1904. (1903) Психоаналитический метод Фрейда Die Freudsche Psychoanalytische Methode.

В своем описании случая «Крысина» (1909^/) Фрейд говорит о книге Лёвенфельда, для которой первоначально была написана эта работа, как об «основательном научном труде», посвященном неврозу навязчивости (Studienausgabe, т. 7, с. 83, прим. 2). Как установил Сол Розенцвейг из Вашингтонского университета в Сент-Луисе, он также сам его отрецензировал (см. Freud, 1904/).

В своем предисловии Лёвенфельд упоминает, что он уговорил Фрейда написать эту статью, поскольку после «Этюдов об истерии» (1895^; ср. технический раздел этой, выше, с. 49 и далее) его техника существенно изменилась. Это предисловие имеет дату «ноябрь, 1903 года»; следовательно, работа Фрейда, по-видимому, была написана чуть раньше в том же году. В ней дается обзор целей и показаний психоаналитического лечения, а также основных элементов фрейдовского «искусства толкования» (см. ниже, с. 104) в соответствии с тогдашним уровнем развития. И она свидетельствует о том, что требование Фрейда, чтобы во время лечения находился в положении лежа, — единственное, что осталось от прежнего гипнотического метода. Что касается внешних условий проведения терапии, техника Фрейда с тех пор остается неизменной.

 

Своеобразный метод психотерапии, применяемый Фрейдом и названный им психоанализом, произошел от так называемого ка-тартического метода, о котором в свое время он вместе с Й. Брейе-ром в 1895 году сообщил в «Этюдах об истерии». Катартическая терапия была изобретением Брейера, который с ее помощью примерно десять лет назад впервые вылечил одну истерическую больную и при этом сумел прийти к пониманию патогенеза ее симптомов. Затем по личной инициативе Брейера Фрейд овладел этим методом и испробовал его на большем числе больных.

 

Катартический метод1 предполагал, что пациент поддается гипнозу и основывался на расширении сознания, которое наступает в гипнозе. Он ставил себе целью устранение симптомов болезни и достигал ее посредством того, что вводил пациента в психическое состояние, в котором впервые появился симптом. Затем у загипнотизированного больного возникали воспоминания, мысли и импульсы, которые прежде в его сознании не присутствовали, и когда он, проявляя интенсивный аффект, сообщал врачу об этих своих душевных процессах, симптом оказывался побежденным, его возвращение было исключено. Этот постоянно повторяющийся опыт оба автора в своей совместной работе объяснили тем, что симптом занимает место подавленных и не достигших сознания психических процессов, то есть представляет собой преобразование («конверсию») последних. Терапевтическую действенность своего метода они объясняли себе отводом, так сказать, «защемленного» дотоле аффекта, связанного с подавленными душевными актами («отреа-гирование»). Однако простая схема терапевтического вмешательства почти всегда усложнялась, когда обнаруживалось, что в возникновении симптома участвовало не отдельное («травматическое») впечатление, а целый ряд таковых, по большей части с трудом поддающийся обозрению.

 

Главная особенность катартического метода, которая отличает его от всех остальных методов психотерапии, заключается, стало быть, в том, что в его случае терапевтическая эффективность не возлагается на суггестивный запрет врача. Скорее он ожидает, что симптомы исчезнут сами собой, если вмешательству, основывающемуся на определенных предположениях о психическом механизме, удастся направить течение душевных процессов в русло, отличное от прежнего, которое дотоле вело к симптомообразованию.

 

Поправки, произведенные Фрейдом в катартическом методе Брейера, вначале представляли собой изменения техники, но они принесли новые результаты и в дальнейшем вынудили прийти к иному, хотя и не противоречащему прежнему, пониманию терапевтической работы.

 

Если катартический метод уже отказался от суггестии, то Фрейд сделал еще один шаг, отказавшись и от гипноза. В настоящее время он лечит своих больных, предлагая им без какого-либо другого воздействия занять удобное положение на кушетке лежа на спине, в то время как сам сидит на стуле позади них, будучи недоступным их взгляду. Он также не требует от них закрывать глаза1 и избегает всякого соприкосновения, а также любой другой процедуры, которая могла бы напоминать гипноз2. Стало быть, такой сеанс протекает в виде беседы между двумя одинаково бодрствующими людьми, один из которых избавлен от всякого мышечного напряжения и всякого отвлекающего впечатления, которые могли бы помешать концентрации внимания на своей собственной душевной деятельности.

 

Поскольку способность стать загипнотизированным, несмотря на всю сноровку врача, как известно, зависит от воли пациента, а большое число невротических лиц невозможно ввести в гипноз никаким способом, благодаря отказу от гипноза этот метод оказался пригодным для неограниченного числа больных. С другой стороны, не происходило гипнотического расширения сознания, поставлявшее врачу именно тот психический материал воспоминаний и представлений, с помощью которого можно было осуществить превращение симптомов и освобождение аффектов. Если нельзя было возместить этот убыток, то и о терапевтическом воздействии не могло быть и речи.

 

Такую вполне достаточную замену Фрейд нашел в фантазиях больных, то есть в невольных, большей частью воспринимаемых как помеха, а потому при обычных условиях устраняемых мыслях, имеющих обыкновение нарушать связность задуманного изложения. Чтобы разобраться в этих фантазиях, он просит больных дать себе волю в своих сообщениях, «как, скажем, это делают в разговоре, перескакивая с пятого на десятое». Прежде чем побудить их к детальному рассказу истории своей болезни, он убедительно просит говорить ему все, что при этом приходит им в голову, даже если они полагают, что это неважно, или не относится к делу, или бессмысленно. Но с особенной настойчивостью от них требуют, чтобы они не исключали из сообщения ни одной мысли или фантазии из-за того, что им стыдно или неприятно об этом рассказывать. Стараясь собрать этот материал, состоящий из обычно отвергаемых мыслей, Фрейд произвел наблюдения, которые стали решающими для всей его позиции. Уже при рассказывании истории болезни у больных выявляются пробелы памяти — либо из-за того, что были забыты фактические события, либо из-за того, что оказались перепутаны временные отношения или разорваны причинные связи, в результате чего возникают непонятные эффекты. Без амнезии того или иного рода истории невротического заболевания не бывает. Если настоять на том, чтобы рассказчик восполнил пробелы своей памяти напряженной работой внимания, то можно заметить, что возникающие по этому поводу мысли отгоняются им всеми средствами критики, пока, наконец, он не начинает непосредственно испытывать неприятное чувство, когда действительно возникло воспоминание. Из этого факта Фрейд заключает, что амнезии являются результатом процесса, который он называет вытеснением, а мотивом его признает чувство неудовольствия. Психические силы, вызвавшие подобное вытеснение, по его мнению, ощущаются в сопротивлении, оказываемом излечению.

Момент сопротивления стал одним из оснований его теории. Обычно отвергаемые под всякими предлогами (перечисленными в вышеупомянутой формулировке) внезапные мысли, он, однако, считает потомками вытесненных психических образований (мыслей и побуждений), их искажениями вследствие сопротивления, оказываемого их воспроизведению.

 

Чем больше сопротивление, тем сильнее это искажение. В этом отношении непреднамеренных мыслей к вытесненному психическому материалу и состоит их ценность для терапевтической техники. Если обладать методом, позволяющим от этих внезапных мыслей прийти к вытесненному, от искажений — к искаженному, то можно и без гипноза сделать доступным сознанию то, что в душевной жизни ранее было бессознательным.

 

Основываясь на этом, Фрейд разработал искусство толкования, с помощью которого достигается такой результат, которое, так сказать, извлекает из руды непреднамеренно возникающих представлений чистый металл вытесненных мыслей. Объектом этой работы толкования являются не только внезапные мысли больного, но и его сновидения, открывающие самый непосредственный доступ к пониманию бессознательного, его непреднамеренные и бесплановые поступки (симптоматические действия), а также ошибочные действия в повседневной жизни (оговорки, оплошности и т. п.). Детали этой техники толкования или перевода пока еще не были опубликованы Фрейдом. По его намекам, речь идет о ряде эмпирически установленных правил того, как из случайных мыслей можно сконструировать бессознательный материал, об указаниях, как следует понимать ситуацию, если у пациента таких мыслей не появляется, а также об эмпирических фактах, касающиеся самых важных типичных сопротивлений, которые возникают в ходе такого лечения. Опубликованную Фрейдом в 1900 году объемную книгу «Толкование сновидений» можно считать предтечей такого введения в технику.

 

Из этих намеков по поводу техники психоаналитического метода, можно было бы сделать вывод, что его изобретатель доставил себе ненужные хлопоты и неправильно поступил, оставив менее сложный гипнотический метод. Но, с одной стороны, технику психоанализа применять намного проще, однажды ей обучившись, чем это кажется при описании, с другой стороны, ни один другой путь не ведет к цели, а потому трудный путь еще и самый короткий. Гипноз можно упрекнуть в том, что он скрывал сопротивление и тем самым не позволял врачу увидеть взаимодействие психических сил. Но он не устраняет сопротивление, а только избегает его и поэтому позволяет получить лишь неполные сведения и добиться лишь временного успеха.

 

Задачу, которую стремится решить психоаналитический метод, можно выразить в разных формулах, которые, однако, в своей сущности эквивалентны. Можно сказать: задача лечения состоит в устранении амнезий. Когда все пробелы в памяти восполнены, все загадочные эффекты психической жизни разъяснены, дальнейшее существование, более того, образование недуга заново становится невозможным. Это условие можно сформулировать по-другому: должны быть упразднены все вытеснения; в таком случае психическое состояние не отличается от того, в котором восполнены все амнезии. Более фундаментальной является другая формулировка: речь идет о том, чтобы бессознательное сделать доступным сознанию, что происходит благодаря преодолению сопротивлений. Но при этом нельзя забывать, что такого идеального состояния не существует и у нормального человека и что лишь в редких случаях появляется возможность зайти в лечении так далеко. Подобно тому, как здоровье и болезнь принципиально не отличаются, а отделены только практически определимыми суммированными границами, точно так же никогда нельзя ставить себе целью лечения нечто другое, нежели практическое выздоровление больного, восстановление его работоспособности и способности наслаждаться. При неполном лечении или неполном его успехе прежде всего достигают значительного улучшения общего психического состояния, тогда как симптомы — но уже не имеющие для больного столь большого значения — могут продолжать существовать, не накладывая на него печати болезни.

 

За исключением незначительных изменений терапевтический метод остается одним и тем же для всех симптомов в многообразной картине истерии, равно как и для всех образований невроза навязчивости. Но о его неограниченной применимости не может быть и речи. Природа психоаналитического метода создает показания и противопоказания как в отношении лиц, нуждающихся в лечении, так и с учетом картины болезни. Самыми благоприятными для психоанализа являются хронические случаи психоневрозов, сопровождающиеся не очень бурными или не грозящими большой опасностью симптомами, то есть прежде всего все виды невроза навязчивости, навязчивые мысли и навязчивые действия, и случаи истерии, в которых главную роль играют фобии и абулии, далее также все соматические проявления истерии, поскольку главной задачей врача не становится быстрое устранение симптомов, как, например, при анорексии. В острых случаях истерии приходится ждать наступления более спокойной стадии; во всех случаях, когда на первом месте стоит нервное истощение, нужно избегать метода, который сам требует напряжения, обнаруживает лишь постепенный прогресс и в течение какого-то времени оставляет без внимания сохраняющиеся симптомы.

 

К человеку, которого с пользой можно подвергнуть психоанализу, предъявляются многие требования. Во-первых, он должен быть способен пребывать в нормальном психическом состоянии; в периоды спутанности или меланхолической депрессии даже при истерии ничего нельзя сделать. Далее можно требовать известной степени природного интеллекта и этического развития; к никчемным людям у врача вскоре пропадает интерес, который делает его способным углубляться в душевную жизнь больного. Выраженные искажения характера, черты действительной дегенеративной конституции проявляются во время лечения как источник едва ли преодолимых сопротивлений. В этом отношении конституция вообще ставит границы излечимости посредством психотерапии. Также и возраст, приближающийся к пятому десятку, создает неблагоприятные условия для психоанализа. В таком случае уже нельзя одолеть массу психического материала, время, необходимое для выздоровления, становится слишком большим, а способность упразднять психические процессы начинает идти на убыль.

 

Несмотря на все эти ограничения, число лиц, пригодных для психоанализа, необычайно велико, а расширение наших терапевтических возможностей благодаря этому методу, по утверждению Фрейда, очень значительно. Фрейд полагает, что для эффективного лечения требуется много времени, от полугода до трех лет; но он указывает, что в силу различных обстоятельств, о которых легко догадаться, до сих пор он мог испробовать свой метод в основном лишь на очень тяжелых случаях, на лицах с многолетним сроком болезни и полной недееспособностью, которые, разочаровавшись во всех видах лечения, искали, так сказать, последнее убежище в его новом и не раз ставившемся под сомнение методе. В случаях более легкого заболевания длительность лечения, возможно, весьма сократится, и оно принесет огромную пользу с точки зрения предотвращения заболевания в будущем.