов принять. В ответ на мое замечание пациент сказал, что он припомнил о своем отце. Это свидетельствовало о том, что возникшая у него ассоциация могла служить средством защиты от определенных представлений, связанных с текущими отношениями. Тут я поспешил с анализом защиты, поскольку действовал по наитию, а любые предположения, на мой взгляд, необходимо сперва тщательно просеять сквозь сито ассоциаций пациента. Я проявил скорее добродушие, чем эмпатию. Я оказался в той самой ситуации, в которой аналитик, по словам Реника, только по своим поступкам догадывается о том, какими соображениями он руководствовался (Renik, 1993). Хотя моя реакция была обусловлена многими факторами, впоследствии выяснилось, что отчасти она была вызвана тем, что на бессознательном уровне я все острее ощущал, что пациент отводит мне скромную роль типичного аналитика или персонажа в рамках переноса. Он то и дело замечал, что, должно быть, перепутал меня с кем-то другим. Иначе говоря, мне казалось, что пациент не принимает меня всерьез. Вследствие защитной идентификации пациент отождествлял меня со своими родителями, которые думали только о себе, и поэтому игнорировал мою индивидуальность и мои намерения.

Со временем я понял, что на сеансе пытаюсь захватить жизненное пространство и, бессознательно поддаваясь духу соперничества, временами ограничиваю пространство пациента. На сознательном уровне я полагал, что пациент может стать хорошим психоаналитиком, однако лишь позднее я осознал, что моя реакция была обусловлена тем, что я усматривал в этом желании проявление враждебности, ведь для того чтобы расчистить путь, ему следовало прежде всего вырвать с корнем кусты (т. е. избавиться от меня). Само по себе это толкование было вполне обоснованным, но примечательным представляется мне то, что я стремился к отыгрыванию до того, как во всем разобрался. Не менее любопытным кажется мне и то обстоятельство, что в процессе лечения иного пациента в условиях сложившегося лечебного альянса тот же самый метод может и не привести к отыгрыванию.

Между теориями патологии и терапевтическими методиками, разработанными в рамках эго-психологии и школы объектных отношений, имеются и другие противоречия. Эти противоречия связаны прежде всего с представлениями о роли отношений в процессе развития и устранения симптома. Следует ли считать эти противоречия непреодолимыми или можно согласиться с Эйроном (Aron, 1996), который полагает, что стремление сторонников реляционной теории отмежеваться от индивидуальной психологии является закономерной реакцией на преувеличенное внимание к этому вопросу в рамках классического психоанализа и продиктовано стремлением внести необходимые поправки в традиционные представления? Я полагаю, что определить, как сказываются эти противоречия на терапевтической методике, можно только путем их тщательного изучения. Прежде всего необходимо систематизировать основные противоречия.

1. В рамках реляционной теории конфликт рассматривается как «форма отношений» (Mitchell, 1988). Невротические симптомы считаются следствием «конфликтной формы отношений, которая не совпадает с основными составными элементами структуры личности и в результате вытеснения проявляется в искаженном виде» (Mitchell, 1988). Сторонники реляционной теории придают первостепенное значение представлениям пациента об объектных отношениях, а не интрапсихическому пространству или интрапсихическому конфликту. В реляционной модели психического аппарата не нашлось места таким психическим структурам, как Эго, которое позволяет сохранить ощущение безопасности, приводя в соответствие взаимоисключающие намерения, функции или внутренние представления. Следует отметить, что в прежние годы именно представители реляционной теории были непримиримыми противниками эго - психологического подхода.
«Увлечение этим подходом привело к тому, что аналитики стали часто прибегать к так называемому "анализу сопротивления", занимаясь которым в лучшем случае попусту тратишь время, а в худшем случае заставляешь анализанта перекраивать свое Эго по меркам, каковые, скорее всего, отвечают чаяниям самого аналитика» (Thompson, 1995, цит. по: Spezzano, 1993).

2. Учитывая вышесказанное, вполне последовательным представляется и мнение Митчелла, который полагает, что прежде «психика рассматривалась как система предопределенных структур, формирующихся под влиянием индивидуальных внутренних органических факторов», а теперь «считается системой паттернов поведения и внутренних структур, являющихся производными процесса межличностного взаимодействия» (Mitchell, 1988). Эго - психологический подход, напротив, предполагает, что психика представляет собой совокупность глубоко укорененных структур, которые постепенно формируются в процессе взаимодействия с влечениями, под воздействием различных факторов, в том числе интрапсихических и межличностных, а также под влиянием других структур психики и врожденных способностей. Я согласен с Джейкобсом, который утверждает: «Какими бы заманчивыми не казались перспективы, которые открывает перед нами идея того, что два индивида, две психики, две судьбы и две жизни образуют единое целое в аналитической ситуации, не стоит забывать о том, что психоанализ — это по существу индивидуальная психология, поскольку его конечной целью является изучение и постижение психики пациента, и все, что мы узнаем о себе в ходе нашей работы, следует использовать для выполнения одной-единственной задачи — для углубления наших знаний о пациенте» (Jacobs, 1997).

3. В рамках реляционного подхода не придается большого значения методам взаимодействия с пациентом, которые в соответствии с концепцией «рабочей поверхности» являются неотъемлемым и важным элементом эго - психологического подхода. Сторонники реляционной теории не считают экспансию Эго главной движущей силой процесса изменений и недооценивают роль интерпретации в раскрытии потенциала структурных преобразований, поскольку исходят из того, что процесс изменений развивается в пределах реляционного пространства. По их мнению, целью анализа является выявление, благодаря отношениям с аналитиком, тех аспектов самости, которые до сих пор находились в тени. Считается, что аналитик и анализант выявляют и изучают характерные паттерны отношений, которые воспроизводятся в процессе их взаимодействия. Терапевтическое вмешательство заключается в том, что на основании наблюдения за проявлением этих паттернов аналитик познает самого себя и «постепенно изменяет структуру отношений, переводя их в русло сотрудничества» (Mitchell, 1988). Анализ психики пациента не считается делом первостепенной важности. Внимание аналитика сосредоточено главным образом на том, как его воспринимает пациент. Поскольку при таком подходе аналитик не может избежать субъективности, ее значение для анализа преувеличивается. Вот что пишет по этому поводу Митчелл.«Хотя в рамках этой модели не отрицается значение ранних переживаний, основным механизмом аналитических изменений считается переориентация базовой структуры реляционного пространства анализанта».«Интерпретация представляет собой сложный акт взаимоотношений не потому, что она влечет за собой внутренние изменения или приводит в движение приостановившийся процесс развития, а потому, что содержит важные сведения о том, как аналитик относится к анализанту и какого рода отношения могут сложиться между ними».

4. Что служит движущей силой процесса изменений: отношения или интерпретация? В соответствии с реляционным подходом ни один пациент не перестанет проявлять сопротивление до тех пор, пока аналитик не поспособствует регуляции аффектов с целью создания безопасной обстановки и устранения негативных паттернов отношений. Иные аналитики, напротив, полагают, что пациент обретает большую свободу мышления и восприятия (то есть укрепляет автономию Эго) благодаря анализу обусловленной на бессознательном уровне деятельности Супер-эго, о которой можно судить по сопротивлению (Gray, 1987; Kris, 1990). В соответствии с этим подходом любая попытка аналитика сохранить атмосферу безопасности в рамках отношений с пациентом может воспрепятствовать анализу дисфункций Эго. Примечательно, что это противоречие, обусловленное расхождениями между различными фрейдовскими представлениями об этой проблеме, сохраняется на протяжении всей истории развития психоанализа (Sterba, 1934; Strachey, 1934).

В этой главе я не намереваюсь проводить обзор литературы, посвященной объектным отношениям, а лишь пытаюсь выяснить, можно ли дополнить реляционные представления о психике и аналитической ситуации концепциями эго-психологии.
Рассматривая различные подходы и терапевтические методики, я хотел бы сосредоточить внимание прежде всего на обстоятельствах, побудивших Фрейда выдвинуть клиническую концепцию Эго, выражением которой служит анализ бессознательного сопротивления. Хотя аналитики любого толка согласны с тем, что в психике действует механизм бессознательного сопротивления во избежание неприемлемых аффектов, методы, которые были разработаны на основе этой концепции, разительно отличаются друг от друга.

О различиях между реляционным и эго - психологическим подходами к феномену сопротивления можно судить по тезисам, выдвинутым в работе Спеццано, аналитика реляционного толка (Spezzano, 1993). Мысли, высказанные Спеццано по поводу психологических факторов, вызывающих сопротивление, совпадают с моими представлениями (Busch, 1992; 1995а).
«Все люди стараются избегать контактов с миром и окружающими, если из-за этого они рискуют усугубить и без того присущее им ощущение тревоги, чувство вины и стыда. Пациенты поступают вполне естественно и здраво, когда сопротивляются любой попытке психотерапевта указать им на те аспекты их душевной деятельности и межличностных отношений, которые при ближайшем рассмотрении, как им кажется, могут вызвать у них неловкость и причинить им страдания, между тем как они стремятся этого избежать» (Spezzano, 1993).

Рассуждая о том, как следует действовать в условиях сопротивления, Спеццано отмечает, что аналитик должен высказать предположение по поводу того, «почему пациент уверен в том, что, ограничиваясь рассказом об определенных предметах в определенной манере, он может рассчитывать на то, что будет по-прежнему чувствовать себя хорошо и избежит неприятных ощущений» (Spezzano, 1993). Я придерживаюсь того же мнения.

«Если пациент проявляет сопротивление, значит, собственные мысли или чувства представляются ему опасными. Цель сопротивления заключается в том, чтобы оградить сознание от опасных мыслей или чувств. Одним из способов сопротивления является попытка заблаговременно подготовиться к опасности. Терапевтическое вмешательство, которое производится без учета того, что пациент сопротивляется осознанию определенных мыслей и чувств, может быть только неуместным или вредным» (Busch, 1993).

«Сопротивление представляет собой попытку заблаговременно подготовиться к опасности, которая угрожает Эго. Стало быть, пациент, который умалчивает о своих сексуальных представлениях, связанных с аналитиком, не просто старается утаить свои чувства или помешать развитию аналитического процесса, хотя в его сопротивлении и можно усмотреть элементы враждебности. Суть сопротивления Эго заключается в том, что пациент реагирует на ощущение опасности, которое внушают ему бессознательные переживания, и в этих условиях молчание представляется ему самым подходящим способом упреждающей адаптации» (Busch, 1992).

Хотя мы сходимся со Спеццано во мнении о том, что одним из элементов сопротивления является адаптация в условиях, которые кажутся пациенту опасными, наши представления о происхождении этой концепции не совпадают. Так, Спеццано полагает, что, выдвинув концепцию анализа сопротивления, Фрейд сместил центр тяжести теории с аффектов на сопротивление осознанию позабытых травматических переживаний (Spezzano, 1993). По его мнению, с тех пор концепция аффективного припоминания постепенно утрачивает былое значение и отступает на задний план: «Важно лишь то, что пациент устанавливает связь между обособленными ранее представлениями, делает верные выводы и сводит воедино разрозненные воспоминания» (Spezzano, 1993). Спеццано считает, что эго-психология представляет собой всего лишь пространную версию концепций, изложенных Фрейдом в статье «Воспоминание, повторение и переработка» (Freud, 1914 a). Он проводит четкую границу между методом аналитиков, которые исследуют сопротивляющееся Эго, и собственным подходом, рассчитанным на изучение «вопросов, связанных с аффектами» (Spezzano, 1993).

Я придерживаюсь совершенно другого мнения. Принимая решение о замене топографической модели структурной, Фрейд опирался в том числе на наблюдения, которые свидетельствовали о том, что какие-то сильные переживания мешают пациентам открыто говорить о себе. Эти бессознательные переживания представляют собой ощущение опасности, и ради защиты от этой опасности пациенту приходится воздвигать препятствия на пути исследования определенных проблем или отказываться от собственных слов. Таким образом, Фрейд рассматривал бессознательное сопротивление исключительно сквозь призму аффектов. Согласно фрейдовской теории, сопротивление немыслимо без сильных переживаний. Если до создания структурной модели Фрейд полагал, что индивид сопротивляется прежде всего воспоминанию, то в рамках структурной теории сфера действия сопротивления не была ограничена воспоминаниями (Freud, 1914 a). По этому поводу Джейкобсон замечает: «Хотя структурную психоаналитическую теорию часто называют теорией защиты от влечений, такое определение в действительности подходит для концепции, выдвинутой в работе Фрейда "Я и Оно", увидевшей свет в 1923 году. После публикации в 1926 году статьи "Торможение, симптомы и тревога" и дальнейших работ на эту тему эта теория превратилась в концепцию аффективной реакции на интрапсихические желания и их предполагаемые последствия, то есть в теорию аффективной регуляции в двояком смысле: регуляции самих аффектов и регуляции посредством аффективных сигналов» (Jacobson, 1993).

Таким образом, аналитик, использующий эго - психологический подход в том виде, в каком он представлен в этой книге, непременно затрагивает «вопросы, связанные с аффектами». По большому счету, именно аффект, ощущение опасности является предметом изучения в рамках теории анализа сопротивления. Так что у нас нет никаких оснований утверждать, что реляционный подход отличает от эго - психологического метода то, что в рамках одной теории учитываются аффекты, а в рамках другой — они игнорируются.

Отмечая, с какими трудностями сталкивается аналитик, зачастую оказывающий влияние на переживания пациента еще до того, как это становится для него очевидным, Спеццано указывает на важный элемент анализа сопротивления, которому не уделяется должное внимание в литературе по эго-психологии. Во избежание отыгрывания аналитик должен выявить мощный, разрушительный аффект и выжидать до тех пор, пока он не сможет выдвинуть интерпретацию, которая могла бы принести пользу пациенту. По существу, степень эффективности анализа напрямую зависит от способности аналитика сдерживать чувства. К сожалению, по статьям Спеццано трудно судить о том, как он сам проводит анализ сопротивления. Он не приводит в пример частные случаи сопротивления и не описывает приемы анализа, ограничиваясь обобщениями. Так, характеризуя различия между своим подходом и эго - психологическим методом анализа сопротивления, он отмечает: «Аналитическая ситуация и развитие аналитического процесса всецело зависят от сдерживания, постижения и интерпретации аффекта. Аналитик и анализант должны в равной мере проявлять чуткость, скрупулезность и способность к образному мышлению, учитывая весь спектр человеческих эмоций, которые возникают у них на аналитическом сеансе» (Spezzano, 1993).

С этим трудно поспорить, однако не совсем ясно, как такой подход выглядит на деле.
В той же книге Спеццано описывает один случай из своей практики, который позволяет получить представление о методах его работы, хотя сам автор и не предназначал его для иллюстрации своего подхода к анализу сопротивления.

Девятнадцатилетний студент Фил испытывал воодушевление, когда ему удавалось приободрить окружающих. В ходе лечения был выявлен один важный конфликт. Фил не мог решить, стоит ли ему продолжать обучение в колледже. По мнению Спеццано, пациент хотел продолжить обучение, поскольку ему было нужно воодушевлять окружающих (он был капитаном спортивной команды и считал себя незаменимым), а также из-за того, что мысль о других вариантах развития событий вызывала у него сопротивление. Спеццано полагает, что он проверил на прочность психологическую защиту пациента, когда сказал: «Значит, если вы не вернетесь в колледж, команду придется распустить» (Spezzano, 1993). В ответ пациент засмеялся. Спеццано решил, что это хороший знак, и продолжил в том же духе: «Я начал рассуждать о том, как игроки из его команды собираются вместе и понимают, что без него они ни на что не способны» (Spezzano, 1993). Спеццано полагает, что, взяв такой тон, он «избежал драматических эффектов и изложил ироничную версию истории, рассказанной пациентом» (Spezzano, 1993). По его мнению, благодаря такому терапевтическому вмешательству, ему удалось «поставить вопрос о том, насколько обоснованным было мнение пациента, который считал, что остальных игроков воодушевит его возвращение и это поможет ему в учебе» (Spezzano, 1993).

Судя по всему, Спеццано решил, что стремление пациента воодушевлять окружающих представляет собой психологическую защиту, и занялся скорее регуляцией аффекта, чем анализом процесса регуляции, необходимым для анализа сопротивления. Аналитик проверяет на прочность защиту пациента и, воодушевленный его одобрительной реакцией, продолжает провоцировать пациента, избегая «драматических эффектов» и излагая «ироничную версию» его рассказа. Метод аналитика заключается в том, что он первым делом определяет степень готовности пациента к удару по его защитным позициям, а затем предлагает пациенту иначе взглянуть на его рассказ, рассчитывая на то, что это поможет продвинуться по пути анализа. Аналитик исходит из того, что для развития процесса изменений необходимо создать условия, в которых пациент может спокойнее отнестись к анализу его защиты. Я придерживаюсь иного мнения. Хотя терпение, такт и вежливое обхождение с пациентом имеют большое значение для развития психоаналитического процесса, аналитик должен помогать пациенту в деле осознания и постижения сущности бессознательных процессов, поскольку именно благодаря этому на сеансе возникает атмосфера эмоциональной и интеллектуальной свободы, которая является главным преимуществом анализа.

В соответствии с эго - психологическим подходом аналитик не должен увлекаться регуляцией аффектов пациента посредством ролевого способа обучения в процессе анализа сопротивления. Аналитику следует определять степень готовности пациента к обсуждению волнующих его переживаний, опираясь на тщательное наблюдение за тем, как пациент использует метод свободных ассоциаций. Именно посредством ассоциаций пациент дает понять аналитику, к чему он готов в данный момент. В процессе регуляции аффектов пациент подает определенные сигналы, и на основании интерпретации этих сигналов аналитик может выяснить, насколько пациент готов к анализу защиты. Надо сказать, что практикуются разные подходы к анализу сопротивления, каждый из которых позволяет в той или иной мере задействовать в психоаналитическом процессе функции автономного Эго пациента. Аналитик может проигнорировать или активизировать эти функции, от которых в значительной степени зависит способность Эго регулировать аффекты. Например, мысль о том, что стремление пациента воодушевлять окружающих носило защитный характер, должна была найти подтверждение в определенных ассоциациях пациента. Обращая внимание пациента на эти ассоциации (например, делая такое замечание: «Интересно, заметили ли вы, что как только вы огорчились, вы сразу стали рассказывать о том, как вы старались приободрить игроков вашей команды?»), аналитик мог бы привлечь Эго пациента к участию в процессе анализа полученных сведений. Готовность аналитика внимательно выслушать пациента является залогом понимания того, как действуют механизмы, которые лежат в основе защиты. Кроме того, аналитик, использующий такой метод, может в дальнейшем выяснить, почему пациент нуждается в защите, между тем как Спеццано оставляет этот вопрос без внимания. Метод Спеццано не позволяет разобраться в сущности психологического механизма, вызывающего у пациента стремление воодушевлять окружающих.

Возможно, пациент Спеццано и впрямь стал «более реалистично» оценивать свою роль в коллективе, однако аналитик так и не выяснил, почему у пациента возникли представления, далекие от реальности. Аналитик не помог пациенту уяснить то, что понял он сам. Из этого примера явствует, что различные представления о психическом аппарате влекут за собой расхождения в подходе к анализу одного и того же феномена (в данном случае сопротивления), даже если исходные посылки (предположения об адаптивной функции сопротивления) в чем-то совпадают. При сопоставлении реляционной методики с терапевтическими приемами эго-психологии подобные расхождения обнаруживаются довольно часто.

Статья Реника, посвященная анализу сопротивления, была преподнесена как отчет о текущих исследованиях реляционной методики, однако представления автора во многом совпадают с концепциями эго-психологии (Renik, 1995а). Определение, которое он дал сопротивлению («нечто, препятствующее самосознанию»), его представления о том, что в основе анализа сопротивления лежит обсуждение «доступных для наблюдения фактов, непререкаемых и очевидных как для аналитика, так и для пациента» (Renik, 1995 a, р. 88), а целью лечения является экспансия сознания, — все это перекликается с идеями, высказанными Греем в его статьях об анализе сопротивления (Gray, 1982, 1994). Хотя теоретические положения Реника и Грея не во всем совпадают (например, Реник использует термин «сопротивление» для обозначения акта, а не интрапсихического процесса), в глаза бросаются прежде всего совпадения, но стоит перейти к рассмотрению терапевтических приемов, как обнаруживаются существенные различия.

В статье Реника, посвященной проблемам, связанным с понятием нейтральной позиции аналитика, он описывает случай из своей практики, который позволяет получить представление о другом особом приеме анализа сопротивления, используемом в рамках реляционного подхода.

Женщина, страдающая депрессией, полагает, что она придерживается невысокого мнения о себе из-за того, что завидует своей старшей сестре, о которой, по ее мнению, родители заботились больше, чем о ней, поскольку сестра была болезненным ребенком и плохо училась в школе. Комментируя рассказ пациентки, Реник пытается выяснить, насколько обоснованно ее предположение: «Не подвергая сомнению искренность ее чувств, я не соглашался с тем, что она относится враждебно именно к сестре» (Renik, 1996). Он исходит из того, что чувство вины, вызванное завистью и враждебностью, «могло стоять на службе у защиты, позволявшей ей уклоняться от осознания обиды на родителей и других чувств, внушающих ей не меньший страх. Словом, я не верил в то, что ее сестра могла быть главным объектом зависти и враждебности, из-за которых она испытывала чувство вины. Я открыто сказал Диане о своих сомнениях и предположениях» (Renik, 1996).

Анализируя сопротивление, не позволяющее пациентке осознать свои враждебные чувства к родителям, Реник исходит из того, что чувства, которые Диана испытывает к сестре, представляют собой защитную реацкию на другие переживания. Это вполне согласуется с принципами реляционного подхода, который предполагает, что изменения происходят в соответствии с диалектикой отношений. Аналитик лишь предлагает пациенту «иначе взглянуть на происходящее, переосмыслить реальность» (Renik, 1996). Так же поступает и Спеццано. Решающее значение имеет не правота аналитика, а процесс обучения, развивающийся в ходе взаимодействия пациента и аналитика, который высказывает свое мнение.

В данном случае эго - психологический подход предполагает другой образ действий. Если аналитик замечает, что пациент боится осознать определенные чувства, ему следует прежде всего обратить внимание пациента на проявления сопротивления, указав на его адаптивные функции, и только после этого он может вступить в конфронтацию с пациентом или выбрать обходной путь. Таким образом, терапевтическое вмешательство производится в расчете на то, чтобы пациент, а не аналитик, мог достичь осознания психологического процесса. Вместе с тем аналитик учитывает факторы, вынуждающие пациента сопротивляться с прежней силой. Если в статье 1995 года Реник настаивает на том, что в основе анализа сопротивления лежит обсуждение «доступных для наблюдения фактов» (Renik, 1995 a), то на практике он пытается устранить сопротивление, принимая в расчет не подкрепленное фактами предположение, согласно которому пациентка враждебно настроена по отношению к родителям.

Образ действий Реника не согласуется с принципами эго - психологического подхода, согласно которому аналитик, наблюдая за тем, как пациент использует метод свободных ассоциаций, может заметить незначительные отклонения в его компромиссной системе, а пациент активнее участвует в аналитическом процессе, когда предметом исследования является очевидный факт, а не отвлеченная гипотеза. Например, если бы Грей заподозрил, что пациент сопротивляется осознанию своего раздражения, он бы ожидал того, что пациент выскажет мысли враждебного характера, а затем тотчас от них откажется (Gray, 1994). Именно в такие моменты, когда способ обращения пациента с методом свободных ассоциаций становится очевиден, пациент может без особых усилий почувствовать, что он проявляет сопротивление, и понять, почему он так поступает. Он принимает во внимание свершившийся факт, а не рассуждения аналитика. Поскольку психоаналитический процесс изменений разворачивается главным образом в пределах Эго, аналитик должен задействовать Эго в этом процессе, а добиться этого проще всего в том случае, если упор делается на обстоятельства, доступные для наблюдения с точки зрения Эго.

Метод Реника, напротив, продиктован главным образом представлением аналитика о текущей ситуации и ходом развития процесса преодоления сопротивления пациента, не желающего признавать правоту аналитика. По словам Реника, в аналитической ситуации он «занимает определенную позицию». Речь идет о том, что он выбирает определенное толкование, в отличие от тех аналитиков, которые уделяют внимание главным образом тому, как пациент использует метод свободных ассоциаций. Реник пытается объяснить Диане, на кого она злится в действительности. Будь я на его месте, я бы постарался показать пациентке, что она почему-то боится осознавать и выражать чувства, связанные со злостью. Реник не просто намечает иные цели, но и действует по другой схеме. Реник придает первостепенное значение мыслям и чувствам, возникающим у аналитика в виде реакции на слова пациента, между тем как я пытаюсь обратить внимание пациента на то, что он сам в силах усмотреть в своих словах.

Реник полагает, что он поступает так же, как и многие другие аналитики, и с этим трудно спорить. По большому счету, Бреннер точно так же описывает свой подход к пациентам в условиях защиты от раздражения. Он считает, что пациент будет цепляться за защитные элементы компромиссной системы до тех пор, пока аналитик не нанесет по ней удар, поскольку принимает в расчет лишь субъективную интерпретацию конфликта, которую выдвигает аналитик, а не представления пациента о конфликте. Словом, он противопоставляет интерпретацию аналитика и мнение пациента.

Хотя Реник (Renik, 1993) смог обосновать с реляционной точки зрения идею субъективности аналитика и тем самым помог нам уяснить, что аналитик оказывает на аналитический процесс более заметное влияние, чем предполагалось прежде, я сильно сомневаюсь в том, что «во избежание принуждения и эксплуатации» (Renik, 1995 a) пациента аналитик должен выносить на обсуждение свои предположения и оценки. Если пациентка Реника действительно не может осознать свои чувства к родителям, как она сможет их осознать, выслушав мнение аналитика по этому поводу? Еще в 1936 году Серл утверждала: «Важно не делиться с пациентом своими знаниями о его жизни и душевной деятельности, а помогать пациенту разобраться в том, что он сам думает по этому поводу, чтобы получить неограниченный доступ к собственной психике» (Searl, 1936). Как правило, аналитик уличает пациента в том, что тот испытывает чувства, которые еще не может осознать, когда защита принимает форму бессознательного стремления реализовать фантазию. Порой конфронтация с аналитиком выполняет функцию отыгрывания, которое может стать первым шагом на пути понимания. Я полагаю, что аналитику будет проще не поддаться тяге к отыгрыванию, если он сможет разграничить сопротивление и актуализацию, а определение сопротивления, данное Реником, не позволяет провести между ними четкие границы (Renik, 1995 a).

Различия между реляционным подходом и эго - психологическом методом накладывают отпечаток и на обращение с субъективными впечатлениями аналитика. Судя по всему, реляционисты зачастую склонны делиться с пациентами своими соображениями, ощущениями и впечатлениями в тот момент, когда они сами еще до конца не понимают, что именно они хотят сказать и зачем они это говорят. Примером может служить случай из практики, описанный Эйроном.

У пациента возникали ассоциации садомазохистского характера и фантазии о том, что его принуждают к анальному половому акту. Эйрон выдвинул интерпретацию, исходя из того, что пациенту кажется, что аналитик старается подчинить его своей воле. Пациент согласился, а затем рассказал о том, что во время мастурбации он фантазирует об анальном половом акте с элементами садизма. После этого Эйрон сказал «таким тоном, словно размышлял вслух: "Для меня анализ вообще сродни попытке покорить партнера в сексуальном смысле, так что меня возбуждает ваша покорность". Я не стал уточнять, о чем идет речь: о моих фантазиях или реальных впечатлениях. Возможно, в тот момент я не знал наверняка, от чьего имени я произнес эту фразу. Эта интерпретация не была обращена напрямую к нему или ко мне; было неясно, чья эта мысль, и озарение могло с равным успехом посетить как пациента, так и меня. Если я не отметаю с порога все свои мысли о пациенте и не расцениваю их как следствие проекции или смещения переживаний, связанных с объектами из прошлого, а исхожу из того, что эти мысли порождены отношениями с пациентом, то благодаря самому акту интерпретации я могу узнать что-то новое о себе и аналитическом взаимодействии» (Aron, 1996).

Я бы так охарактеризовал различия между мои подходом и методом Эйрона: он полагает, что только в ходе взаимодействия с пациентом аналитик может определить, какая роль отведена ему в процессе предполагаемого отыгрывания. «Например, когда я говорю пациенту, что, добиваясь от него покорности, я испытываю сексуальное возбуждение, я могу заметить в своем голосе нотки возбуждения, которое сам до того не осознавал» (Aron, 1996). В отличие от Эйрона, я бы обратил внимание не только на интонацию, с которой произносится та или иная фраза, но также на ассоциации пациента и на мои собственные ассоциации. Перед нами две различные модели самопознания: одна рассчитана на изучение матрицы взаимодействия, а другая предполагает внимательное наблюдение за процессами, развивающимися в собственной психике. Выбор той или иной модели зависит от того, насколько убедительным кажется аналитику тезис Реника, согласно которому осознание эмоциональной реакции «непременно влечет за собой претворение этой реакции в действие» (Renik, 1993).

Я не согласен с тем, что осознание чувств вынуждает человека действовать. Результаты исследований свидетельствуют о том, что мышление, поначалу тесно связанное с действиями, в ходе психологического развития постепенно обособляется от них (Piaget, 1930; Piaget & Inhelder, 1959). Следует учитывать, что связь между мышлением и действиями крепнет в условиях конфликта (Busch, 1995 b). Кроме того, на мой взгляд, необходимо учитывать, что аналитик, который выдвигает интерпретацию, не уточняя, какое отношение к реальности имеют его слова, рискует причинить вред пациенту. Подобные фантазии могут лишить пациента способности адекватно воспринимать реальность в условиях конфликта, поскольку конфликты по большей части связаны с переживаниями, относящимися к тому возрасту, в котором мысли еще не были должным образом обособлены от действий, а в разгар конфликта граница между ними и без того размыта. В таких условиях любая недосказанность может обернуться психологической травмой. Это имеет прямое отношение к случаю, описанному Эйроном, поскольку он ни словом не упоминает о том, что пациент был способен понять, чего добивается его аналитик. Эйрона интересует интонация собственного голоса, а не готовность пациента его выслушать. По большому счету, реляционисты исходят из того, что пациент интересуется мнением аналитика. Я считаю это предположение ошибочным. Как раз слишком активное личное участие аналитика в аналитическом процессе на долгое время существенно ограничивает (на эмоциональном уровне) способность пациента проявить интерес к его мнению. Реляционисты полагают, что желание разделить мнение аналитика продиктовано потребностями пациента, но не уделяют внимание готовности пациента понять, почему он в этом нуждается.

Я нисколько не сомневаюсь в том, что такие опытные аналитики, как Спеццано, Реник и Эйрон, выбирая подобный образ действий, принимали во внимание многие факторы, в том числе готовность пациента размышлять над их интерпретациями. Но поскольку они не выдвинули ни одной концепции, которая свидетельствовала бы о том, что они придают значение тому, что происходит в психике пациента, а не считают ее просто вместилищем структурированного содержания, их работы порой кажутся слишком старомодными, то есть близкими по духу к топографической модели.

Я полагаю, что, выдвигая интерпретацию, аналитик должен соблюдать определенные правила, если он хочет, чтобы пациент счел его мнение уместным в контексте терапии. Субъективная реакция аналитика не имеет никакого значения для пациента, если он не считает ее объективно обоснованной. Поэтому, высказывая субъективное мнение, аналитик всегда должен подкреплять свои слова объективными, очевидными сведениями, которые может почерпнуть и пациент из своих собственных ассоциаций. Только в этом случае Эго пациента может воспользоваться новой информацией. Путь к той части Эго пациента, которая обращена к внутреннему миру, пролегает через другую его часть, обращенную к внешнему миру. Как уже отмечалось, в условиях конфликта мышление пациента приобретает конкретный характер, поэтому он нуждается в том, чтобы субъективные впечатления аналитика выражались в форме объективных наблюдений и согласовывались с его стремлением выразить в такой же форме свои субъективные ощущения.

Субъективным впечатлениям аналитика можно найти разнообразное применение. Благодаря тому, что аналитик делится с пациентом своими впечатлениями, пациент может почувствовать, что его поддерживают, оберегают и понимают. В определенные моменты и в известных обстоятельствах все это необходимо. Но с точки зрения эго-психологии, характер психоаналитического процесса определяют изменения в мышлении, и поэтому, обращаясь в ходе терапевтического вмешательства к субъективным впечатлениям, аналитик должен принимать во внимание состояние Эго пациента. Для того чтобы убедиться в обоснованности своих наблюдений, которые на первый взгляд напоминают случайные фантазии, я не только анализирую свои мысли и чувства, но и начинаю с удвоенным вниманием следить за ассоциациями пациента. И только убедившись в том, что это наблюдение не является порождением моей фантазии, я могу выстроить на основании субъективных впечатлений интерпретацию, идеальной формой для которой служат ассоциации самого пациента. Я постоянно лавирую между своими мыслями и ассоциациями пациента (его мыслями, поступками и аффектами) для того, чтобы выяснить, насколько одно согласуется с другим. На мой взгляд, этот метод лежит в основе психоаналитической работы.

Различия между моим подходом и методами реляционистов можно сравнить с расхождениями, о которых пишет Химмельфарб в статье, посвященной аналогичным дебатам, развернувшимся между историками.

«Постмодернисту сама идея "исторической науки", не говоря уже о методологии, представляется иллюзорной и даже ложной. Если модернист пытается устранить неопределенность "истории" и замостить пропасть между прошлым и историческими свидетельствами о прошлом, то постмодернист настаивает на том, что неопределенность — это непреложное и фундаментальное свойство истории, а между прошлым и любым свидетельством о прошлом нет никакой связи. Если модернист, отдавая себе отчет в том, что в мире нет абсолютной истины, изо всех сил пытается приблизиться к истине — к самой непритязательной, условной, предполагаемой, обросшей домыслами, наиболее вероятной истине, — то постмодернист воспринимает опровержение истины как акт освобождения от истины любого рода и ранга... Если модернист мучительно пытается достичь максимальной объективности, то постмодернист отвергает саму идею объективности. Словом, если модернист старается приспособиться к релятивизму, определить его пределы и как-то с ним совладать, то постмодернист прославляет его и довольствуется им» (Himmelfarb, 1997).

Приведу в пример случай из практики для того, чтобы проиллюстрировать мои методы обращения с субъективными впечатлениями.
Моему пациенту мистеру А. чуть больше тридцати лет, он имеет докторскую степень по социологии. Он обратился к психоаналитику после того, как был вынужден отказаться от участия в программе научных исследований, поскольку почувствовал, что за два месяца работы он многого лишился. По его словам, это чувство возникло у него из-за того, что ему приходилось очень много работать, а руководитель коллектива не слишком ему благоволил. Кроме того, у него несколько раз случались приступы страха, когда он отправлялся утром на работу. Он далеко не в первый раз бросал начатое дело. В свое время он бросил колледж на первом курсе и поступил в университет в своем родном городе. На аспирантуру, которую он закончил тоже в своем родном городе, у него ушло на два года больше, чем положено, поскольку на втором году он внезапно прервал работу над диссертацией и нередко пропускал целый семестр. Получив научную стипендию, он впервые после неудачной попытки обучения в колледже покинул город, в котором вырос. Пациент часто пропускал занятия в школе и в университете, и всякий раз, когда он поступал в новое учебное заведение, ему нездоровилось.

Родители мистера А. развелись, когда ему было три года. Он часто проводил выходные с отцом, который заставлял мистера А. вместе с братьями помогать ему по хозяйству — убираться в квартире и мыть машину. Вокруг отца всегда вились женщины, и это создавало в доме определенную атмосферу. По словам пациента, его мать, которая страдала нарциссическим расстройством, временами души в нем не чаяла, а порой изводила его упреками.

Отказавшись от участия в исследовательской программе, мистер А. получил скромную должность эксперта в частном предприятии, где и работал на протяжении всего аналитического курса. К моменту описываемых событий курс анализа продолжался уже третий год. Пациент не прерывал аналитический курс. В течение первых двух лет мы выявили защитные функции его шизоидного восприятия и многочисленные переживания, которые внушали ему страх и от которых он таким образом защищался. Лишь в последнее время он заговорил о своих чувствах ко мне, а до этого обходился наречием «здесь». Например, он мог сказать: «У меня становится как-то тяжело на душе, когда я вспоминаю о том, что скоро курс анализа завершится. Думаю, меня будет не хватать "здесь"». Сеанс, о котором пойдет речь ниже, состоялся в начале третьего года терапии. Я остановил свой выбор на нем, поскольку он ярко характеризует мой метод работы.

В дальнейшем я постараюсь ответить на два вопроса. Как следует обращаться аналитику с субъективными впечатлениями, когда у него возникают чувства, которые неуместны в сложившейся ситуации? Как добиться того, чтобы пациент мог извлечь пользу из этих впечатлений?

Дело было летом, несколько дней подряд шел дождь, и все было окутано туманом. Мистер А. начал сеанс с того, что заговорил о погоде и вспомнил о том, как они ездили с отцом на рыбалку куда-то на север. Когда он говорил об этом, его голос звучал печально. Затем он начал восторженно описывать, как он раньше путешествовал вместе с отцом.

В этот момент я почувствовал какое-то беспокойство и все никак не мог принять удобное положение в своем кресле. Обратив на это внимание, я осознал, что стараюсь унять раздражение, которое вызвал у меня пациент. Я решил проанализировать свои мысли. В тот день ни один пациент еще не внушал мне такого чувства. Вскоре мне пришло на ум, что мистер А. рассказывал о своих путешествиях с преувеличенным восторгом. Мы подробно побеседовали с ним о том, что он склонен преукрашивать эти путешествия. После этого мистер А. сказал, что память явно его подвела, поскольку отец брал его с собой в поход гораздо реже, чем ему казалось.

В действительности, он часто спорил с отцом, и тот оставлял его дома. По всей видимости, эти идеализированные воспоминания позволяли пациенту защищаться от печали, тоски и раздражения, которое вызывал у него отец.

В этот момент я вспомнил о том, что пациент рассказывал, как он в детстве вскоре после развода родителей раздражал отца. Когда он был в гостях у отца, он подходил к входной двери и дергал за щеколду замка до тех пор, пока отец не выходил из себя. По всей видимости, он преследовал разом несколько целей. С одной стороны, таким образом он сменял пассивность на активность. С другой стороны, это была одна из многих уловок, с помощью которых он заставлял отца обратить внимание на своего сына. Как правило, все заканчивалось тем, что отец извинялся перед ним, он просил прощения у отца и они обнимались. В такие редкие моменты отец проявлял к нему нежность.

Быть может, моя реакция была обусловлена подобными чувствами? Возможно, я тоже стал «дергать за щеколду замка»? Но с какой целью? Вот о чем я думал в тот момент. Кроме того, я заметил, что пациент меня уже не раздражает. Это лишний раз свидетельствует о том, что после того как неосознанные мысли и чувства достигают сознания, тяга к действиям (беспокойство, раздражение) уступает место рефлексии. Затем я стал внимательно следить за ходом мыслей пациента в расчете на то, что они подтвердят мое предположение или позволят мне выдвинуть другие гипотезы. На мой взгляд, для того чтобы выяснить, какое предположение ближе всего к истине, необходимо прежде всего понять, к чему клонит сам пациент. Только таким образом аналитик может правильно истолковать свои ощущения и, образно говоря, перевести свои гипотезы на язык пациента. Когда аналитик считает, что то или иное ощущение возникло у него из-за пациента, довольно сложно добиться того, чтобы пациент с этим согласился. Хотя аналитикам приходится постоянно сталкиваться с такими трудностями, эта техническая проблема до сих пор остается одной из самых сложных.

Мистер А. стал рассказывать о том, что накануне вечером ему позвонил старый друг, которого он уже давно не видел. Приподнятым тоном он сказал, что разговор у них вышел просто замечательный. Впрочем, пациент не вдавался в детали, а по большей части ограничивался восторженными восклицаниями. Под конец он вздохнул и сказал: «Это было как в старые добрые времена». Затем он задумчиво произнес: «Странно, почему мы не общались с ним три года?»

Этот эпизод представляется мне крайне важным, поскольку в этот момент мы можем наблюдать, как меняется отношение мистера А. к собственным мыслям. Впервые на сеансе он признается в том, что не может объяснить, почему он вел себя определенным образом. На мой взгляд, в такие моменты Эго пациента обретает способность наблюдать, размышлять и задаваться вопросами. В этот момент становится очевидно, что именно вызывает интерес у пациента. Благодаря предшествующей аналитической работе мистер А. наконец смог обратить внимание на ход своих мыслей.

Мистер А. заявил, что он не общался с другом «просто» из-за того, что друг не проявлял особого желания с ним поговорить. Это его раздражало. Он страшно злился из-за того, что никак не мог договориться с другом о том, кто должен звонить первым. Он решил выяснить, кто из них звонит чаще, и в конце концов пришел к выводу, что он всегда звонит другу сам. Все это он произнес довольно неуверенным тоном. Он словно хотел сказать: «Мне неприятно сознавать, почему я так поступил». Тут он на мгновение умолк, а затем заговорил с другой интонацией. С преувеличенным восторгом он стал рассуждать о том, каково было его «удивление», когда он узнал, что у друга уже трое детей. По его мнению, это было «невероятно» и «невообразимо».

Я сказал пациенту, что, по всей видимости, он и сам заметил, что его озлобленность имела отношение к тому, что он отдалился от друга, но он поспешил отогнать эти мысли. Словом, я обратил внимание пациента на очевидный факт, чтобы показать ему, как он уварачивается от осознания. Едва упомянув о раздражении, он вдруг осекся, сменил тему и заговорил совсем другим тоном. Я намеренно не стал уточнять, следует ли рассматривать это как защитную реакцию или проявление раздражения. Тогда я еще не знал наверняка, что именно мистер А. готов обсуждать в данный момент, поскольку выяснить это можно только путем анализа ассоциаций пациента.

Мистер А. никак не мог собраться с мыслями, ему приходили на ум какие-то числа, и далеко не сразу он догадался, что это те самые числа, на которые у меня намечен отпуск. Я говорил ему об этом на предыдущем сеансе. Пациент сказал: «Да, час от часу не легче!» По его словам, вчера он много думал о женщине, с которой поддерживал отношения уже несколько месяцев, хотя они встречались только от случая к случаю на выходных, поскольку она жила в другом городе, в нескольких часах езды от него. Ее звали Сара. Пациент сказал, что она на время уехала за границу. Когда он вспомнил о ней вчера вечером, ему вдруг показалось, что эти мысли имеют какое-то отношение к моему отпуску. Но это недолго его занимало и вскоре он об этом позабыл. Он скучал по Саре, но зачем-то решил встретиться с другой женщиной, с которой познакомился на днях, и «как дурак» весь вечер пытался ее соблазнить. Он сам не мог понять, почему он так поступил, и полагал, что Сара была бы очень расстроена, если бы узнала об этом.

Я сказал: «Судя по всему, встреча с этой женщиной ассоциируется у вас со стремлением отогнать и вместе с тем как-то выразить мысль о том, что "человек, которого сейчас нет рядом, будет расстроен из-за этого". Сначала вы упомянули о том, что, размышляя о Саре, вы почему-то подумали о моем отпуске. Скорее всего, вас пугает эта мысль, потому что вы поспешили ее отогнать». Пока я говорил, он вспомнил о том, как вчера он зашел в кафе и постоянно оборачивался, когда мимо проходили красивые женщины. Точно так же вел себя его отец, когда они вместе гуляли по городу. Пожалуй, это его раздражало, ведь в такие моменты отец опять не обращал внимание на него, но он делал вид, что это его нисколько не задевает. Когда пациент заговорил о том, как он начал делать карьеру, изготавливая «плоты для лягушек», он, скорее всего, намекал на предыдущий сеанс. Тогда он сказал, что по ошибке принял палый лист на парковке возле дома, где я принимаю пациентов, за раздавленную лягушку, а затем рассказал о том, как бережно он старается обращаться с земноводными. На этот раз под конец сеанса он в шутку рассуждал о том, когда же он найдет роковой изъян, из-за которого его плоты идут на дно.

По этому отчету об аналитическом сеансе можно судить о том, как я обращаюсь со своими субъективными впечатлениями. Во-первых, я стараюсь определить, насколько согласуются мои догадки с ассоциациями пациента. Если я прихожу к выводу, что они в чем-то согласуются, я стараюсь выяснить, свидетельствуют ли какие-то ассоциации или поступки пациента о том, что он старается отогнать эти мысли. Таким образом, я могу выявить наиболее зримые защитные элементы компромиссной системы. На то, чтобы выявить сопротивление, которое вызывали у мистера А. его чувства ко мне и ощущение раздражения, ушло некоторое время. Решающим оказался тот момент, когда мистер А. заговорил о попытке соблазнить женщину, с которой он познакомился на днях. Поскольку раздражение пациента было вызвано отчасти гомоэротическими чувствами, этот поступок можно было рассматривать как попытку избавиться от этих чувств. Стало быть, его поступок был обусловлен деятельностью компромиссной системы. Мы обсуждали только то, что, так сказать, лежало на поверхности, поэтому мистер А. приблизился к осознанию того, что его типичные реакции зиждутся на враждебных чувствах. Как мы помним, в начале сеанса я испытал раздражение, а теперь едва уловимое ощущение, которое возникло у меня в тот момент, когда я слушал, как пациент восхищается своим отцом, было осознано. Благодаря этому в пределах Эго пациента произошли существенные изменения.

Аналитики находят то или иное применение своим субъективным впечатлениям в зависимости от их представлений о цели терапии. Для меня субъективные впечатления служат путеводной нитью, когда я пытаюсь нащупать «рабочую поверхность» и помочь пациенту разобраться в собственных чувствах. В тот момент, когда мистер А. еще не мог осознать чувство раздражения, которое я вызывал у него, он бессознательно выражал его посредством действий. Именно эти действия и произвели на меня определенное субъективное впечатление. Аналитик в первую очередь наталкивается на бессознательное сопротивление, связанное с нежеланием пациента выразить свои чувства. Я стараюсь прежде всего показать пациенту, что он проявляет сопротивление, и в данном случае именно благодаря этому пациент начал постепенно осознавать свои чувства. Когда пациент осознает чувство раздражения, он может решить, стоит ли давать волю этому чувству. Если он не осознает свои чувства, у него нет выбора. Очевидно, что обретение этой способности сказывается на межличностных отношениях пациента. Не случайно отношения между аналитиком и пациентом заметно меняются после того, как им удается выявить сопротивление и определить его причины.

Эйрон полагает, что отыгрывание неизбежно, а изменения происходят благодаря тому, что аналитик и пациент вместе анализируют отыгрывание, причем «они оба стараются выяснить, какой смысл приобретает это взаимодействие в контексте их отношений, и одновременно сопротивляются этому» (Aron, 1996). Поскольку реляционисты твердо убеждены в том, что аналитик всегда субъективен, они делятся с пациентом любыми субъективными впечатлениями. Считается, что такая манера общения позволяет избежать авторитарности и неестественности.

Но как быть в тех случаях, когда аналитик не осознает свои чувства до тех пор, пока не выразит их? Например, высказывая то или иное предположение, аналитик может уловить в своем голосе нотки враждебности, неуместной нежности или чувственности. Прежде чем выбрать определенный клинический подход, аналитику необходимо ответить на множество вопросов. Воспринимает ли пациент интонацию моего голоса так же, как я? Отдает ли пациент себе отчет в том, что он слышит? Быть может, пациент на что-то реагирует, но старается не подать виду? Я полагаю, что ответить на эти вопросы можно только на основании ассоциаций пациента. Может быть, пациент, который до этого без стеснения делился с аналитиком своими мыслями, неожиданно умолк? Возможно, он с трудом выдавливает из себя слова? Быть может, у него возникли ассоциации, имеющие непосредственное отношение к затронутой теме? Можно ли сказать, что его эмоциональное состояние заметно изменилось? Вот вопросы, на которые я стараюсь ответить до того, как выбираю тот или иной подход. Хотя я нисколько не сомневаюсь в том, что характер взаимодействия участников аналитического процесса зависит в том числе от аналитика, меня прежде всего интересует то, насколько соответствует впечатление аналитика умонастроению пациента и какое значение это вообще имеет в данный момент для анализа переживаний пациента.

Попытки решить эти проблемы предпринимаются и в рамках двух других реляционных теорий. Ведущий представитель интерперсональной теории Левинсон (Levenson, 1972, 1983) тоже выдвигает концепцию сопротивления, которая вполне согласуется с эго - психологическими представлениями, поскольку, по его мнению, «у пациента есть основания уклоняться от осознания» (Levenson, 1995, р. 3), но применяет совершенно иные терапевтические методы. Основным элементом его терапевтической методики является «продуманный и подробный опрос, в ходе которого пациент проявляет тревогу, когда в поле его зрения попадает то, что он не предполагал увидеть» (Levenson, 1995).

«Терапевт обнаруживает эти "белые пятна", замечая неувязки в рассказе пациента. Именно они являются вместилищем страха и тех переживаний, которые не были допущены к сознанию» (Levenson, 1995).

По мнению Левинсона, аналитик должен «подвергнуть рассказ пациента тщательному разбору, найти все неувязки и проанализировать их» (Levenson, 1995).

Очевидно, что Левинсон избирает особый подход к анализу сопротивления из-за того, что интерперсональная теория не предполагает использование интрапсихической модели. Считается, что тревога возникает в рамках межличностных отношений, и поэтому пациент защищается от других людей, а не от собственных бессознательных переживаний. Если так оно и есть, то остается лишь гадать, почему Левинсон придает такое значение страху, который испытывает пациент, когда в поле его зрения попадает то, что он не предполагал увидеть. Одно дело — предполагать, что определенные «белые пятна» уже являются вместилищем страха, и другое дело — обратить внимание пациента на признаки сопротивления, которые свидетельствуют о том, что он испытывает страх, а расспросы аналитика усугубляют его тревогу. Одно дело — подвергнуть рассказ пациента тщательному разбору, и другое дело — помочь пациенту понять, что его рассказ необходимо переосмыслить, показать, почему пациент сам не мог это сделать, и только после этого произвести разбор.

Когда пациент о чем-то умалчивает или начинает путаться, я рассчитываю на то, что благодаря его ассоциациям мы сможем внести ясность в его рассказ или понять, с какой целью он об этом умолчал. Если я и задаю ему вопросы, то лишь для того, чтобы обратить его внимание на некоторые неувязки в рассказе, но никак не для того, чтобы получить от него разъяснения. Судя по моему опыту, в подобной ситуации пациент не просто замечает неувязку в своем рассказе, но и по собственной инициативе заполняет пробелы.

По словам Левинсона, он добивается того, чтобы «пациент понял, что аналитик с уважением относится к его индивидуальности и признает его право на конфиденциальность» (Levenson, 1995). Однако настойчивые расспросы едва ли можно счесть подходящим средством для достижения этой цели. Левинсон полагает, что пациент готов оценить по достоинству все находки аналитика, если он чувствует, что аналитик действует не по шаблону. Хотя аналитик действительно должен находить особый подход к каждому пациенту, подлинное уважение к индивидуальности пациента и признание его права на конфиденциальность предполагает готовность учитывать то, что Эго пациента вольно не допускать до сознания определенные переживания до тех пор, пока их осознание не покажется достаточно безопасным и не произойдет по инициативе пациента, а не под давлением аналитика. Я полагаю, что аналитик должен внимательно слушать пациента, чтобы подгадать тот момент, когда пациент проявит готовность обсудить с ним свои переживания. Если Левинсон старается обнаружить вместилище страха, то я исхожу из того, что аналитик должен принимать во внимание страх, который уже испытывает пациент. Вот почему наши представления о схеме проведения анализа не совпадают. Например, Левинсон отмечает, что на начальном этапе терапии крайне важно выяснить, откуда пациент узнал об аналитике, к которому он решил обратиться, как пациент относится к психоаналитической терапии и чего он хочет (Levenson, 1995). На мой взгляд, начинать терапию следует иначе (Busch, 1995 c). Я убежден в том, что обсуждать подобные вопросы аналитик может только в контексте анализа, да и то лишь в тот момент, когда пациент проявляет к этому готовность. Если затронутая тема имеет отношение к конфликту и в дело вступает сопротивление, то обсудить этот вопрос удастся только в тот момент, когда пациент на эмоциональном уровне в полной мере ощутит себя участником психоаналитического процесса.

Аналитики могут по-разному участвовать в аналитическом процессе. Левинсон, как и многие другие аналитики, чьи имена ассоциируются с теорией объектных отношений, старается играть в психоаналитическом процессе более заметную роль по сравнению с той, которую предполагает эго - психологический подход. Он не только расспрашивает пациента и делится с ним своими впечатлениями, но и определяет, что происходит на самом деле в душе пациента. Можно сказать, что он не пытается нащупать «рабочую поверхность» (то есть выяснить, какие сведения в данный момент доступны для понимания с точки зрения сознательного Эго пациента), а тяготеет скорее к «аналитической поверхности» (то есть к анализу собственных мыслей и переживаний).

Пожалуй, из числа сторонников теории объектных отношений самыми противоречивыми представлениями об эго-психологии отличается Когут. Несмотря на то, что многие представления Когута о влиянии нарциссических расстройств на психику вполне согласуются с концепциями эго-психологии, временами он не признавал достижения эго-психологии. Вместе с тем Когут утверждал: «Если рассматривать подход к лечению, то в этом смысле связь между эго-психологией и психологией самости вполне очевидна» (Kohut, 1984). Он позаимствовал у эго-психологии многие основополагающие концепции, хотя никогда не называл их эго - психологическими. Судя по тому, что Когут был готов признать психологию самости всего лишь «дополнением» к другим теориям (Kohut, 1984), он отдавал себе отчет в том, какое значение имеет эго-психология для изучения психоаналитического процесса. Его критика эго-психологии основана на широко распространенном заблуждении: он, подобно многим, не придавал особого значения анализу сопротивления и функциям автономного Эго. Тем не менее, выпустив блестящую работу о влиянии конфликтов, относящихся к нарциссической стадии развития, на психические функции, Когут и Вольф внесли неоценимый вклад в психоанализ и пополнили наши представления о факторах, угрожающих ощущению благополучия Эго и провоцирующих на сопротивление, которое не поддавалось толкованию в рамках других моделей (Kohut & Wolf, 1978). Например, поведение пациентов, которые испытывают страх в тот момент, когда их поощряют, считается следствием искаженной идеализации, между тем как концепция зеркального переноса позволяет пролить свет на истинные причины этого сопротивления.

Когут далеко не всегда признавал, что эго-психология внесла значительный вклад в совершенствование теории психоаналитических приемов лечения и клинического психоанализа. Так, в 1984 году он заявил: «Эго - психологическая ревизия концепций защиты и сопротивления, да и вся эго - психологическая трактовка теории оказали на психоанализ крайне незначительное влияние» (Kohut, 1984). Он уподобил эго - психологический метод «попытке проникнуть в бессознательное путем преодоления сопротивления» (Kohut, 1984). В действительности, как и сторонники других теорий объектных отношений, Когут выдвигал вполне эго - психологическую концепцию сопротивления, просто с поправкой на психологию самости.

«Какой бы слабой не была самость, сопротивление позволяет принять меры, необходимые для ее защиты от разрушения или вторжения. Только в том случае, если мы понимаем, что пациент выбрал наиболее эффективный и приемлемый в его положении способ восприятия, мы можем оценить по достоинству значение "защиты" и "сопротивления"» (Kohut, 1984).

Хотя Когут напрямую не ссылается на вторую фрейдовскую теорию тревоги (Freud, 1926), именно эти принципы лежат в основе его представлений о сопротивлении. По большому счету, Когут внес в эту теорию одно важное дополнение: если сопротивление со стороны Эго вызвано страхами, то одним из них может быть страх перед самим собой. Представление о том, что сопротивление «имеет большое адаптивное и психологическое значение» (Kohut, 1984), было впервые выдвинуто в рамках эго-психологии и положено в основу соответствующего метода анализа сопротивления. На мой взгляд, Когут уделял такое внимание адаптивной функции сопротивления отчасти в пику тому, что он довольно точно назвал «морализаторским тезисом, который гласит, что все бессознательное следует непременно довести до сознания» (Kohut, 1984). Представление Когута о том, что сопротивление вызвано ощущением опасности, вполне согласуется с концепцией эго-психологии. Правда, в эго-психологии особое значение придается ощущению потенциальной опасности.

Как ни странно, многие сторонники психологии самости до сих пор утверждают, что именно они первыми догадались, что сопротивление «является наиболее эффективным, а в определенные моменты и единственным доступным пациенту средством самозащиты» (Malin, 1993), и при этом низводят так называемый традиционный метод анализа сопротивления до «попытки снизить накал конфликта, вызванного сложившимися в ходе развития факторами, связанными с влечениями» (Malin, 1993). Рейбин, превозносящий в своей статье либерализацию парадигмы терапевтической методики, которая произошла благодаря психология самости и интерперсональной теории, повторяет ошибку Рейха, сравнивая эго - психологический метод с «боевым кличем, призывающим "здоровое Эго" объединить усилия, чтобы вступить в схватку с могучим сопротивлением » (Rabin, 1995). По существу, он описывает доструктурную модель обращения с сопротивлением, от которой Фрейд отказался после того, как выдвинул вторую теорию тревоги (Gray, 1982; Busch, 1992). Изменение парадигмы, о котором ведет речь Рейбин, в действительности давно произошло в рамках эго-психологии и кажется новшеством только из-за того, что этот подход так и не был в полной мере внедрен в психоаналитическую методику.

Вольф, как и Когут, придерживался таких представлений об анализе сопротивления, которые можно смело назвать эго - психологическими (Wolf, 1988). Его емкое определение сопротивления смотрелось бы вполне естественно в каком-нибудь руководстве по эго-психологии: «По существу, сопротивление — это не что иное, как боязнь получить повторную психологическую травму» (Wolf, 1988). От эго - психологических представлений его концепцию отличало лишь то, что он тесно увязывал страх с функцией защиты отношений с объектом самости. В соответствии с принципами психологии самости аналитик должен использовать метод свободных ассоциаций для того, чтобы посредством эмпатии определять эмоциональное состояние пациента и устранять неизбежные дисфункции. По этой причине сторонники психологии самости придерживаются иного мнения о характере свободных ассоциаций пациента. Ассоциации расцениваются как показатель эмоционального состояния пациента (Ornstein & Ornstein, 1994), а не мысли, по которым можно судить о тех или иных элементах компромиссной системы и психической структуры. Метод психологии самости не рассчитан на то, чтобы помочь пациенту посредством свободных ассоциаций разобраться в том, что происходит у него в душе, и понять, откуда берутся дисфункции. Если метод эго-психологии предполагает изменение образа мышления, то в рамках психологии самости считается, что аналитический процесс может развиваться и без этого. Например, Вольф полагает, что атмосфера на сеансе «гораздо важнее, чем правильный выбор слов при толковании сопротивления» (Wolf, 1988).

В заключение следует отметить, что различные теории объектных отношений внесли существенные коррективы в наши представления о влиянии отношений на процесс развития и устранения патологии. Вместе с тем, с точки зрения эго-психологии, в рамках этих теорий не уделяется должное внимание концепции индивидуальной психики, не говоря уже о концепции «рабочей поверхности». Кроме того, реляционисты не учитывают интегративные функции Эго, которые проявляются в процессе свободных ассоциаций. Идея неизбежной субъективности аналитика оборачивается тем, что от анализанта ждут готовности изучать аналитика, а не наоборот. И наконец, хотя сторонники этих теорий находятся на переднем крае борьбы с авторитарными методами, унаследованными от классического психоанализа, их собственные методы порой отличаются не меньшей авторитарностью (взять к примеру подробный опрос пациента). Но, несмотря на все это, я хотел бы подчеркнуть, что теории объектных отношений немало поспособствовали углублению наших знаний о психоаналитической ситуации.

Сколько факторов - столько и функций
Сейчас в психоанализе происходит то, что принято называть брожением умов. Стены недоверия и отчуждения, воздвигнутые за десятилетия между различными профессиональными группировками, рушатся, открывая простор для обсуждения важных проблем, связанных с клиническим психоанализом. Поскольку общая интеллектуальная атмосфера этой дискуссии свидетельствует о том, что мы учимся терпимо относиться к новым идеям, настал подходящий момент для осмысления эго - психологического метода, который по недоразумению считается доминантой американского психоанализа, хотя в действительности существует только в зачаточной форме. Стремление перенести центр тяжести психоаналитической парадигмы на межличностные отношения и пренебрежительное отношение к принципам эго-психологии породили метод, заставляющий временами совершать те же самые ошибки, во избежание которых он был создан.

Позволю себе перечислить соображения, которыми я руководствуюсь, когда утверждаю, что клиническая методика функций психоанализа нуждается в пересмотре с точки зрения эго-психологии.
1. Эго - психологический метод доказал свою эффективность на практике. В ходе успешного психоаналитического курса функции автономного Эго пациента претерпевают существенные изменения. Об этом свидетельствует то обстоятельство, что пациент обретает способность осознавать свои переживания и следить за ходом своих мыслей; аффективные реакции пациента постепенно теряют остроту, и он переживает эмоциональное раскрепощение. Учитывая потенциал этого метода, следует признать, что он может занять достойное место в рамках терапевтической методики.
2. Если мы исходим из того, что структуры, глубоко укорененные в психике индивида, оказывают значительное влияние на самовосприятие и восприятие окружающих, то психотерапия немыслима без учета этих структур. Пока что наши представления о психических структурах остаются весьма поверхностными, и только сейчас мы начинаем сознавать, с каким пренебрежением мы до сих пор относились к «основным способам бессознательного познания в детстве, которые остаются в силе и используются в зрелом возрасте» (Sandler, 1975).
3. Концепция «рабочей поверхности» позволяет учитывать множество факторов, которые связаны с состоянием Эго пациента и могут служить критерием при выборе оптимального способа терапевтического вмешательства, гарантирующего соблюдение автономии Эго.
4. Выдвигая интерпретации с учетом состояния и деятельности Эго, аналитик может изучать само течение процесса, а не только его содержание. Примером тут может служить анализ сопротивления.

Необходимо отметить, что в рамках переноса по многим причинам вновь вспыхивают конфликты, из-за которых пациент изначально обратился к аналитику. Чем больше факторов способен осознать пациент в этих условиях, тем меньше вероятность того, что он поддастся неизбежной тяге к регрессии. Вот почему аналитик должен отличаться широтой взглядов на факторы, которыми обусловлено поведения человека.

В тот момент, когда выявляются разнообразные факторы, которыми обусловлены симптомы пациента, мы можем в рамках переноса определить, какие функции выполняют эти симптомы. В одном случае пациент ведет себя определенным образом для того, чтобы уклониться от осознания бессознательных фантазий, а в другом случае такое же поведение служит выражением бессознательных фантазий. Например, иногда, сделав замечание аналитику, пациент умолкает из-за того, что хочет отогнать мысль о том, что он воспринимает аналитика как соперника, но порой пациент молчит для того, чтобы показать свою власть над аналитиком.

Недостаток большинства аналитических теорий заключается в том, что они ограничены рамками отдельных толкований, которые считаются взаимоисключающими. Кроме того, многие теоретики не уделяют должное внимание тому обстоятельству, что первый сигнал для активизации когнитивных функций и регуляции аффектов дает Эго, и поэтому оно является ключевым звеном в цепи изменений, происходящих в ходе аналитического процесса. Именно через посредство Эго мы вступаем в контакт с окружающими; именно Эго оберегает основополагающее чувство самости в процессе самовыражения. Интерпретация аналитика может принести пользу пациенту только в том случае, если она доступна для понимания и приемлема с точки зрения Эго. По большому счету, единственной концепцией, которая позволяет учесть многие, хотя и далеко не все факторы поведения (то есть компромиссную функцию поведения), является структурная теория.

Для того чтобы выработать новый подход к психотерапевтической методике, мы должны учитывать все факторы, которыми может быть обусловлено поведение человека, и уделять особое внимание готовности Эго пациента участвовать в процессе постижения. Поскольку одна и та же реакция может быть обусловлена многими факторами, не стоит удивляться тому, что типичный перенос в аналитической ситуации включает в себя элементы, которые невозможно истолковать с одной позиции. Сторонники различных психоаналитических теорий напоминают слепцов, которые пытаются на ощупь определить, как выглядит слон. Подробно изучив один элемент психоаналитического процесса, мы верим в то, что получили представление обо всем процессе. Стоит кому-то понять, как выглядят слоновьи уши, бивни или хобот, как он спешит объявить, что определил характерную особенность слона. Но как быть с туловищем, ногами и глазами? Точно так же обстоит дело с психоаналитическим процессом. Возможно, ощущение безопасности, возникающее у пациента во время терапии, нельзя назвать характерной чертой психоанализа, но трудно вообразить эффективную психоаналитическую терапию, в ходе которой пациент не чувствует себя в безопасности. Впрочем, ощущением безопасности психоанализ не исчерпывается. До сих пор эго - психологический подход не использовался для изучения тех неотъемлемых элементов психоаналитического процесса, которые можно уподобить ногам и корпусу психоанализа. Именно об этих элементах и пойдет речь ниже.

Прежде всего, рассмотрим проблему аутентичности анализа. Любой аналитик допускает ошибки в процессе терапии. Он может что-то неверно истолковать или неправильно выстроить отношения с пациентом. Например, когда слова аналитика уязвляют пациента, аналитик совершает ошибку, и пациент это замечает, даже если речь идет о реакции на бессознательное ощущение, которая, в конечном счете, может оказаться полезной. От способности аналитика извлекать необходимые сведения даже из тех аффектов, которые ему крайне неприятны, зависит степень аутентичности психоанализа в глазах пациента. Если сам аналитик не способен поступать в соответствии с требованиями, которые он предъявляет пациенту, то психоаналитический процесс утрачивает аутентичность. Если аналитик не может спокойно воспринимать неприятные аффекты, которые возникают у него в ходе отношений с пациентом, то по какому праву он требует от пациента готовности смириться с неудобствами ради того, чтобы выявить какие-то факторы? Когда аналитик не признает свои ошибки, пациенту приходится делать вид, что он тоже ничего не заметил. Аналитик словно говорит пациенту: «Вам просто показалось, что я поступил так, а на самом деле я ничего подобного не делал». Таким образом, аналитик дает понять пациенту, что определенные ощущения, связанные с лечением, не подлежат обсуждению, а ведь в ходе психотерапии мы стремимся к тому, чтобы пациент мог свободно рассуждать обо всем, что приходит ему на ум.

Эго-психология позволяет нам иначе взглянуть на проблему аутентичности психоанализа и ее связь с готовностью аналитика признавать свои ошибки. Согласно принципам эго-психологии, вышеописанный сценарий — это всего лишь одно из многих испытаний, которому подвергается ощущение аутентичности психотерапии. Если аналитик настаивает на какой-то одной интерпретации, например, не желает признавать, что пациент преподнес ему подарок в знак уважения, а не для того, чтобы его соблазнить, ощущение аутентичности анализа тоже может исчезнуть.

Еще одним важным элементом психоаналитического процесса является степень заинтересованности аналитика, которую ощущает пациент, когда делится с ним своими переживаниями. Трудно вообразить пациента, готового открыто говорить обо всем, что приходит ему на ум, в присутствии аналитика, который кажется ему отстраненным и невнимательным слушателем, целиком поглощенным собственными мыслями. Но даже если у пациента складывается иное впечатление, это еще не значит, что он в полной мере приобщается к анализу. Заинтересованность аналитика может проявляться не только в участливом отношении к пациенту, но и в том, как он проводит анализ. Если аналитик внимательно слушает пациента, старается вникнуть в его рассказ и сообщает ему о своих выводах с таким расчетом, чтобы пациент мог счесть эти сведения полезными, пациент наверняка поймет, что аналитик проявляет к нему неподдельный интерес. Например, когда аналитик дает понять пациенту, что он целиком полагается на его способность с пользой применить метод свободных ассоциаций, мысль о том, почему аналитик не сразу отвечает на некоторые вопросы, перестает тревожить пациента. Убедившись в том, что аналитик проявляет интерес ко всему, что приходит на ум пациенту, и не изменяет своим принципам, пациент наконец может сосредоточиться на своих мыслях.

Если пациент не понимает, каково назначение свободных ассоциаций, например, когда у него складывается впечатление, что аналитик воспринимает его высказывания только как повод для демонстрации своей проницательности и аналитического чутья, аналитику стоит молчать до тех пор, пока сам пациент не исчерпает свои ассоциации и не задаст вопрос аналитику. Мне часто приходилось слышать на клинических семинарах, что аналитику, который не хочет показаться равнодушным, нужно лишь отвечать на вопросы пациента. Нередко это расценивается как отказ от авторитарной манеры поведения. Но сама по себе готовность аналитика отвечать на вопросы пациента не имеет ничего общего с отказом от авторитарной манеры поведения, поскольку все зависит от контекста, в котором дается ответ. Например, если пациент просит аналитика назначить следующий сеанс на другое время, а тот рассматривает эту просьбу как ассоциацию, то расценить такой ответ можно только как проявление высокомерного и пренебрежительного отношения к реальным потребностям пациента. Если же аналитик с увлечением рассказывает пациенту о том, куда он планирует отправиться на отдых летом, то пациент с нарциссическим расстройством может счесть такое поведение нарочитой откровенностью и расценить эту ситуацию как воспроизведение патологических отношений с родителями. Словом, эффективность психоанализа зависит от многих факторов. Одни из них влияют на условия, которые необходимы для проведения анализа, но не определяют характер психоаналитического процесса, другие влияют и на то, и на другое.

Атрибутом психоанализа, несомненно, является представление о том, какое значение имеют бессознательные процессы для психической деятельности. Когда разнообразные бессознательные представления, которыми помимо своей воли руководствовался пациент, достигают сознания, у пациента возникает бессознательное чувство страха, под влиянием которого формируются всевозможные компромиссные системы. Я даже не допускаю мысли о том, что психоанализ может пройти успешно, если аналитик не выяснил, каким образом бессознательные фантазии привели к возникновению проблем, на которые жалуется пациент. Этот элемент психоанализа я считаю не только неотъемлемым, но и ключевым. Тут читатели наверняка улыбнутся, вспомнив о том, как я критиковал концепции Эрлоу и Бреннера, которые настаивают как раз на изучении бессознательных фантазий и компромиссной системы, и решат, что я рассуждаю непоследовательно. Однако я критикую лишь их подход к анализу этих феноменов и полагаю, что оптимальным инструментом исследования бессознательной психической деятельности является эго-психологический метод, поскольку только в рамках эго-психологии учитывается двойственная природа Эго, которое обращено одной стороной к бессознательному, а другой стороной — к внешнему миру.

Что касается связи между концепцией Эго и методикой психоаналитической терапии, то это всегда было предметом ожесточенных споров. Вот что пишет Анна Фрейд о шквале критических отзывов, который вызвали исследования Гартмана в области эго-психологии:
«Многие просто боялись, что внедрение эго-психологии в психоанализ чревато тем, что психоанализ утратит статус глубинной психологии, науки, предметом изучения которой являются исключительно влечения и бессознательная психическая деятельность. Решив, что изучение Эго — это своевольное нововведение, они упустили из виду то, что психоаналитическая метапсихология изначально была предназначена для изучения всех сил, действующих в пределах психического аппарата, а также их взаимодействия» (A. Freud, 1966).

В заключение этого пассажа Анна Фрейд отмечает, что теперь, то есть к моменту написания ее работы, идеи Гартмана получили всеобщее признание. Но это заявление кажется мне преждевременным. Несмотря на то, что в психоаналитических институтах курс эго-психологии входит в обязательную программу обучения, многие преподаватели отводят слишком мало времени для изучения концепции Эго в контексте терапевтической методики. Если раньше психоаналитики боялись, что новоиспеченные эго-психологи позабудут о роли влечений, то теперь они опасаются за судьбу реляционной теории.

В наше время, когда считается, что самых глубоких пластов психики можно достичь всего за три-шесть месяцев анализа, нелепо рассуждать о том, что сторонники эго-психологии игнорируют влечения. Судя по моему опыту, психоаналитиков смущает другое: эго - психологический метод представляется им слишком рассудочным или когнитивным. Когда-то я полагал, что это представление уходит корнями в историю психоанализа (Busch, 1993), но теперь мне кажется, что многие психоаналитики просто путают понятия «когнитивный» и «рассудочный». Если аналитик уделяет особое внимание сведениям, которые на сознательном уровне представляются пациенту приемлемыми, полагаясь на то, что Фридман именует «старым добрым интеллектом» (Friedman, 1989), это еще не значит, что его методы можно назвать рассудочными. Когда аналитик, использующий эго - психологический метод, уважительно относится к пациенту и отдает себе отчет в том, какой сложный феномен представляет собой человеческое поведение и насколько ограничены возможности тех, кто пытается его изучить, переживания аналитика и пациента, в том числе в рамках межличностных отношений, становятся более насыщенными, а их осмысление — более глубоким. Полагаю, что это несколько противоречит представлению о том, что перед психоаналитиками, как остроумно подметил Фридман, стоит почти невыполнимая задача: «Мы даем пациенту какое-то задание, но говорим об этом вскользь, словно на многое рассчитывать не приходится. Мы создаем условия для того, чтобы пациент мог рационально осмыслить свои переживания, зная наперед, что он при этом будет руководствоваться иррациональными, а нередко и непонятными для нас соображениями. Настойчиво пытаясь разобраться во всем, что говорит нам пациент, мы тем не менее не теряем присутствия духа, когда замечаем, что пациент, соглашаясь с нами, умудряется остаться при своем мнении. Мало того, благодаря этому мы лишний раз убеждаемся в том, что были правы, поскольку расцениваем эту двойственность как комплексный подход к решению проблемы» (Friedman, 1989).