1895. О психотерапии истерии Studien über Hysterie.

 

В «Предварительном сообщении»1 мы указали, что в ходе исследования этиологии истерических у нас также появился терапевтический метод, который мы считаем важным в практическом отношении. «К нашему величайшему удивлению, мы перво-наперво обнаружили, что если у больного удавалось пробудить совершенно отчетливые воспоминания о событиях, послуживших причиной болезни, вызывая также и сопровождающий эти воспоминания аффект, и если больной подробнейшим образом описывал это событие и выражал аффект, то некоторые симптомы истерии сразу же исчезали и больше не появлялись» ([\895d], с. 85 [Та., с. 9-10]).

 

Далее мы попытались понять, каким образом действует наш психотерапевтический метод: «Он лишает действенности первоначально не отреагированное представление тем, что обеспечивает с помощью слов отвод связанному с ним защемленному аффекту и предоставляет возможность для его ассоциативной коррекции, привнося его в нормальное сознание (в состоянии легкого гипноза) или устраняя при помощи врачебной суггестии, как это происходит при сомнамбулизме, сопровождающейся амнезией» ([тамже] с. 97 [Та., с. 18]).

 

Теперь я хочу попытаться обстоятельно показать, как далеко простирается этот метод, насколько более он эффективен, чем другой, с помощью какой техники и с какими трудностями он работает, хотя все самое важное на этот счет уже содержится в предшествующих историях больных, и в этом изложении я не смогу избежать повторов.

Про себя я смею сказать, что могу придерживаться содержания «Предварительного сообщения»; но должен признаться, что за годы, прошедшие с той поры — при непрерывном занятии затронутыми там проблемами, — у меня невольно возникли новые представления, имевшие следствием, по крайней мере отчасти, иную группировку и иное объяснение известного тогда фактического материала. Было бы неправильно, если бы я попытался возложить слишком большую ответственность за такой ход событий на моего уважаемого друга Й. Брейера. Поэтому дальнейшие рассуждения я привожу главным образом от собственного имени.

 

Когда я попытался использовать придуманный Брейером метод лечения истерических симптомов через выведывание и отреа-гирование в гипнозе на большем числе больных, мне пришлось столкнуться с двумя трудностями, прослеживая которые, я пришел к необходимости изменения как техники, так и своей позиции. (1) Не все люди, которые демонстрировали несомненные истерические симптомы и у которых, по всей вероятности, преобладал один и тот же психический механизм, поддавались гипнозу; (2) я должен был занять определенную позицию в вопросе, что же, в сущности, характеризует истерию и чем она отличается от других неврозов.

 

Чуть позже я сообщу, как преодолел первую трудность и чему она меня научила.Сначала я остановлюсь на том, какую позицию в ежедневной практике я занял в отношении второй проблемы. Очень трудно правильно понять случай невроза, пока он не был подвергнут основательному анализу; анализу, который вытекает как раз из применения метода Брейера. Однако решение, касающееся диагноза и вида терапии должно быть вынесено до того, как получено такое глубокое знание. Поэтому мне не оставалось ничего другого, как подбирать такие случаи для катартического метода, которые предварительно можно было диагностировать как истерию, которые позволяли распознать отдельные или многочисленные признаки или характерные симптомы истерии. И тогда иной раз случалась, что терапевтические результаты вопреки диагнозу истерии оказывались весьма скудными, что даже анализ ничего важного не выявлял. В других случаях я с помощью метода Брейера пытался лечить неврозы, которые, несомненно, ни на кого не произвели бы впечатления истерии, и я обнаружил, что на них можно было повлиять, более того, их можно даже разрешить этим способом. Так, например, это у меня получалось с навязчивыми идеями, истинными навязчивыми представлениями по классификации Вестфаля1, в случаях, которые ни одной своей чертой не напоминали истерию. Таким образом, психический механизм, раскрытый в «Предварительном сообщении», не мог быть патогномоничным для истерии; я также не мог решиться ради этого механизма свалить многочисленные другие неврозы в одну кучу с истерией. В результате всех этих заставлявших задуматься сомнений в конце концов у меня возник план лечить все остальные неврозы, о которых здесь идет речь, так же, как истерию, всякий раз исследовать этиологию и психический механизм, а решение о правомерности диагноза истерии поставить в зависимость от результата такого исследования.

 

Таким образом, исходя от метода Брейера, я пришел к тому, чтобы заняться этиологией и механизмом неврозов вообще. Затем мне посчастливилось за сравнительно короткое время получить пригодные результаты1. Вначале я невольно пришел к пониманию того, что, если можно говорить о причинах, из-за которых приобретались неврозы, то этиологию надо искать в сексуальных моментах. К этому добавился установленный факт, что разные сексуальные факторы, взятые в общем и целом, создают также разные картины невротических заболеваний. И теперь, по мере того как подтверждалось последнее обстоятельство, можно было также отважиться использовать этиологию для характеристики неврозов и провести строгое разграничение картин болезни при неврозах. Если этиологические особенности постоянно совпадали с клиническими, то это было оправданным.

 

Таким образом у меня получилось, что неврастении по существу соответствует монотонная картина болезни, в которой, как показали анализы, «психический механизм» никакой роли не играет. От неврастении отчетливо отделился невроз навязчивости, невроз истинных навязчивых представлений, в котором удалось выявить сложный психический механизм, этиологию, сходную с истерической, и далеко простирающуюся возможность его упразднения посредством психотерапии. С другой стороны, мне казалось, несомненно, необходимым отделить от неврастении невротический сим-птомокомплекс, зависящий от полностью отличающейся, более того, по существу противоположной этиологии, вто время как частные симптомы этого комплекса объединяет особенность, выявленная еще Э. Геккером (1893). Они представляют собой либо симптомы, либо эквиваленты и рудименты проявлений тревоги, и поэтому я назвал этот комплекс, который необходимо отделять от неврастении, неврозом тревоги. Я говорил про него [ 18956], что он возникает из-за накопления физического напряжения, которое само опять-таки имеет сексуальное происхождение; этот невроз также еще не имеет психического механизма, но оказывает постепенное влияние на психическую жизнь, а потому «тревожное ожидание», фобии, повышенная чувствительность к боли и т. п. относятся к ее регулярным проявлениям. Этот невроз тревоги, как я его понимаю, частично совпадает с неврозом, который в многочисленных описаниях под названием «ипохондрия» признается наряду с истерией и неврастенией; однако ни в одной из имеющихся разработок я не могу считать выделение этого невроза правильным и нахожу, что пригодности названия «ипохондрия» наносит вред то, что его постоянно связывают с симптомом «страха болезни».

 

После того как я таким образом зафиксировал для себя простые картины неврастении, невроза тревоги и навязчивых представлений, я подошел к пониманию повсеместно встречающихся случаев неврозов, которые рассматриваются и диагностируются как истерия. Теперь я должен был себе сказать, что не годится трактовать невроз вообще как истерический только из-за того, что из его симптомокомплекса просвечивает несколько истерических признаков. Я очень хорошо мог объяснить себе эту практику, поскольку истерия — все-таки самый старый, наиболее известный и самый бросающийся в глаза из рассматриваемых неврозов; но все же это было злоупотреблением, таким же злоупотреблением, из-за которого на счет истерии отнесли так много черт перверсии и дегенерации. Как только в сложном случае психической дегенерации выявляли истерический признак, анестезию, характерный приступ, все в целом называли «истерией», но тогда, правда, можно было обнаружить, что под таким ярлыком объединяли все самое плохое и противоречивое. Несомненно, эта диагностика была неправильной, несомненно, можно было провести разделение с учетом невротической стороны, а поскольку неврастению, невроз тревоги и т. п. знали в чистом виде, их уже нельзя было не заметить и в комбинации.

 

Поэтому более правомерной казалась следующая точка: обычно встречающиеся неврозы в большинстве случаев нужно называть «смешанными»; без труда можно найти также и чистые формы неврастении и невроза тревоги, чаще всего у молодых людей. Чистые случаи истерии и невроза навязчивости встречаются редко, обычно два этих невроза сочетаются с неврозом тревоги. Столь частое наличие смешанных неврозов объясняется тем, что их этиологические моменты очень часто смешиваются; то просто случайно, то вследствие каузальных связей между событиями, из которых проистекают этиологические моменты неврозов. Это легко можно выявить и показать у отдельного человека; для истерии же из этого следует, что едва ли возможно при рассмотрении вырывать ее из взаимосвязи сексуальных неврозов; что, как правило, она представляет только одну сторону, только один аспект сложного невротического случая и что в качестве изолированного невроза ее можно встретить и подвернуть лечению лишь в пограничном, так сказать, случае. В ряде случаев можно сказать: a potion fit denomination.

 

Я хочу проверить приведенные здесь истории больных на предмет того, подтверждают ли они мою точку зрения о клинической несамостоятельности истерии. Анна О., больная Брейера2, по-видимому, противоречит ей и иллюстрирует чисто истерическое заболевание. Однако этот случай, ставший столь плодотворны для понимания истерии, тем, кто его наблюдал, с точки зрения сексуального невроза совсем не рассматривался, и в этом отношении сегодня его прост нельзя использовать. Когда я начал анализировать вторую больную, фрау Эмми фон Н., я был весьма далек от того, чтобы ожидать сексуальный невроз как основы для истерии; я только что вернулся из школы Шарко и рассматривал связь истерии с сексуальной тематикой как некое оскорбление — подобно тому, как это обычно делают сами больные. Когда я просматриваю сегодня свои заметки об этом случае, для меня не подлежит никакому сомнению, что я должен признать его случаем тяжелого невроза тревоги с тревожным ожиданием и фобиями, который возник вследствие сексуального воздержания и сочетался с истерией.

 

Случай 3, случай мисс Люси Р., скорее всего, пожалуй, можно назвать, пограничным случаем чистой истерии; речь шла о кратковременной, эпизодически протекавшей истерии при несомненной сексуальной этиологии, которая соответствовала бы неврозу тревоги; перезрелая нуждающаяся в любви девушка, склонность которой слишком скоро пробуждается по недоразумению. Однако невроз тревоги выявить было нельзя или я его пропустил. Случай 4, Катарина, является прямо-таки образцом того, что я назвал виргиналь-ной тревогой1; это комбинация невроз тревоги аи истерии; первая создает симптомы, последняя их повторяет и оперирует ими. Впрочем, это типичный случай столь часто встречающихся неврозов юного возраста, называемых истерией. Случай 5, фрейлейн Элизабет фон Р., опять-таки как сексуальный невроз не исследовался; я мог только выразить подозрение, но не подтвердить2, что основу создала спинальная неврастения. Однако я должен добавить, что с тех пор чистые случаи истерии попадались мне еще реже; если я смог сопоставить эти четыре случая как истерию и при их обсуждении отказаться от определяющих для сексуальных неврозов точек зрения, то причина этого заключается в том, что это более старые случаи, когда я еще не проводил нацеленного и обязательного исследования невротического сексуального основания. И если вместо этих четырех случаев я не рассказал о двенадцати, из анализа которых можно получить подтверждение отстаиваемого нами психического механизма истерических феноменов, то отказаться от этого меня вынудило лишь то обстоятельство, что эти случаи заболевания анализ одновременно раскрыл как сексуальные неврозы, хотя ни один диагност наверняка не преминул бы дать им «имя» истерия. Однако разъяснение таких сексуальных неврозов выходит за рамки этой нашей совместной публикации.

 

Мне не хочется быть неправильно понятым, будто я не желал признать истерию в качестве самостоятельного невротического расстройства, будто я понимал ее исключительно как психическое выражение невроза тревоги, будто я приписал ей только «идеогенные» симптомы, а соматические симптомы (истерогенные точки, анестезии) отнес к неврозу тревоги. Ничего подобного; я полагаю, что, очищенную от всех примесей истерию можно самостоятельно разрабатывать с любой точки зрения, только не с точки зрения терапии. Ибо в случае терапии речь идет о практических целях, об устранении всего болезненного состояния, и если истерия чаще всего предстает как компонент смешанного невроза, то дело обстоит, наверное, так же, как при смешанных инфекциях, где задачей ставится сохранение жизни, и эта задача не совпадает с преодолением воздействия одного возбудителя болезни.

 

Поэтому для меня так важно отделять компонент истерии в картинах смешанных неврозов от компонентов неврастении, невроза тревоги и т. д., поскольку после этого разделения я могу дать краткое выражение терапевтической ценности катартического метода. А именно я осмеливаюсь утверждать, что он — в принципе — вполне способен устранить любой истерический симптом, но в то же время, как нетрудно увидеть, совершенно бессилен против феноменов неврастении и только изредка и обходными путями оказывает влияние на психические последствия невроза тревоги. Стало быть, его терапевтическая эффективность в отдельном случае будет зависеть оттого, могут ли истерические компоненты картины болезни притязать на важное в практическом отношении место в сравнении с другими невротическими компонентами.

 

Существует также второе ограничение эффективности катартического метода, на которое мы указывали уже в «Предварительном сообщении»1. Она не оказывает влияния на каузальные условия истерии, то есть не может воспрепятствовать тому, что на месте устраненных симптомов возникают новые. В целом, стало быть, я должен требовать для нашего терапевтического метода видного места в рамках терапии неврозов, но не советовал бы оценивать или применять его вне этой взаимосвязи. Поскольку я не могу дать здесь «терапию неврозов», которая была бы необходима практикующему врачу, предшествующие высказывания равносильны отсрочивающей ссылке на возможные более поздние сообщения; и все же я полагаю, что для рассуждения и объяснения могу присовокупить также следующие замечания:

 

(1)     Я не утверждаю, что я тоже действительно устранил все истерические симптомы, на которые собирался повлиять катартичес-ким методом. Но я думаю, что препятствия были связаны с личными обстоятельствами пациентов и не носили принципиальный характер. Вынося суждение, эти неуспешные случаи я могу оставить без внимания, подобно тому как хирург оставляет в стороне случаи смерти под наркозом, из-за последующего кровотечения, случайного сепсиса и т. п., принимая решение относительно новой техники. Когда несколько позже я буду говорить о трудностях и недостатках метода, неудачам такого происхождения еще раз будет дана оценка [ниже, с. 93].

 

(2)    Катартический метод не становится малоценным из-за того, что он является симптоматическим, а не каузальным. Ибо каузальная терапия, собственно говоря, в основном яйляется только профилактической, она препятствует дальнейшему воздействию вредности, но этим не обязательно устраняет продукты, которые ранее создала эта вредность. Как правило, требуется еще и вторая акция, решающая последнюю задачу, и в случае истерии катартический метод пригоден для этой цели как никакой другой.

 

(3)  Там, где период истерической продукции, острый истерический пароксизм, преодолен и в качестве остаточных явлений сохраняются лишь истерические симптомы, катартический метод удовлетворяет всем показаниям и достигает полноценных и устойчивых результатов. Такая благоприятная констелляция для терапии нередко возникает как раз в области половой жизни вследствие больших колебаний интенсивности сексуальной потребности и усложнения необходимых для сексуальной травмы условий. Здесь катартический метод достигает всего, что можно поставить ему задачей, ибо врач не может выдвигать на передний план изменение такой конституции, как истерическая; он должен быть доволен, если устраняет недуг, к которому склонна подобная конституция и который может от нее произойти при содействии внешних условий. Он будет удовлетворен, если больная снова стала дееспособной. Впрочем, если он учитывает возможность рецидивов, то ему не понадобится и утешение в будущем. Он знает основную черту в этиологии неврозов, то есть что в большинстве случаев их возникновение сверх-детерминировано1, что для такого эффекта должно совпасть несколько моментов; он вправе надеяться, что это совпадение не произойдет снова, даже если остались действенными отдельные этиологические моменты.

 

Можно было бы возразить, что в таких истекших случаях истерии остающиеся симптомы и так проходят спонтанно; на это можно, однако, ответить, что очень часто такое спонтанное излечение не протекает ни достаточно быстро, ни полностью и что ему необычайно содействует вмешательство терапии. Излечивают ли с помощью катартической терапии только то, что способно к спонтанному излечению, или же порой и другое, то, что спонтанно не исчезло бы, — это можно пока оставить неулаженным.

 

(4) Там, где мы столкнулись с острой истерией, со случаем в период самой оживленной продукции истерических симптомов и как следствие ослабления «я»1 продуктами болезни (истерический психоз), также и катартический метод мало изменит впечатление о случае заболевания и его течение. Тогда, пожалуй, мы находимся в той же позиции по отношению к неврозу, какую занимает врач в отношении острого инфекционного заболевания. За истекшее время, на которое теперь нельзя повлиять, этиологические моменты в достаточной степени оказали свое действие и теперь по прошествии инкубационного периода становятся очевидными; прервать возбуждение невозможно; необходимо дожидаться его прекращения и тем временем создавать самые благоприятные условия для больного. Если же в этот острый период устранить продукты болезни, недавно возникшие истерические симптомы, то нужно быть готовым к тому, что устраненные симптомы вскоре заменятся новыми. Врач не избегнет огорчающего впечатления бесконечного и бесплодного труда, «попыток сделать черное белым»; огромные затраты усилий, недовольство родственников, которым представление о неизбежном периоде острого невроза едва ли будет столь же знакомо, как в аналогичном случае острого инфекционного заболевания, это и многое другое, наверное, сделают последовательное применение катартического метода в данном гипотетическом случае невозможным. И все же надо подумать о том, не будет ли всякое устранение продуктов болезни оказывать целительное воздействие также и при острой истерии, поскольку оно поддерживает нормальное Я больного, занятое защитой, и оберегает его от ослабления, от впадения в психоз, возможно, в полную спутанность.

 

То, чего способен достичь катартический метод также и при острой истерии, и то, что он сам ощутимым на практике образом ограничивает новую продукцию болезненных симптомов, вне всяких сомнений, становится ясным из истории Анны О., при лечении которой Брейер впервые научился использовать этот психотерапевтический метод.

 

(5) Там, где речь идет о хронически протекающих истериях с умеренной, но непрерывной продукцией истерических симптомов, пожалуй, сильнее всего приходится сожалеть о нехватке эффективной каузальной терапии, но и больше всего ценить значение катартического метода как симптоматической терапии. В таком случае мы имеем дело с повреждением вследствие хронически действующей этиологии; все сводится к тому, чтобы укрепить нервную систему больного, ее резистентную способность, и нужно сказать себе, что существование истерического симптома означает для этой нервной системы ослабление ее резистентности и представляет собой момент, предрасполагающий к истерии. Словно проистекая из механизма моносимптоматической истерии, новый истерический симптом легче всего образуется в связи и по аналогии с уже имеющимися; место, где он уже однажды «пробился»1, представляет слабый пункт, в котором он пробьется также и в следующий раз; однажды отщепившаяся психическая группа играет роль провоцирующего кристалла, с большой легкостью порождающего кристаллизацию, которая при иных обстоятельствах не происходит2. Устранить уже имеющиеся симптомы, упразднить лежащие в их основе психические изменения — означает вернуть больным полную меру их резистентной способности, благодаря которой они могут успешно сопротивляться воздействию вредности. Для таких больных можно очень многое сделать благодаря более длительному наблюдению и проводимой время от времени «chimney sweeping»*.

 

(6) Я должен был бы напомнить еще о мнимом противоречии между признанием, что не все истерические симптомы являются психогенными, и утверждением, что всех их можно устранить с помощью психотерапевтического метода. Решение заключается в том, что некоторые из этих не психогенных симптомов, к примеру, стигмы, хотя и представляют собой признак болезни, но не могут называться недугом; если они сохраняются после терапевтического улаживания болезни, то практически не привлекают к себе внимания. К другим подобным симптомам, по-видимому, относится то, что они каким-то окольным путем захватываются психогенными симптомами точно так же, как каким-то окольным путем они зависят и от причин психического характера.

 

Теперь я должен напомнить о трудностях и недостатках нашего терапевтического метода, если они не становятся очевидными каждому из предшествующих историй больных или из последующих замечаний о технике метода. Мне хочется, скорее, их перечислить и обозначить, нежели обсудить их подробно: для врача метод является трудоемким и отнимает у него много времени, он предполагает наличие у него большого интереса к психологическим проявлениям, но также личное сострадание к больному. Я не могу себе представить, что сумел бы углубиться в психический механизм истерии у человека, который казался бы мне вульгарным и неприятным, который при более близком знакомстве не был бы в состоянии пробудить человеческую симпатию, но в то же время я могу считать лечение больного табесом или ревматика независимым от такого личного расположения. Не меньшие условия требуются со стороны больных. Ниже определенного уровня интеллекта метод не применим вообще, он чрезвычайно затрудняется любой примесью слабоумия. Требуется полное согласие больных, полное их внимание, но прежде всего их доверие, поскольку анализ регулярно ведет к самым интимным и сокровенным психическим процессам. Значительная часть больных, которые подошли бы для такого лечения, избегают врача как только у них зарождается подозрение, в каком направлении будет продвигаться исследование. Врач остался для них чужим человеком. У других, которые решились довериться врачу, что обычно делается исключительно добровольно, но никогда этого не требуют, так вот, у этих других едва ли можно избежать того, что по меньшей мере в течение какого-то времени совершенно некстати на передний план выдвигается их личное отношение к врачу; более того, похоже на то, что такое воздействие врача составляет условие, при котором только и может разрешиться проблема1. Я не думаю, что в этом положении вещей что-то существенно меняется в зависимости от того, можно ли было воспользоваться гипнозом или следовало обойтись без него и чем-то его заменить. Справедливости ради нужно подчеркнуть, что эти недостатки хотя и не отделимы от нашего метода, быть поставлены ему в вину все же не могут. Напротив, вполне очевидно, что они обусловлены предпосылками неврозов, нуждающихся в лечении, и что они будут присуши всякой врачебной деятельности, которая сопровождается интенсивной заботой о больном и вызывает в нем психическое изменение. Никакой вред и никакую опасность я не мог свести к применению гипноза, как бы активно в отдельных случаях я ни пользовался этим средством. Там, где я наносил вред, причины были иными и более глубокими. Если окинуть взором терапевтические усилия этих лет, с тех пор как сообщения моего уважаемого учителя и друга Й. Брейера дали мне в руки катартический метод, то, думается, пользу я приносил все-таки гораздо больше и чаще, чем причинял вред, и, кроме того, делал многое, для чего обычного терапевтического средства было бы недостаточно. В целом, как отмечалось в «Предварительном сообщении», это было «значительным терапевтическим достижением».

 

Я должен подчеркнуть еще одну выгоду от применения этого метода. Я не знаю, как лучше всего разобраться с тяжелым случаем осложненного невроза с большей или меньшей примесью истерии, чем подвергнуть его анализу с помощью метода Брейера. При этом то, что указывает на истерический механизм, уходит в первую очередь; в то же время при такого рода анализе я научился толковать остаточные явления и сводить их к этиологии; тем самым я получил исходные данные для того, чтобы определить, какое средство из арсенала терапии неврозов показано в данном случае. Когда я думаю об обычной разнице между моим суждением о случае невроза до и после такого анализа, я чуть ли не поддаюсь искушению считать этот анализ безусловно необходимым для знания невротического заболевания. Далее, я привык связывать применение катартичес-кой психотерапии с лечением лежанием на воздухе, которое по мере надобности принимает вид лечения усиленным питанием по Вей-ру Митчеллу. При этом я имею преимущество, что таким образом, с одной стороны, я избегаю привнесения во время психотерапии мешающих новых психических впечатлений, с другой стороны, исключаю скуку при лечении усиленным питанием, при котором больные нередко предаются вредным мечтаниям. Следовало ожидать, что зачастую значительная психическая работа, которой во время катартического лечения нагружают больных, возбуждение, вызванное репродукцией травматических переживаний, будут противоречить духу лечения покоем по Вейру Митчеллу и препятствовать достижению результатов, которые привыкли от нее получать. Однако имеет место обратное; благодаря таким сочетаниям терапии по Брей-еру и Вейру Митчеллу добиваются всего того физического улучшения, которого ждут от последней, и вместе с тем значительного психического влияния, которого при лечении покоем без применения психотерапии никогда бывает.

 

Теперь к своим предыдущим замечаниям [выше, с. 50] добавлю, что, попытавшись применить метод Брейера в большем объеме, я натолкнулся на следующую трудность: многих больных нельзя было ввести в гипноз, хотя им был поставлен диагноз «истерия» и был вероятен описанный нами психический механизм. Мне требовался гипноз для расширения памяти, чтобы выявить патогенные воспоминания, не присутствующие в обычном сознании, и я должен был либо отказаться от такого больного, либо пытаться добиться этого расширения другим способом.

 

Отчего зависит, что одного человека можно загипнотизировать, а другого — нет, это я мог истолковать так же мало, как и другие, то есть я не сумел проложить каузальный путь к устранению трудности. Я только заметил, что у некоторых пациентов препятствие простиралось еще дальше; они отказывались уже от попытки гипноза. Затем однажды я пришел к мысли, что оба случая, наверное, идентичны и что оба они могут означать нежелание. Нельзя загипнотизировать того, кто психически опасается гипноза, независимо от того, выражает он это как нежелание или нет. Я не прояснил для себя, вправе ли я придерживаться этого мнения.

 

Но тогда встал вопрос, как обойтись без гипноза и все-таки раздобыть патогенные воспоминания. Этого я добился следующим образом.

 

Когда при первой встрече я спрашивал моих пациентов, могут ли они вспомнить первый повод к возникновению данного симптома, то одни говорили, что ничего не знают, другие сообщали нечто такое, что они сами называли смутным воспоминанием, и не могли проследить это дальше. Когда же по примеру Бернгейма при пробуждении якобы забытых впечатлений из сомнамбулизма я становился настойчивым и заверял тех и других, что они это знали, могут припомнить и т. д. (ср. [1895J] с. 167—168 [Та., с. 88-89]), то одним что-то все-таки приходило в голову, а у других воспоминание оказывалось чуть более ясным. Тогда я стал вести себя еще настойчивее, велел больным прилечь и преднамеренно закрыть глаза, чтобы «сконцентрироваться», что по меньшей мере придавало определенное сходство с гипнозом, и обнаружил, что безо всякого гипноза появлялись новые, простиравшиеся в прошлое воспоминания, вероятно, относившиеся к нашей теме. На основании этого опыта у меня сложилось впечатление, что благодаря одномутолько настаиванию действительно можно выявить серии патогенных представлений, которые все-таки, несомненно, существовали, и поскольку это настаивание стоило мне усилий и у меня невольно возникло истолкование, что я должен был преодолевать сопротивление, положение вещей для меня сразу обернулось в теорию, что своей психической работой я должен преодолеть психическую силу у пациентов, которая противилась осознанию (припоминанию) патогенных представлений. Похоже, мне открылось новое понимание, когда мне пришла в голову мысль, что это, наверное, та же самая психическая сила, которая содействовала возникновению истерического симптома, а затем препятствовала осознанию патогенного представления. Какую же силу следовало здесь признать действенной и какой мотив мог привести ее в действие? Мне легко удалось создать себе мнение на этот счет; в моем распоряжении уже имелось несколько завершенных анализов, в которых я познакомился с примерами патогенных, забытых и миновавших сознание представлений. Благодаря им я увидел общую особенность таких представлений; все до единого они носили неприятный характер, пригодны вызывать аффекты стыда, укора, психической боли, ощущение ущерба, все до единого такого рода, что их не хотелось бы пережить, что их лучше всего было бы позабыть. Из всего этого словно сама собой появилась идея защиты. В целом психологи соглашаются, что принятие нового представления (принятие в смысле веры, признания реальности) зависит от вида и направления представлений, уже объединенных в «я», и для процесса цензуры1, которому подвергается вновь поступающее представление, они создали особое техническое название. К «я» больного подбиралось представление, которое оказывалось невыносимым, которое пробуждало силу отталкивания со стороны «я», целью которой являлась защита от этого невыносимого представления. Фактически эта защита добивалась своего, данное представление оттеснялось из сознания и из воспоминания, его психический след вроде бы нельзя было обнаружить. И все же этот след должен был существовать. Когда я попытался обратить на него внимание, я ощутил ту же самую силу в виде сопротивления, которая при возникновении симптома проявлялась как отвращение. Когда же я сумел показать вероятность того, что представление становилось патогенным именно вследствие отвращения и вытеснения, цепь, похоже, замкнулась. Во многих эпикризах историй наших больных и в одной небольшой работе, посвященной защитным невропсихозам (1894[а]), я попытался представить психологические гипотезы, с помощью которых можно продемонстрировать и эту взаимосвязь — факт конверсии.

 

Итак, психическая сила, антипатия «я», вначале вытеснила патогенное представление из ассоциации, а теперь2 противилась его возвращению в воспоминании. Следовательно, незнание истерипредставлению взаимосвязь опять обрывается, требуется лишь повторить процедуру, надавливание, чтобы создать новую ориентировку и новое соединение.Еще в других случаях благодаря надавливанию рукой пробуждается воспоминание, которое, будучи само по себе хорошо известным больному, своим появлением все-таки изумляет его, поскольку его связь с исходным представлением оказалась забытой. Эта связь затем обнаруживается в ходе дальнейшего анализа. Из всех этих результатов надавливания возникает обманчивое впечатление о наличии вне сознания больного превосходного интеллекта, в определенных целях сохраняющего упорядоченным значительную часть психического материала и осмысленно расположившего его, чтобы он мог вернуться в сознание. Как я предполагаю, этот бессознательный, второй интеллект все же является фикцией.

 

В каждом более сложном анализе неоднократно, более того, в сущности, непрерывно используют эту процедуру (надавливание на лоб), которая либо из того места, где обрываются мысли пациента, показывает дальнейший путь через воспоминания, оставшиеся знакомыми, либо обращает внимание на взаимосвязи, оказавшиеся в забвении, а затем вызывает и упорядочивает воспоминания, которые на протяжении многих лет были лишены ассоциации, но по-прежнему могут быть узнаны как воспоминания, и, наконец, в качестве наивысшего достижения репродукции дает проявиться мыслям, которые больной никогда не хочет признавать своими, которые он не вспоминает, хотя признается, что они, безусловно, вытекают из контекста, и в то же время убеждается, что именно эти представления приводят к завершению анализа и исчезновению симптомов.

 

Я попытаюсь привести некоторые примеры превосходных достижений этого технического метода. Я лечил одну юную девушку с невыносимым, тянувшимся с шести лет tussis nervosa1, который, очевидно, подпитывался любым обыкновенным катаром, но, должно быть, все же имел свои сильные психические мотивы. Всякая другая терапия давно оказалась бессильной; итак, я пытаюсь устранить симптом посредством психического анализа. Ей известно только одно: ее нервный кашель начался, когда в четырнадцатилетнем возрасте она находилась у своей тети в пансионате; о душевных волнениях в то время она ничего не знает и не думает, что ее недуг чемто обусловлен. Под давлением моей руки она вначале вспоминает о большой собаке. Затем она распознает образ воспоминания, это была собака ее тети, которая к ней привязалась, повсюду ее сопровождала и т. п. Именно так, и теперь безо всякой дальнейшей помощи ей приходит на ум, что эта собака умерла, что дети ее торжественно похоронили и что на обратном пути с этих похорон у нее начался кашель. Я спрашиваю, почему, но вынужден снова ей помогать, прибегнув к надавливанию; и тут появляется мысль: «Теперь я совсем одна на этом свете. Меня никто здесь не любит, это животное было моим единственным другом, и теперь я его потеряла». — Затем она продолжает рассказ: «Кашель исчез, когда я ушла от тети, но появился опять через полгода». — «Какая была причина?» — «Не знаю». — Я снова надавливаю; она вспоминает об известии о смерти своего дяди, когда у нее снова начался кашель, и о похожем течении мыслей. Дядя якобы был единственным человеком в семье, кто сердечно к ней относился, который ее любил. Стало быть, патогенным представлением было: ее не любят, ее предпочитают любому другому, она и не заслуживает, чтобы ее любили и т. п. Однако представлению о «любви» было присуще нечто такое, что при рассказе о ней вызывало сильнейшее сопротивление. Анализ прекратился еще до прояснения ситуации.

 

Некоторое время назад мне довелось избавлять от приступов тревоги одну пожилую даму, которая в силу особенностей своего характера едва ли была пригодна к такому воздействию. После менопаузы она стала чрезмерно набожной и всякий раз встречала меня как нечистую силу, вооружившись небольшим распятием, которое она скрывала в руке. Ее приступы тревоги, носившие истерический характер, простирались в ранние девичьи годы и якобы проистекали от употребления йодистого препарата, которым она должна была снять умеренную опухоль thyreoideaK Разумеется, я отверг этот дедуктивный вывод и попытался заменить его другим, который был более созвучен моим представлениям об этиологии невротических симптомов. На первый вопрос о впечатлении из юного возраста, которое находилось бы в каузальной связи с приступами тревоги, под давлением моей руки всплыло воспоминание о чтении так называем назидательной книги, в которой можно было найти довольно сдержанное, проникнутое благоговением упоминание о сексуальных процессах. Соответствующее место произвело на девушку впечатление, противоположное намерению автора; она разрыдалась и отшвырнула от себя книгу. Это случилось до первого приступа тревоги. Второе надавливание на лоб больной вызвало следующее реминисценцию, воспоминание об одном воспитателе братьев, который относился к ней с пиететом и к которому сама она испытывала более теплые чувства. Это воспоминание увенчалось воспроизведением одного вечера в родительском доме, когда все они вместе с молодым человеком сидели за столом и увлеченно беседовали между собой. Ночью, последовавшей за этим вечером, ее разбудил первый приступ тревоги, который, пожалуй, имел скорее отношение к стремлению одолеть чувственное возбуждение, нежели к употребленному примерно в это же время йоду. Каким другим способом у меня был бы шанс в случае этой строптивой пациентки, настроенной против меня и всякой мирской терапии, раскрыть такую взаимосвязь наперекор ее собственному мнению и утверждению?

 

В другой раз речь шла о молодой женщине, состоявшей в удачном браке, которую уже в первые девичьи годы какое-то время заставали каждое утро в состоянии оцепенения, с застывшими конечностями, раскрытым ртом и высунутым языком и которая теперь при пробуждении повторяла похожие, хотя и не столь ужасные приступы. Глубокий гипноз оказался недостижимым; поэтому я начал с расспросов в состоянии концентрации и при первом надавливании заверил, что сейчас она увидит нечто такое, что непосредственно связано с причинами ее состояния в детстве. Она вела себя спокойно и послушно, увидела снова квартиру, в которой она провела первые девичьи годы, свою комнату, место, где стояла ее кровать, бабушку, жившую тогда вместе с ней, и одну из своих гувернанток, которую она очень любила. Одна задругой последовали многие сцены в этих комнатах и между этими людьми, в сущности все незначительные; под конец она рассказала о расставании с гувернанткой, которая вышла замуж. Я совершенно не знал, что делать с этими реминисценциями, я не мог установить их связь с этиологией приступов. Однако, как явствовало из различных обстоятельств, это был именно тот период, когда у нее впервые возникли приступы.

Но еще до того как я смог продолжить анализ, мне представилась возможность поговорить с одним коллегой, который в прежние годы был врачом в родительском доме моей пациентки. От него я получил следующее разъяснение: в то время, когда он лечил растущую, физически очень хорошо развитую девушку от тех первых приступов, ему бросилась в глаза чрезмерная нежность в общении между нею и находившейся в доме гувернанткой. Он заподозрил неладное и побудил бабушку проследить за этим общением. По прошествии недолгого времени пожилая дама смогла ему рассказать, что гувернантка имеет обыкновение наносить ночные визиты в постель ребенка и что всякий раз после таких ночей ребенка заставали утром в припадке. И тогда они не замедлили втихую уволить эту растлительницу юных душ. Дети и сама мать остались при мнении, что гувернантка покинула дом, чтобы выйти замуж.

 

Успешная поначалу терапия состояла в том, что я сообщил молодой женщине данное мне разъяснение.

 

Иногда разъяснения, получаемые благодаря процедуре надавливания, появляются в очень странной форме и при обстоятельствах, делающих гипотезу о бессознательном интеллекте, еще более заманчивой. Так, я вспоминаю об одной даме, многие годы страдающей навязчивыми представлениями и фобиями, которая по поводу возникновения своего недуга отослала меня к своему детству, но также совершенно ничего не могла сказать, что могло бы быть в этом повинно. Она была откровенна и умна и оказывала лишь весьма незначительное сознательное сопротивление. (Добавлю здесь, что механизм навязчивых представлений во многом родственен механизму истерических симптомов и что техника анализа того и другого одна и та же.)

 

Когда я спросил даму, увидела ли она что-нибудь или, быть может, ей что-нибудь вспомнилось под давлением моей руки, она ответила: «Ни то, ни другое, мне вдруг пришло в голову оно слово». Одно-единственное слово?» — Да, но звучит глупо». — «Скажите мне все-таки». — «Домоправитель». — «И ничего больше?» — Нет». — Я надавил во второй раз, и опять появилось отдельное слово, которое ее поразило: «Сорочка». Теперь я заметил, что здесь имел место новый способ давать ответ, и посредством повторявшегося надавливания получил внешне бессмысленный ряд слов: «Домоправитель — сорочка — кровать — город — телега». «Что бы это значило?» — спросил я. Она на какой-то момент задумалась, затем ей пришло на ум: «Это может быть только одна история, которая теперь приходит мне в голову. Когда мне было десять лет, а моей следующей по возрасту сестре — двенадцать, у нее ночью случился припадок бешенства, ее пришло связать и на телеге отвезти в город. Я точно знаю, что именно домоправитель сумел ее одолеть, а затем сопроводил в лечебницу». — Тогда мы продолжили этот вид исследования и услышали от нашего оракула другие ряды слов, которые мы, правда, не смогли истолковать всё до единого, но они все же могли быть использованы нами для продолжения этой истории и присоединения к ней второй. Вскоре стало понятно также и значение этой реминисценции. Заболевание сестры произвело на нее глубокое впечатление из-за того, что они разделяли друг с другом общую тайну; они спали в одной комнате и однажды ночью подверглись сексуальным домогательствам со стороны одного лица мужского пола. Воспоминанием об этой сексуальной травме в раннем юном возрасте было раскрыто не только происхождение первых навязчивых представлений, но и травмы, оказывавшей впоследствии патогенное действие. Необычность этого случая состояла лишь в появлении отдельных ключевых слов, которые нам требовалось переработать в предложения, ибо видимость обособленности и бессвязности присуща всем мыслям и сценам, которые обычно возникают при надавливании точно так же, как и этим словам, произнесенным подобно оракулу. При дальнейшем прослеживании затем оказывается, что внешне разрозненные реминисценции тесно связаны между собой узами мыслей и что они напрямую ведут к искомому патогенному моменту.

 

Поэтому я охотно вспоминаю о случае анализа, в котором мое доверие к результатам надавливания сначала подверглось суровому испытанию, но затем блестяще оправдалось: очень интеллигентная и внешне очень благополучная молодая женщина консультировалась у меня из-за упорной боли в нижней части живота, не желавшей поддаваться лечению. Я выяснил, что боль локализуется на брюшных стенках, объясняется ощутимыми мышечными рубцами и назначил местное лечение.

 

Через несколько месяцев я снова увидел больную, которая мне сказала: «С тех пор после рекомендованного лечения боль прошла и долго отсутствовала, но теперь она вернулась как нервная. Я так сужу по тому, что при движениях у меня ее больше нет, как раньше, а есть только в определенные часы, например, утром при пробуждении, и при определенного вида волнении». Диагноз дамы был совершенно правильным; теперь нужно было найти причину этой боли, и в этом она мне, находясь в состоянии, свободном от влияний, помочь не могла. При концентрации и под давлением моей руки, когда я спросил ее, не пришло ли что-нибудь в голову или, быть может, он что-нибудь увидела, она выбрала зрение и начала мне описывать свои зрительные образы. Она видела что-то похожее на солнце с лучами, что я, разумеется, должен был счесть фосфенами, вызванными надавливанием на глаза. Я ожидал, что последует нечто более пригодное, но она продолжила: звезды своеобразного бледно-голубого света, похожего налунный, и т. п., сплошные мерцания, сияние и светящиеся точки перед глазами, как я и думал. Я уже был готов считать эту попытку неудавшейся, и подумал о том, как бы мне выпутаться из затруднительного положения, как мое внимание привлекло одно из описываемых ею явлений. Она увидела большой черный крест, который стоял под наклоном, он имел по краям тот же слабый проблеск света, похожий налунный, в котором озарились все прежние образы, а на его балке мерцал огонек; очевидно, это уже не был фосфен. Теперь я прислушался: в этом же свете появлялись многочисленные образы, своеобразны знаки, которые где-то были похожи на санскрит, затем фигуры, например, треугольники, среди них один большой треугольник; снова крест... На этот раз я предполагаю аллегорическое значение и спрашиваю: «Что это за крест?» — «Наверное, он подразумевает боль», — отвечает она. Я возражаю: под «крестом» обычно понимают моральное бремя; что скрывается за болью? Она не знает, что на это сказать, и продолжает говорить о своих видениях: солнце с золотыми лучами, которые она тоже может истолковать: это бог, начальная сила; затем огромная ящерица, на которую она смотрит вопросительно, но без страха, затем куча змей, затем снова солнце, но с мягкими серебристыми лучами, а перед ней, между ее персоной и этим источником света, решетка, закрывающая от нею середину солнца.

 

Я давно знаю, что имею дело с аллегориями, и тотчас спрашиваю о значении последнего образа. Она отвечает, не задумываясь: «Солнце — это совершенство, идеал, а решетка — мои слабости и ошибки, которые стоят между мной и идеалом». — «За что же вы упрекаете себя, вы собой недовольны?» — «Конечно». — «С каких же пор?» — « С тех пор, как я стала членом теософического общества и читаю издаваемые им сочинения. Я всегда была невысокого мнения о себе». — «Что же в конце концов произвело на вас самое сильное впечатление?» — «Перевод с санскрита, который появится на прилавках». Минутой позже меня посвящают в ее душевную борьбу, в упреки, которые она сама себе предъявляет, и узнаю о небольшом происшествии, который дал повод к упрекам и из-за которого раньше впервые возникла органическая боль как результат конверсии возбуждения. Образы, которые я вначале считал фосфенами, были символами оккультного хода мыслей, возможно, прямо-таки эмблемой титульных листов оккультных книг.

 

Я сейчас так горячо расхваливал результаты вспомогательной процедуры надавливания и все время настолько пренебрегал точкой зрения защиты или сопротивления, что, несомненно, мог произвести впечатление, что теперь с помощью этого небольшого приема можно справиться с психическими препятствиями катар-тическому лечению. Однако так полагать было бы серьезным заблуждением; насколько я вижу, таких выгод нет в терапии; для основательного изменения здесь, как и везде, требуется большая работа. Процедура надавливания — это не что иное, как уловка, чтобы на какое-то время обескуражить «я», охочее на защиту; во всех более серьезных случаях оно опять вспоминает о своих намерениях и продолжает свое сопротивление.

 

Я должен напомнить различные формы, в которых проявляется это сопротивление. Прежде всего в первый или во второй раз опыт с надавливанием обычно не удается. В таком случае больной не удается разочарованно говорит: «Я поверил, что мне что-то придет на ум, подумать только, с каким любопытством я этого ждал; ничего не пришло». То, что пациент становится в позу, еще нельзя считать препятствием; на это ему говорят: «Как раз дело в том, что вы были чересчур любопытны; зато во второй раз получится». И затем действительно получается. Удивительно, как часто больные — причем самые уступчивые и смышленые — могут полностью забывать об уговоре, с которым до этого согласились. Они обещали говорить все, что им придет в голову под давлением руки, независимо от того, кажется ли им это существенным или нет, приятно им об этом говорить или нет, то есть без разбора, без влияния со стороны критики или аффекта. Но они не сдерживают этого обещания, по-видимому, это выше их сил. Всякий раз работа застопоривается, снова и снова они утверждают, что на этот раз им ничего не пришло на ум. Им нельзя в этом верить, в таком случае всегда нужно предполагать, а также высказывать, что они кое-что утаили, поскольку считают это неважным или ощущают неловкость. На этом настаивают, повторяют надавливание, притворяются непогрешимыми, пока действительно не удается что-то услышать. Тогда больной добавляет: «Я мог бы это сказать вам еще в первый раз». — «Почемуже вы этого не сказали? — «Я не мог подумать, что это и есть то, что нужно. Только когда это возвращалось каждый раз, я решился об этом сказать». — Или: «Я надеялся, что это окажется чем-то другим; я могу оставить это при себе; только когда это нельзя было вытеснить, я заметил, это мне даром не пройдет». Так задним числом больной выдает мотивы сопротивления, которое он вначале вообще не хотел признавать. Очевидно, он не может поступать иначе, кроме как оказывать сопротивление.

 

Удивительно, за какими отговорками часто скрывается это сопротивление. «Сегодня я рассеян, мне мешают часы или игра на пианино в соседней комнате». Я научился на это отвечать: «Отнюдь, теперь вы наталкиваетесь на что-то, о чем вам не хочется говорить. Это вам ни к чему. Просто сосредоточьтесь на этом». — Чем дольше оказывается пауза между надавливанием моей рукой и высказыванием больного, тем более недоверчивым я становлюсь, тем скорее стоит опасаться, что больной обдумывает то, что ему пришло в голову, и изувечивает это при репродукции. Самые важные разъяснения часто приходят с оповещением в качестве излишнего аксессуара, словно переодетые нищими принцы в опере: «Теперь мне кое-что пришло в голову, но с этим ничего нельзя сделать. Я вам это скажу лишь потому, что вы требуете знать все». С этим сопровождением затем чаще всего приходит долгожданное решение; я всегда настораживаюсь, когда слышу, как больной столь пренебрежительно говорит о пришедшей в голову мысли. То, что при своем втором появлении патогенные представления кажутся столь малозначительными, является признаком удачной защиты; из этого можно заключить, в чем состоял процесс защиты; он состоял в том, чтобы из сильного представления сделать слабое, отнять у него аффект.

 

Среди прочих примет патогенное воспоминание узнают по тому, что оно характеризуется больным как несущественное и тем не менее высказывается только с сопротивлением. Бывают также случаи, когда больной пытается его отрицать даже при его возвращении: «Теперь мне кое-что пришло в голову, но очевидно, что вы мне это внушили», или: «Я знаю, чего вы ждете, задавая этот вопрос. Вы наверняка полагаете, что я подумал то-то и то-то». Особенно умный способ отрицания заключается в том, чтобы сказать: «Теперь мне, правда, кое-что пришло в голову; только мне кажется, что я добавил это произвольно; мне кажется, что это не воспроизведенная мысль». Во всех этих случаях я остаюсь непоколебимым, я не вдаюсь ни в одно из этих различий, а объясняю больному, что это всего лишь формы и отговорки сопротивления, направленного против репродукции воспоминания, которое мы все же должны признать.

 

При возвращении образов в общем и целом мы имеем дело с более простой игрой, чем при возвращении мыслей; истерические больные, которые преимущественно являются людьми с преобладающей зрительной функцией, не создают аналитику так много трудностей, как люди с навязчивыми представлениями. Если однажды образ всплыл в памяти, то можно услышать слова больного, что тот разрушается и становится неясным по мере того, как он движется вперед в его описании. Больной словно изнашивает образ, переводя его в слова. Тут ориентируются на образ воспоминания, чтобы найти направление, в котором нужно продолжать работу. «Рассмотрите картину еще раз. Она исчезла?» — «В целом да, но эту деталь я еще вижу». — «Тогда это должно значить что-то еще. Вы либо увидите здесь что-то новое, либо по поводу этого остатка вам придет в голову какая-то мысль». — Если работа завершена, поле зрения оказывается снова свободным, и можно выманить другой образ. В других же случаях такая картина упорно сохраняется перед внутренним взором больного, несмотря на ее описание, и это является для меня признаком того, что он может сказать мне еще что-то важное на тему картины. Как только он это сделал, образ исчезает подобно освобожденному духу, который обретает покой.

 

Разумеется, большое значение для продолжения анализа имеет то, что по отношению к больному врач каждый раз оказывается прав, ведь обычно зависят от того, что он считает правильным сообщить. Поэтому отрадно слышать, что процедура надавливания, собственно говоря, никогда не дает промахов, за исключение одного-единственного случая, который я должен обсудить позже [ниже, с. 93], но который я уже сейчас могу охарактеризовать замечанием, что он соответствует особому мотиву к сопротивлению. Правда, может случиться, что процедуру применяют в условиях, в которых она ничего не может выявить; например, спрашивают о дальнейшей этиологии симптома, когда она уже представлена полностью, или исследуют психическую генеалогию симптома, скажем, боли, которая на самом деле была соматической болью; в этих случаях больной точно так же утверждает, что ему ничего не пришло на ум, и это правда. Уберечься от того, чтобы не поступать с ним несправедливо, можно, в общем и целом взяв себе за правило во время анализа не оставлять без внимания выражение лица спокойно лежащего пациента. Тогда можно научиться без труда отличать душевное спокойствие при действительном отсутствии реминисценции от напряжения и признаков аффекта, при котором больной в целях защиты пытается отрицать появляющуюся реминисценцию. Впрочем, на таком опыте основывается дифференциально-диагностическое применение процедуры надавливания.

 

Стало быть, эта работа не является трудной и при использовании процедуры надавливания. Только мы получили одно преимущество — из результатов этого метода поняли, в каком направлении должно производиться исследование и чего надо требовать от больного. В некоторых случаях этого оказывается достаточно; речь, в сущности, идет о том, что я разгадываю тайну и сообщаю ее больному; как правило, он должен тогда отказаться от своего несогласия. В других случаях мне требуется большее; сохраняющееся сопротивление больного проявляется в том, что связи разрываются, решения не приходят, вспоминаемые образы оказываются неясными и неполными. Часто, когда из более позднего периода анализа оглядываешься назад на более ранние, удивляешься, насколько изувеченными были все мысли и сцены, которые вырвали у больного с помощью процедуры надавливания. В них отсутствовало именно главное — связь с человеком или с темой, и поэтому образ оставался непонятным. Я хочу привести один или два примера воздействия такой цензуры при первом появлении патогенных воспоминаний. Больной видит, к примеру, верхнюю часть женского туловища, на оболочке которого словно по неаккуратности что-то зияет; только гораздо позже он добавляет к этому торсу голову, выдавая тем самым человека и связь с ним. Или он делится воспоминанием из своего детства о двух мальчиках, личность которых ему совершенно непонятна, которых обвинили бы в некоторой невоспитанности. Требуется много месяцев и большие успехи в ходе анализа, чтобы он снова увидел эту реминисценцию и узнал в одном из детей себя самого, а в другом — своего брата. Какие средства имеются здесь в распоряжении, чтобы преодолеть это продолжающееся сопротивление?

 

Немногие, но почти все, с помощью которых один человек обычно оказывает психическое воздействие на другого. Сначала нужно себе сказать, что психическое сопротивление, особенно появившееся давно, можно устранить лишь медленно и постепенно, и нужно терпеливо ждать. Затем можно рассчитывать на интеллектуальный интерес, который начинает возникать у больного после короткой работы. Когда его просвещают, рассказывают ему об удивительном мире психических процессов, в который он заглянул лишь благодаря подобным анализам, тем самым его самого склоняют к сотрудничеству, подводят к тому, чтобы он рассматривал себя сам с объективным интересом исследователя, и, таким образом, оттесняют сопротивление, покоящееся на аффективной основе. И, наконец — и это остается сильнейшим рычагом — после того как догадываются об этих мотивах его защиты, нужно попытаться обеспечить мотивы или даже заменить их более сильными.

 

В связи с рассуждениями в предшествующем разделе о трудностях моей техники , которые я откровенно раскрыл - впрочем я их собрал из самых тяжелых случаев, зачастую все происходит намного проще, - итак, в связи с таким положением вещей каждый, наверное, захочет поднять вопрос, не будет ли более целесообразным вместо всех этих мучений энергичней заниматься гипнозом или ограничить применение катартического метода как больными , которых можно ввести в глубокий гипноз. На последнее предложение я должен был бы ответить, что тогда число пациентов, соответствующее моему умению, чересчур сократиться; первому же совету я противопоставлю предположение, что принуждением к гипнозу едва ли можно уберечься от сопротивления. Мой опыт на этот счет как ни странно не очень богат, поэтому я не могу выйти за рамки предположения; но там, где я проводил катартическое лечение в состоянии гипноза вместо состояния концентрации, я обнаружил, что выпадающую мне работу я этим нисколько не уменьшил. Совсем недавно я закончил такое лечение , в ходе которого я смягчил истерический паралич ног. Пациентка впала в состояние, которое в психическом отношении очень сильно отличалось от состояния бодрствования, а в соматическом отличалось тем, что она не могла открыть глаза или подняться если я не прокричал ей: "Теперь вы просыпаетесь", и тем не менее я никогда не встречал большего сопротивления, чем именно в этом случае. 

К настоящим причинам ее заболевания, несомненно идентичным с причинами ее рецидивов после моего лечения, я так и не пришел - это был как раз мой первый опыт такой терапии, - и единственный раз, когда я случайно потребовал от нее реминисценции, в которую отчасти примешалась эротика1, я увидел, что она сопротивляется и ненадежна в своих сведениях точно так же, как позднее какая-нибудь другая из моих не сомнамбулических пациенток. О сопротивлении этой женщины также в сомнамбулизме другим требованиям и предположениям я уже говорил в истории ее болезни. В общем ценность гипноза для облегчения катартической терапии стала для меня сомнительной, с тех пор я встречал примеры абсолютной терапевтической непокорности при превосходном послушании иного рода в глубоком сомнамбулизме. О подобном случае я вкратце рассказал на [1895с?] с. 156—157 [прим., Та., с. 81, прим.]2; я мог бы добавить еще и другие. Впрочем, я признаюсь, что этот опыт неплохо отвечал моей потребности в количественной взаимосвязи между причиной и следствием также и в психической области.

 

В предшествующем описании на передний план выдвинулась идея сопротивления; я показал, как во время терапевтической работы приходят к пониманию, что истерия возникает вследствие вытеснения — в целях защиты — невыносимого представления, вытесненное представление продолжает существовать в виде слабого (мало интенсивного) следа воспоминания, отнятый у него аффект используется для соматической иннервации — конверсии возбуждения. Стало быть, представление именно из-за своего вытеснения становится причиной болезненных симптомов, то есть патогенным. Истерию, обнаруживающую этот психический механизм, можно назвать защитной истерией. Тут мы оба, Брейер и я, неоднократно говорили от двух других видах истерии, для обозначения которых мы ввели в употребление термины «гипноидная истерия» и «ретен-ционная истерия». Гипноидная истерия — это истерия, которая вообще первой попала в наше поле зрения; я не смог бы привести лучшего примера для иллюстрации таковой, чем первый случай Брейера4. Для такой гипноидной истерии Брейер указал один психический механизм, существенно отличающийся от механизма конверсионной защиты. Здесь представление, должно быть, становится патогенным в результате того, что оно было воспринято в особом психическом состоянии, с самого начала оставалось за пределами «я». Поэтому не требовалось никакой психической силы, чтобы держать его поодаль от «я», и это не может вызвать сопротивления, если его вводят в «я» с помощью сомнамбулической умственной деятельности. История болезни Анны О. и в самом деле не обнаруживает ни единого проявления такого сопротивления.

 

Я считаю это различие настолько существенным, что благодаря ему я охотно склонен придерживаться выдвижения гипноидной истерии. Как ни странно, в своем собственном опыте настоящую гип-ноидную истерию я не встречал; то, за что я брался, превращалось в защитную истерию. Дело не в том, что мне не приходилось сталкиваться с симптомами, которые, как было доказано, возникли в обособленных состояниях сознания и поэтому должны были оставаться исключенными от принятия в «я». Иногда такое встречалось и в моих случаях, но затем мне все-таки удавалось доказать, что так называемое гипноидное состояние было обязано своим обособлением тому обстоятельству, что в нем проявилась ранее отщепленная защитой психическая группа. Словом, я не могу избавиться от подозрения, что гипноидная истерия и защитная истерия где-то в своей основе совпадают и что при этом защита первична. Но я ничего об этом не знаю.

 

Таким же неуверенным является теперь и мое суждение о «ре-тенционной истерии»', при которой терапевтическая работа точно так же должна была происходить без сопротивления. У меня был случай, который я считал типичной ретенционной истерией; я обрадовался легкому и несомненному успеху, но этот успех отсутствовал, хотя работа и в самом деле была простой. Поэтому я предполагаю — опять-таки со всей сдержанностью, которая подобает незнанию, — что и при ретенционной истерии в конечном счете можно найти часть защиты, оттеснившую весь процесс в область истерических проявлений. Подвергаюсь ли я опасности из-за этой тенденции к распространению понятия защиты на всю истерию впасть в ошибку по причине своей односторонности, надо надеяться, вскоре покажет новый опыт.

 

До сих пор я говорил о трудностях и технике катартического метода, а теперь хотел бы добавить еще несколько замечаний по поводу того, как с помощью этой техники осуществляется анализ. Это очень интересная для меня тема, от которой, однако, я не могу ожидать, что она вызовет такой же интерес у других, которые такого анализа еще не проводили. Собственно говоря, речь снова пойдет о технике, но на этот раз о содержательных трудностях, за которые нельзя возлагать ответственность на больного, которые при гипно-идной и ретенционной истерии отчасти должны были быть такими же, как и при представляющихся мне образцом защитных истериях. К этой последней части изложения я приступаю с надеждой, что обнаруживаемые здесь психические особенности однажды смогут приобрести определенную ценность для динамики представления в качестве исходного материала.

 

Первым и самым сильным впечатлением, получаемым при таком анализе, несомненно, является то, что патогенный психический материал, который якобы забыт, не находится в распоряжении «я», не играет никакой роли в ассоциации и в воспоминании, все же каким-то образом лежит наготове, причем он правильно и хорошо упорядочен. Речь идет только о том, чтобы устранить сопротивление, преграждающее к нему путь. Обычно же он становится сознательным1 , насколько мы вообще можем что-то знать; зачастую имеются правильные связи отдельных представлений друг с другом и с не патогенными представлениями, в свое время они были созданы и сохранены в памяти. Патогенный психический материал появляется как достояние интеллекта, который не обязательно уступает нормальному «я». Часто самым обманчивым образом создается видимость второй личности. Оправдано ли это впечатление, не относят ли при этом расстановку психического материала, возникающую по завершении, ко времени болезни, — все эти вопросы я не хотел бы пока и именно здесь принимать во внимание. Во всяком случае опыт, полученный во время таких анализов, можно описать удобней и наглядней всего, если встать на точку зрения, которую мы вправе занять после того, как увидели целое.

 

Чаще всего положение вещей не такое простое, каким его представляли для особых случаев, например, для отдельного симптома, возникшего вследствие значительной травмы. Обычно встречается не один-единственный истерический симптом, а множество таковых, частично независимых друг от друга, частично друг с другом связанных. Нельзя ожидать одно-единственное травматическое воспоминание и в качестве его ядра — одно-единственное патогенное представление, а нужно быть готовым к целому ряду частичных травм и к переплетениям патогенных последовательностей мыслей. Моносимптоматическая травматическая истерия является, так сказать, элементарным организмом, одноклеточным существом по сравнению с усложненной структурой тяжелого1 истерического невроза, которая нам обычно встречается.

 

Психический материал такой истерии предстает теперь многомерным образованием, состоящим по меньшей мере из трех слоев. Я надеюсь, что смогу вскоре оправдать этот наглядный способ выражения. Вначале имеется некое ядро таких воспоминаний (в переживаниях или последовательностях мыслей), в которых травматический момент достиг высшей точки или патогенная идея нашла свою самую чистую форму. Вокруг этого ядра часто находят невероятно огромную массу другого материала воспоминаний, который нужно проработать в анализе и имеющий, как уже упоминалось, троякого рода расположение. Во-первых, несомненно линейное, хронологическое расположение, присущее каждой отдельной теме. В качестве примера я приведу только его расположения в анализе Брейера больной Анны О.2. Темой здесь — глухота, потеря слуха; затем она дифференцируется по семи пунктам, и под каждым заголовком в хронологической последовательности были собраны от десяти до ста отдельных воспоминаний. Это, пожалуй, как если бы извлекли державшийся в порядке архив. В анализе моей пациентки Эмми фон Н. содержались похожие, хотя и не представленные настолько полно «дела» с записями воспоминаний; однако они составляют совершенно общее событие в каждом анализе, появляются каждый раз в хронологическом порядке, который столь же непременно надежен, как очередность дней или названий месяцев у психически здорового человека, и затрудняют работу анализа той характерной особенностью, что при репродукции они перевертывают последовательность их возникновения; самое свежее, недавнее переживание появляется в «деле» первым в качестве «верхнего приправочного листа», а конец кладет то впечатление, с которого в действительности начался ряд.

 

Группирование однородных воспоминаний в линейное, расположенное слоями множество, какое представляет собой «дело», пакет и т. п., я назвал образованием темы. Эти темы обнаруживают расположение второго рода; я не могу выразить это иначе, какрас-положение концентрическими слоями вокруг патогенного ядра. Нетрудно сказать, что образует это наслоение, по какой убывающей или возрастающей величине происходит это расположение. Это слои одного и того же, усиливающегося к ядру сопротивления и вместе с тем зоны одного и того же изменения сознания, в которых простираются отдельные темы. Самые периферические слои содержатте воспоминания о разных темах (или «делах»), которые легко напоминаются и всегда ясно осознавались; чем глубже спускаешься, тем труднее распознать всплывающие воспоминания, пока, наконец, вблизи ядра не наталкиваешься на такое, которое пациент отрицает еще при репродукции.

 

Именно эта особенность концентрического наслоения патогенного психического материала придает, как мы узнаем, характерные черты течению таких анализов. Теперь надо упомянуть еще и третий, самый важный, способ расположения, которое труднее всего выразить в общем виде. Речь идет о расположении по содержанию мыслей, о связывании посредством доходящей до самого ядра логической нити, которая может соответствовать особому для каждого случая, беспорядочному и не раз пресекавшемуся пути. В отличие от двух морфологических наслоений, упомянутых первыми, это расположение имеет динамический характер. Если те в пространственно сделанной схеме следовало бы изобразить в виде неподвижных, дугообразных и прямых линий, то ход логического сцепления нужно было бы обвести палочкой, которая самыми витиеватыми путями движется от поверхностных слоев в глубокие и обратно, но в целом от периферии к центральному ядру, и при этом должна коснуться всех пунктов, то есть подобно тому, как при решении загадки-кроссворда зигзагообразным хода коня обходят все клетки поля.

 

Я ненадолго остановлюсь на последнем сравнении, чтобы подчеркнуть один пункт, в котором оно не отвечает особенностям сравниваемого. Логическая связь соответствует не просто зигзагообразно надломленной линии, а в большей степени разветвленной, и особенно сходящейся системе линий. Она имеет узловые точки, в которых встречаются две или несколько нитей, чтобы, будучи отныне соединенными, продолжить путь, в ядро же, как правило, попадает несколько независимых друг от друга или местами связанных — окольными путями — нитей. Весьма примечательно, если выразить это другими словами, как часто симптом оказывается множественно детерминированным, сверхобусловленным.

 

Моя попытка проиллюстрировать организацию патогенного психического материала будет завершена, если я введу еще одно-единственное осложнение. Дело в том, что может имеет место случай, в котором речь идет о более чем одном ядре в патогенном материале, например, если нужно проанализировать вторую вспышку истерии, имеющую свою собственную этиологию, но связанную с первой, преодоленной несколько лет назад вспышкой острой истерии. Тогда можно легко себе представить, какие слои и пути мыслей должны присоединиться, чтобы создать связь между двумя патогенными ядрами.

 

К полученной таким образом картине организации патогенного материала я хочу добавить еще несколько замечаний. Относительно этого материала мы говорили, что он ведет себя как инородное тело; по своему действию терапия также похожа на удаление инородного тела из живой ткани. Теперь мы способны увидеть, в чем это сравнение ошибается. Инородное тело не вступает ни в какие связи с перекрывающими его слоями ткани, хотя и изменяет их, вынуждает их реактивным образом воспаляться. Нашу патогенную психическую группу, напротив, нельзя аккуратно вылущить из «я», ее внешние слои повсюду переходят в части нормального «я», собственно говоря, принадлежат последнему точно так же, как и патогенной организации. Граница между ними при анализе проводится чисто условно, то там, то здесь, в отдельных местах ее, пожалуй, вообще нельзя указать. Внутренние слои все больше и больше отчуждаются от «я», но при этом граница патогенного опять-таки не становится где-либо очевидной. Патогенная организация, собственно говоря, ведет себя не как инородное тело, а скорее как инфильтрат. В качестве того, что просачивается, в этом сравнении нужно принять сопротивление. Да и терапия состоит не в том, чтобы что-нибудь удалить — на это психотерапия сегодня не способна, — а в том, чтобы свести на нет сопротивление и таким образом проложить путь циркуляции в закрытую доселе область.

 

(Я пользуюсь здесь рядом сравнений, имеющих лишь весьма ограниченное сходство с моей темой и не увязывающихся также и между собой. Я это знаю и не опасаюсь переоценить их ценность, но мною управляет намерение с разных сторон проиллюстрировать крайне сложный мыслительный объект, который никогда еще не описывали, и поэтому я прошу мне позволить также и на следующих страницах распоряжаться сравнениями таким далеко не безупречным способом.)

 

Если бы после полного разрешения патогенный материал в его теперь уже распознанной, сложной, многомерной организации можно было бы показать третьему лицу, то он правомерно задал бы вопрос: «Как же такой верблюд прошел через угольное ушко?» То есть не без основания говорят об «узости сознания». Этот термин приобретает смысл и жизненную свежесть для врача, проводящего подобный анализ. В сознание «я» всегда может попасть только отдельное воспоминание; больной, занятый его проработкой, не видит ничего из того, что проталкивается вперед, и забывает то, что уже проникло. Если преодоление этого одного патогенного воспоминания наталкивается на трудности, например, если больной не перестает ему сопротивляться, если он хочет его вытеснить или изувечить, то узкое место словно загромождается; работа застопоривается, ничто другое прийти не может, и перед больным, пока он не принял его в просторы «я», останавливается одно-единственное прорвавшееся воспоминание. Таким образом, вся растянутая в пространстве масса патогенного материала пропускается через узкую расщелину и, стало быть, достигает сознания, расчлененная на части и полосы. Задача психотерапевта — снова составить из этого предполагаемую организацию. Тот, кто еще жаждет сравнений, может здесь вспомнить о головоломке.

 

Если предстоит начать такой анализ, где можно ожидать подобную организацию патогенного материала, можно воспользоваться следующими полученными на опыте результатами: совершенно бесперспективно продвигаться прямо к ядру патогенной организации. Даже если бы можно было его разгадать, больной все равно не знал бы, что делать с дарованным ему разъяснением, и психически не изменился бы.

 

Не остается ничего другого, как вначале придерживаться периферии патогенного психического образования. Начинают с того, что больного просят рассказать, что он знает и помнит, при этом уже управляют его вниманием и благодаря применению процедуры надавливания преодолевают более легкие сопротивления. Каждый раз, когда благодаря надавливанию открывается новый путь, можно ожидать, что больной пройдет его часть без нового сопротивления.

 

Если какое-то время работали таким способом, то у больного обычно пробуждается склонность к сотрудничеству. Теперь ему приходит на ум множество реминисценций, причем не требуется задавать ему вопросы и ставить задачи; тем самым проложен путь к внутреннему слою, в котором больной теперь спонтанно располагает материалом того же самого сопротивления. Поступают правильно, если ему позволяют какое-то время репродуцировать без какого-либо влияния; хотя сам он не в состоянии раскрыть важные взаимосвязи, тем не менее можно предоставить ему самому «износить» воспоминание в пределах того же самого слоя. Вещи, которые он таким образом сообщает, часто кажутся бессвязными, но они предоставляют материал, который оживляется впоследствии выявленной взаимосвязью.

 

В общем и целом здесь следует предохранить себя от двух вещей. Если больного сдерживают в репродукции появляющихся у него мыслей, то кое-что можно «засыпать», и в дальнейшем это все же придется освобождать с большим трудом. С другой стороны, нельзя переоценивать его бессознательный «интеллект» и уступать ему руководство всей работой. Если бы я захотел схематизировать способ работы, то мог бы, к примеру, сказать, что раскрытие внутренних слоев, продвижение в радиальном направлении, надо брать на себя, тогда как больной обеспечивает периферическое расширение.

 

Движение вперед происходит благодаря тому, что ранее указанным способом преодолевают сопротивление. Но, как правило, перед этим необходимо решить еще другую задачу. Нужно суметь получить в руки часть логической нити, и только руководствуясь ею, можно надеяться проникнуть во внутренний мир. Не стоит ждать, что свободные сообщения больного, материал поверхностных чаще всего слоев поможет аналитику распознать, в каких местах дела процесс идет вглубь, к каким точкам присоединяются искомые мыслительные взаимосвязи. Напротив; именно это тщательно скрыто, то, о чем говорит больной, звучит как нечто окончательное и упрочившееся. Сначала перед этим стоят, как перед стеной, закрывающей всякую перспективу и не позволяющей догадаться, не скрывается ли за этим нечто, а если скрывается, то что именно.

 

Если же описание, полученное от больного без большого труда и сопротивления, окинуть критическим взглядом, то в нем непременно обнаружат пробелы и повреждения. Здесь связь явно прервана и кое-как дополняется больным пустой фразой, неудовлетворительной1 информацией; там наталкиваются на мотив, который у нормального человека можно было бы назвать бессильным. Больной не хочет признавать эти пробелы, если на них обращают его внимание. Но врач поступает правильно, если за этими слабыми местами ищет доступ к материалу более глубоких слоев, если именно здесь надеется найти нити взаимосвязи, которые он выслеживает с помощью процедуры надавливания. Стало быть, больному говорят: «Вы заблуждаетесь; то, что вы сообщаете, возможно, ничего общего с этим не имеет. Здесь мы должны натолкнуться на что-то другое, и это придет вам в голову под давлением моей руки».

 

Те же самые требования логической связи и достаточной мотивации, которые выдвинули бы у нормального индивида, можно предъявить к ходу мысли у истерического больного, также простирающемуся в бессознательное. Ослабление этих связей не подвластно неврозу. Если связи представлений у невротических и, в частности, у истерических больных производят другое впечатление, если здесь соотношение интенсивности различных представлений кажется необъяснимым одними только психологическими условиями, то мы уже познакомились с причиной этой видимости и умеем обозначить ее как существование скрытых, бессознательных мотивов. Стало быть, мы можем предполагать наличие таких тайных мотивов повсюду, где можно доказать подобный разрыв во взаимосвязи, превышение меры обычно оправданной мотивировки.

 

Разумеется, во время такой работы нужно избавиться от теоретического предубеждения, что здесь приходится иметь дело с патологическим мозгом degeneres и desequilibres1, которые вольны — и в этом состоит их отличительный признак — низвергать обычные психологические законы связывания представлений, у которых любое представление без какого-либо мотива может чрезмерно усилиться, другое же без какой-либо психологической причины может оставаться несокрушимым. В отношении истерии опыт показывает обратное; если выявили и учитывают скрытые — зачастую остававшиеся бессознательными — мотивы, то и в истерической связи идей ничего загадочного и противоречащего правилам не остается. Стало быть, таким способом, отыскиванием пробелов в первом изложении больного, которое зачастую покрыто «ложными связываниями» [ниже, с. 94], ухватывают часть логической нити на периферии и с помощью процедуры надавливания прокладывает себе оттуда дальнейший путь.

 

Очень редко удается при этом с помощью одной и той же нити пробраться внутрь; в большинстве случаев во время пути она обрывается, поскольку надавливание дает осечку, не приносит никакого результата или дает такой результат, который при всем старании нельзя прояснить и продолжить. Вскоре научаешься в этом случае оберегаться от напрашивающихся недоразумений. По выражению лица больного можно догадаться, действительно ли пришли к концу или встретился пациент, который не нуждается в психическом разъяснении, или же все дело в огромном сопротивлении, повелевшем остановить работу. Если последнее нельзя немедленно одолеть, то можно предположить, что, следуя за нитью, достигли слоя, который пока еще герметичен. Эту нить можно бросить, чтобы поднять другую, которую прослеживают, вероятно, также далеко. Если с помощью всех нитей проследовали в этот слой, обнаружили там узлы, из-за которых уже нельзя было изолированно проследить отдельную нить, то можно подумать о том, чтобы по-новому атаковать предстоящее сопротивление.

 

Можно легко представить себе, как может усложниться такая работа. При постоянном преодолении сопротивления пробираются во внутренние слои, получают знание о темах, скопившихся в этом слое, и проходящих нитях, проверяют, как далеко можно продвинуться с помощью нынешних средств и своего добытого знания, благодаря процедуре надавливания получают первые сведения о содержании следующих слоев, бросает нити и поднимает их снова, прослеживают их вплоть до узловых пунктов, постоянно наверстывают упущенное и всякий раз, разбирая стопку воспоминаний, попадают на обходной путь, который в конечном счете опять же во что-то упирается. В конце концов таким способом продвигаются столь далеко, что можно оставить работу, осуществляемую послойно, и по основному пути пробраться прямо к ядру патогенной организации. Тем самым борьба увенчалась победой, но еще не закончена. Нужно проследить до конца другие нити, которые пришлось бросить, исчерпать материал; но теперь больной энергично помогает, сопротивление большей частью уже сломлено.

 

На этих более поздних стадиях работы идет на пользу, если Догадываются о взаимосвязи и сообщают о ней больному еще до того, как ее раскрыли. Если догадались правильно, то течение анализа ускоряется, но помогают себе и неверной гипотезой, поскольку вынуждают больного высказаться и выманивают у него энергичные возражения, которые выдают его прекрасную осведомленность.

 

При этом с удивлением убеждаешься, в вещах, которые больному якобы не известны, ему невозможно что-нибудь навязать или повлиять на результаты анализа, пробудив его ожидания. Мне ни разу не удавалось изменить и фальсифицировать репродукцию воспоминаний или связь событий своим предсказанием, что в конечном счете не выдало бы себя противоречием в структуре. Если же случалось так, как я это предсказывал, то многочисленные не внушавшие подозрения реминисценции всякий раз подтверждали, что я попадал правильно. Стало быть, не нужно бояться высказывать больному то или иное мнение по поводу следующей взаимосвязи; это ничему не вредит.

 

Другое наблюдение, повторить которое можно всякий раз повторить, относится к самостоятельным репродукциям больного. Можно утверждать, что во время такого анализа не появляется ни одной реминисценции, которая не имела бы своего значения. Вмешательств ни с чем не связанных образов воспоминаний, которые так или иначе ассоциированы с важными, собственно говоря, вообще не бывает. Для таких воспоминаний, которые сами по себе не важны, но все же необходимы в качестве вставок, поскольку ассоциация между двумя изобилующими связями воспоминаниями происходит только через них, можно постулировать одно не противоречащее правилам исключение. Продолжительность времени, в течение которого воспоминание задерживается в узком месте перед сознанием пациента, находится, как уже отмечалось [выше, с. 84], в непосредственной связи с его значением. Образ, который не хочет исчезнуть, все еще требует своей оценки, мысль, от которой нельзя отделаться, все еще хочет быть прослежена дальше. И реминисценция никогда не возвращается во второй раз, если с нею было покончено; образ, который был проговорен, нельзя будет увидеть снова. Если это все-таки происходит, то с уверенностью можно ожидать, что во второй раз новое мыслительное содержание свяжется с образом, новое заключение с мыслью, то есть что полного разрешения все же не произошло. И наоборот, часто имеет место возвращение с различной степенью интенсивности, сначала в виде намека, затем с полной ясностью, но это не противоречит только что сделанному утверждению.

 

Если к задачам анализа относится устранение симптома, который способен усиливаться или возвращаться (боли, симптомы, раздражения, такие, как рвота, неприятные ощущения, контрактуры), то во время работы со стороны этого симптома наблюдают интересный феномен, который нельзя назвать нежелательным, — феномен «повторения вслед». Данный симптом появляется снова или появляется с большей интенсивностью, как только удается попасть в область патогенной организации, содержащую этиологию такого симптома, и теперь он сопровождает работу с характерными и поучительными для врача колебаниями. Его интенсивность (скажем так: склонности прорваться) возрастает, чем глубже проникают в одно из относящихся к нему патогенных воспоминаний, достигает самой большой высоты незадолго до его высказывания и неожиданно уменьшается или же на какое-то время полностью исчезает после рассказа об этом воспоминании. Если больной в силу сопротивления долго медлит с высказыванием, напряжение, порождаемое ощущениями, склонностью прорваться, становится невыносимым, и если нельзя добиться высказывания, то действительно наступает рвота. Таким образом получают наглядное представление о том, что «рвота» занимает место психического действия (в данном случае: высказывания), как это утверждает конверсионная теория истерии.

 

Теперь это колебание интенсивности со стороны истерического симптома повторяется каждый раз, как только обращаются к новому, патогенному в данном случае воспоминанию; симптом все время стоит, так сказать, на повестке дня. Если нить, на которое висит этот симптом, на какое-то время требуется отпустить, то и симптом также отступает во тьму, чтобы вновь появляться в более поздний период анализа. Эта игра продолжается до тех пор, пока этот симптом не получит окончательного разрешения путем доработки относящегося к нему патогенного материала.

 

Строго говоря, истерический симптом ведет себя здесь ничуть не иначе, чем образ воспоминания или воспроизведенная мысль, которую вызывают под давлением руки. Здесь, как и там, то же самое надоедливое и упорное возвращение в воспоминании больного, которое требует разрешения. Различие состоит лишь во внешне спонтанном появлении истерических симптомов, в то время как когда вспоминают, сцены и мысли, пожалуй, провоцируют самостоятельно. Однако на самом деле от неизменных остатков воспоминания об аффективных переживаниях и мыслительных актах ве-Дет непрерывный ряд к истерическим симптомам, их символам воспоминания.

 

Феномен «повторения вслед» истерического симптома во время анализа приносит с собой практическое затруднение, с которым нужно суметь примирять больного. Совершенно невозможно произвести анализ симптома одним махом или распределять паузы в работе таким образом, чтобы они как раз совпадали с неподвижными точками в процессе разрешения. Напротив, перерыв, который властно предписывается побочными обстоятельствами лечения, поздним часом и т. п., часто возникает совершенно некстати, как раз тогда, когда можно было бы приблизиться к решению, как раз тогда, когда появляется новая тема. Это точно такие же недостатки, которые каждому читателю газеты отравляют удовольствие от чтения фрагмента ежедневного газетного романа, если непосредственно после решающей речи героини, после прогремевшего выстрела и т. п. приходится читать: (Продолжение следует). В нашем случае затронутая, но не завершенная тема, сначала усилившийся и пока еще не объясненный симптом, продолжает существовать в душевной жизни больного и, вероятно, беспокоит его еще больше обычного. С этим нужно1 уметь примириться; по-другому устроить нельзя. Есть вообще такие больные, которые во время такого анализа не могут снова оставить однажды затронутую тему, одержимы ею также и в промежутке между двумя лечениями, а так как сами они с разрешением все же не преуспевают, то вначале страдают больше, чем до лечения. Также и такие пациенты в конце концов научаются дожидаться врача, весь свой интерес к объяснению патогенного материала переносить на часы лечения, и тогда они начинают свободнее чувствовать себя в промежутках.

 

Также и общее состояние больных во время такого анализа кажется достойным внимания. Какое-то время, пока на него еще не повлияло лечение, оно остается выражением прежних действенных факторов, но затем наступает момент, в который больной становится «увлеченным», его интерес приковывается, и отныне его общее состояние также все больше попадает в зависимость от состояния работы. Каждый раз, когда получено новое разъяснение, достигнут важный рубеж в процессе анализа, больной также испытывает облегчение, он словно предвкушает близящееся освобождение; каждый раз, когда работа застопоривается, каждый раз, когда угрожает возникнуть путаница, возрастает психическая нагрузка, которая его угнетает, он еще больше ощущает себя несчастным, становится еще более недееспособным. Но то и другое возникает лишь на короткое время; поскольку анализ продолжается, нет смысла превозносить момент хорошего самочувствия и не стоит придавать большого значения периодам ухудшения. В целом можно порадоваться, если спонтанные колебания самочувствия больного сменились колебаниями, которые провоцируют и понимают сами, и точно так же рады увидеть, что вместо спонтанного чередования симптомов появляется тот распорядок дня, который соответствует положению дел в анализе.

 

Обычно работа становится сначала тем сомнительней и труднее, чем глубже проникают в ранее описанное расположенное слоями психическое образование. Но если однажды добрались до ядра, то это становится светом, и не надо уже опасаться, что общее состояние больного сильно ухудшиться. Однако вознаграждения за работу, исчезновения симптомов болезни, можно ожидать только тогда, когда для каждого отдельного симптома произведен полный анализ; более того, там, где отдельные симптомы связаны между собой многочисленными узлами, не стоит воодушевляться частичными успехами во время работы. В силу имеющихся в избытке каузальных связей каждое пока еще проясненное до конца патогенное представление действует как мотив для всех порождений невроза, и только вместе с последним словом анализа вся картина болезни исчезает, в точности как вело себя отдельное репродуцированное воспоминание.

 

Если патогенное воспоминание или патогенная взаимосвязь, которые раньше были лишены «я»-сознания, раскрываются работой анализа и включаются в «я», то у обогатившейся таким образом психической личности наблюдают различные способы выражать свои приобретения. Очень часто случается, что больные, после того как их с трудом привели к определенному знанию, затем заявляют: «Я всегда это знал, я мог бы сказать вам об это и раньше». Более благоразумные распознают это затем как самообман и упрекают себя в неблагодарности. Обычно позиция «я» по отношению к новому приобретению зависит в основном от того, из какого слоя анализа это приобретение происходит. То, что принадлежит к самым внешним слоям, признается без затруднений, ведь это оставалось во владении «я», и только его связь с более глубокими слоями патогенного материала была для «я» новостью. То, что выявляется из этих более глубоких слоев, тоже узнается и признается, но все-таки часто лишь после длительных колебаний и сомнений. Разумеется, зрительные образы воспоминания отрицать здесь труднее, чем мнеми-ческие следы, оставшиеся от просто мыслей. Совсем не редко больной сперва говорит: «Возможно, что я думал об этом, но не могу вспомнить «, — и только после более долгого знакомства с этим предположением к этому добавляется и распознавание; он вспоминает и подтверждает также побочными связями, что у него действительно когда-то была эта мысль. Я же во время делаю анализа делаю правилом с вниманием относиться к появляющейся реминисценции независимо от признания больного. Я не устану повторять, что мы обязаны принимать все, что обнаруживаем с помощью наших средств. Если бы что-то из этого было неправильным или ненастоящим, то впоследствии оно выбивалось бы из контекста. Это также подразумевает, что у меня едва ли был повод впоследствии не признавать временно допущенную реминисценцию. Что бы ни появлялось, вопреки самой обманчивой видимости явного противоречия, в конечном счете оказывалось все же правильным.

 

Происходящие из самой большой глубины представления, которые образуют ядро патогенной организации, также с наибольшим трудом признаются больными в качестве воспоминаний. Даже если все позади, если больные, уступая давлению логики и убеждаясь в целебном действии, сопровождающем появление именно этих представлений, итак, повторяюсь, если больные сами признали то, что они так-то и так-то думали, зачастую они добавляют: «Но вспомнить, что я так подумал, я не могу». В таком случае с ними легко согласиться: это были бессознательные мысли. Но как же само это положение вещей внести в свои психологические представления? Надо ли не обращать внимания на это отвергнутое осознание со стороны больных, которое после проделанной работы является немотивированным; надо ли предположить, что речь действительно идет о мыслях, которые не осуществились, для которых просто имелась возможность существовали, так что терапия заключалась бы в осуществлении не состоявшегося тогда психического акта? Очевидно, невозможно об этом, то есть о состоянии патогенного материала, что-то сказать перед анализом, до того как обстоятельно прояснены его психологические главные представления, особенно о сущности сознания. Остается, пожалуй, достойный размышления факт, что при таких анализах можно проследить ход мысли из сознания в бессознательное (то есть того, что абсолютно не было узнано как воспоминание), провести его оттуда на каком-то участке пути через сознательное, а затем снова увидеть, как он оканчивается в бессознательном, причем в нем самом, в его последовательности и во взаимосвязи его отдельных частей такое изменение «психической освещенности» ничего не меняет. Если затем весь этот ход мысли однажды оказывается передо мной, то я не могу догадаться, какая его часть была распознана больным как воспоминание, а какая — нет. Я только вижу, что верхушки хода мысли в известной степени погружены в бессознательное в противоположность тому, что говорят о наших нормальных психических процессах.

 

Наконец, я должен еще обсудить тему, играющую нежелательно важную роль при проведении такого катартического анализа. Я уже признавал [выше, с. 74] возможность того, что процедура надавливания отказывает, несмотря на все заверения и убеждения, не вызывает никаких реминисценций. Тогда, сказал я, возможны два случая: либо в том месте, где пытаются что-либо разузнать, действительно ничего не получают; это распознают по абсолютно спокойному выражению лица больного; либо натолкнулись на сопротивление, которое можно преодолеть лишь позднее, оказались перед новым слоем, в который еще нельзя проникнуть, и об этом опять-таки догадываются по выражению лица больного, свидетельствующему о его умственном напряжении [с. 87]. Но возможен и третий случай, который точно так же означает препятствие, но не содержательное, а внешнее. Этот случай имеет место тогда, когда отношение больного к врачу нарушено, что представляет собой самую большую преграду, с которой можно столкнуться. Но это можно принимать в расчет в каждом более серьезном анализе.

 

Я уже отмечал [с. 60], какая важная роль выпадает персоне врача при созидании мотивов, которые должны победить психическую силу сопротивления. Во многих случаях, особенно у женщин и там, где речь идет о разъяснении эротического хода мыслей, сотрудничество пациентов становится личной жертвой, которую требуется вознаградить каким-либо суррогатом любви. В качестве такого суррогата должно быть достаточно дружеской помощи и терпеливого радушия врача.

 

Если же отношение больных к врачу нарушено, то пропадает и готовность больных; если врач хочет справиться о следующей патогенной идее, то вмешивается сознание больной претензий, которые накопились у нее к врачу. Насколько мне стало известно, это препятствие возникает в трех основных случаях.

 

(1)               При личной разобщенности, когда больная думает, что ее обижают, презирают, оскорбляют, или если она услышала нечто неблагоприятное о враче и методе лечения. Это наименее серьезный случай; препятствие легко преодолеть, высказав свое мнение и дав разъяснения, хотя чувствительность и подозрительность истерических больных иногда могут достигать непредвиденной степени.

 

(2)             Если больная охвачена страхом, что она слишком привыкнет к персоне врача, утратит по отношению к нему свою самостоятельность и даже может попасть в сексуальную зависимость от него. Этот случай важнее, поскольку менее индивидуально обусловлен. Повод к этой преграде содержится в природе проявления терапевтического участия. Больная имеет теперь новый мотив к сопротивлению, который выражается не только при определенной реминисценции, но и при каждой попытке лечения. Совершенно обычное дело, что больная жалуется на головные боли, когда производят процедуру надавливания. Ее новый мотив к сопротивлению большей частью остается для нее бессознательным, и она выражает его вновь созданным истерическим симптомом. Головная боль означает нежелание поддаваться влиянию.

 

(3)              Если больная боится того, что неприятные представления, появляющиеся из содержания анализа, перенесет на персону врача. Это частое, более того, обычное явление, возникающее в некоторых анализах. Перенос1 на врача происходит в результате ошибочного привязывания (ср. [ 1895rf| с. 121 [ Та., с. 56])2. Пожалуй, я должен привести здесь пример: причиной определенного истерического симптома у одной из моих пациенток явилось возникшее много лет назад и сразу же отправленное в бессознательное желание, чтобы мужчина, с которым она тогда беседовала, крепко ее к себе прижал и добился от нее поцелуя. Теперь однажды после окончания сеанса такое желание появляется у больной по отношению к моей персоне; она от этого в ужасе, проводит бессонную ночь и в следующий раз, хотя и не отказывается от лечении, совершенно непригодна к работе. После того как я обнаружил препятствие и его устранил, работа продвигается снова и, надо же, желание, которое так пугает больную, появляется в очередной раз в виде одного из патогенных воспоминаний требуемого теперь логической взаимосвязью. То есть случилось так: сначала в сознании больной появилось содержание желания без воспоминаний о побочных обстоятельствах, которые могли переместить это желание в прошлое; имеющееся теперь желание под давлением господствующих в сознании ассоциаций связалось с моей персоной, которая вправе интересовать больную, и при этом мезальянсе — который я называю ошибочным привязыванием — пробуждается тот же самый аффект, который в свое время заставил больную изгнать это непозволительное желание. Однажды это узнав, я могу теперь в отношении любых таких же притязаний на мою персону предполагать, что снова имели место перенос и ошибочное привязывание. Как ни странно, каждый раз больная снова становится жертвой иллюзии.

 

Ни одного анализа нельзя довести до конца, если не знать, как противостоять сопротивлению, возникающему в трех этих случаях. Но также и здесь находят путь, если с этим вновь продуцированным симптомом обращаются по той же старой схеме, что и с прежними. Сначала ставят задачу довести «препятствие» до сознания больных. К примеру, у одной из моих больных у которой процедура надавливания неожиданно отказала, и у меня имелась причина предположить наличие у нее бессознательной идеи наподобие той, что была упомянута ниже (2), в первый раз мне удалось застать ее врасплох. Я ей сказал, что, должно быть, существует препятствие, мешающее продолжить лечение, но процедура надавливания способна по меньшей мере показать ей это препятствие, и надавил ей на голову. Она удивленно сказала: «Мне видится, что здесь в кресле сидите вы, но это же вздор; что это значит?» — Теперь я мог ее просветить.

 

У другой больной «препятствие» обычно не показывалось при надавливании, но я мог каждый раз его обнаружить, если возвращал пациентку к моменту, когда оно возникало. В возвращении обратно этого момента процедура надавливания никогда у нас не отказывала. Вместе с нахождением препятствия и его доказательством была устранена первая трудность, но продолжала существовать еще большая. Она состояла в том, чтобы подвигнуть больную рассказать, где, по всей видимости, свою роль сыграли личные отношения, где некое третье лицо слилось с персоной врача. Сначала я был весьма недоволен этим увеличением моей психической работы, пока не научился видеть закономерности всего этого процесса, и тогда я также заметил, что из-за такого переноса невозможно добиться никакого значительного продвижения. Работа для пациентки оставалась той же: преодолевать мучительный аффект, чтобы в течение какого-то времени она могла сохранять такое желание, и для успеха казалось неважным, брала ли она темой работы это психическое отвращение в историческом случае или в недавнем со мной. Больные постепенно учились также понимать, что при таких переносах на персону врача речь идет о принуждении и об иллюзии, которая исчезнет с окончанием анализа. Однако я думаю, что если бы я не стал разъяснять им природу «препятствия», то просто заменил бы новый истерический симптом, хотя и более мягкий, другим, развившимся спонтанно.

 

Теперь, я думаю, достаточно указаний на то, как проводятся такие анализы, и на приобретенный при этом опыт. Возможно, они покажутся несколько более сложными, чем на самом деле; многое получается даже само собой, если проводится такая работа. Я перечислил трудности в работе не для того, чтобы создать впечатление, будто при подобных требованиях к врачу и больному катартичес-кий анализ стоит предпринимать лишь в самых редких случаях. На мои врачебные действия влияет противоположная предпосылка. Разумеется, я не могу со всей определенностью говорить о показаниях к применения изображенного здесь терапевтического метода без подробного обсуждения более важной и более обширной темы терапии неврозов в целом. Я не раз сравнивал катартическую психотерапию с хирургическими вмешательствами, называл свое лечение психотерапевтическими операциями, прослеживал аналогии со вскрытием наполненный гноем полости, выскабливанием места, пораженного кариесом и т. п. Такая аналогия находит свое оправдание не столько в удалении нездорового, сколько в создании лучших лечебных условий для течения процесса.

 

От моих больных, которым я обещал помочь или принести облегчение с помощью катартической терапии, мне постоянно приходилось слышать возражение: «Вы же сами говорите, что мое страдание, наверное, связано с моими условиями и судьбой: но здесь ведь вы ничего изменить не можете; каким же образом вы хотите мне все же помочь?» Я могу на это ответить: «Я не сомневаюсь, что судьбе легче, чем мне, устранить ваш недуг; но вы убедитесь, что будет много достигнуто, если вашу истерическую беду нам удастся превратить в простую невзгоду. От последней вы сможете лучше обороняться с помощью вновь обретшей здоровье душевной жизни1».