1910. Будущие шансы психоаналитической терапии Über Psychoanalyse.

 

Уважаемые господа! Поскольку сегодня нас вместе свели преимущественно цели практики, также и я изберу предметом своего вступительного доклада практическую тему и буду взывать не к вашему научному, а к вашему врачебному интересу. Я представляю себе, как вы оцениваете успехи нашей терапии и предполагаю, что большинство из вас уже прошло через обе фазы, через которые проходят новички, — фазу восторга по поводу неожиданного увеличения наших терапевтических возможностей и фазу депрессии из-за большой степени трудностей, стоящих на пути наших стараний. Но в каком бы месте этого хода развития ни находился каждый из вас, я собираюсь сегодня вам показать, что наши средства в борьбе с неврозами до конца отнюдь не исчерпаны и что от ближайшего будущего мы вправе еще ожидать значительного улучшения наших терапевтических шансов.

 

Я думаю, подкрепление придет к нам с трех сторон:

(1)          благодаря внутреннему прогрессу;

(2)           благодаря росту авторитета;

(3)           благодаря общему влиянию нашей работы.

 

По поводу (1). Под «внутренним прогрессом» я понимаю прогресс (а) нашего аналитического знания, (б) нашей техники.

 

(а) О прогрессе нашего знания: разумеется, мы еще далеко не знаем всего, что требуется для понимания бессознательного у наших больных. Очевидно, что всякий прогресс нашего знания означает рост мощи нашей терапии. Пока мы ничего не понимали, мы ничего и не добивались; чем больше мы учимся понимать, тем больше сможем сделать. В самом начале психоаналитическое лечение было непреклонным и утомительным. Пациент должен был говорить все сам, а деятельность врача состояла в том, чтобы непрерывно его к этому понуждать. Сегодня это выглядит дружелюбней. Лечение состоит из двух частей: из того, что врач разгадывает и говорит больному, и из переработки того, что он услышал, со стороны больного. Механизм оказываемой нами помощи легко понять; мы сообщаем больному сознательное ожидаемое представление, по сходству с которым он находит у себя вытесненное, бессознательное1. Такова интеллектуальная помощь, облетающая ему преодоление сопротивлений между сознательным и бессознательным. Попутно замечу, что это не единственный механизм, который используется в аналитическом лечении; ведь всем вам известен механизм гораздо более сильный, который заключается в применении переноса. Все эти важные для понимания лечения обстоятельства я постараюсь в скором времени обсудить в «Общей методике психоанализа»2. Мне также незачем оспаривать возникающее у вас возражение, что в нынешней практике лечения сила доказательств того, что наши предположения правильны, затушевывается; не забывайте, что эти доказательства можно найти в другом месте и что терапевтическое вмешательство нельзя осуществлять так, как теоретическое исследование.

 

Позвольте мне коснуться некоторых областей, в которых мы должны научиться новому и действительно каждый день новое узнаем. Это прежде всего символика в сновидении и в бессознательном. Тема, как вы знаете, вызывающая ожесточенные споры! Нашему коллеге В. Штекелю принадлежит немалая заслуга в том, что, не обращая внимания на возражение всех противников, он занялся изучением символов сновидения. Здесь действительно еще многому можно научиться; написанное мною в 1899 году «Толкование сновидений» ждет от изучения символики существенных дополнений3.

 

 

Об одном из этих недавно обнаруженных символов мне хочется сказать вам несколько слов. Не так давно мне стало известно, что один далекий от нас психолог обратился к одному из нас с замечанием, что мы все же явно переоценили тайное сексуальное значение сновидений. Ему чаще всего снится, будто он поднимается по стремянке, и за этим, разумеется, не стоит ничего сексуального. После этого возражения мы специально уделили внимание наличию в сновидениях стремянок, лестниц, ступенек и вскоре смогли установить, что лестница (и то, что ей аналогично), без сомнения, представляет собой символ коитуса. Основу сопоставления найти нетрудно; человек поднимает наверх с помощью ритмичных движений при усиливающейся одышке и может затем в несколько быстрых прыжков вновь оказаться внизу. Таким образом, ритм коитуса воспроизводится в подъеме по лестнице. Не забудем привлечь и обороты речи. Они нам показывают, что слово «влезать» [steigen] часто используется как замена для обозначения сексуального действия. Принято говорить, что мужчина «лезет» [steigen], «пристает» [nachsteigen]. Во французском языке лестничная ступень называется la marche: «un vieuxmarcheur» полностью совпадает с нашим «старым развратником» [ein alter Steiger]'. Материал сновидений, из которого происходят эти новые символы, будет вам в свое время представлен комитетом по совместному исследованию символики2, который мы должны будем создать. О другом интересном символе, символе «спасения» и изменении его значения вы найдете сведения во втором томе нашего «Ежегодника»3. Но тут я должен себя прервать, иначе до других пунктов мне не добраться.

 

Каждый из вас на своем опыте убедится, насколько иначе он будет подходить к новому случаю, поняв структуру некоторых типичных случаев болезни. Согласитесь, что если бы таким же образом мы охватили в кратких формулировках закономерное в строении различных форм неврозов, как это нам до сих пор удалось сделать в отношении истерического симптомообразования, насколько надежным стало бы благодаря этому наше прогностическое суждение. Подобно тому, как акушер благодаря осмотру плаценты узнает, полностью ли она вышла или еще имеются вредные остатки, точно так же и мы независимо от результата и соответствующего самочувствия больного можем сказать, удалась ли нам работа окончательно или мы должны быть готовы к рецидивам и новому заболеванию.

 

(б) Поспешу перейти к нововведениям в области техники, где действительно очень многое ждет своего окончательного определения, а многое начинает проясняться только теперь. Психоаналитическая техника ставит теперь перед собой двоякого рода цели: сберечь усилия врача и открыть больному самый неограниченный доступ к его бессознательному. Вы знаете, что в нашей технике произошло принципиальное изменение. В эпоху катартического лечения мы ставили себе целью разъяснение симптомов, затем мы отошли от симптомов и вместо этого поставили целью раскрытие «комплексов», по ставшей незаменимой терминологии Юнга; теперь же мы направляем работу непосредственно на выявление и преодоление «сопротивлений» и по праву рассчитываем на то, что комплексы выявятся сами собой, как только будут обнаружены и устранены сопротивления. С тех пор у некоторых из вас возникла потребность эти сопротивления рассмотреть и классифицировать. Тут я попрошу вас проверить на своем материале, сможете ли вы подтвердить следующую взаимосвязь: у пациентов мужского пола наиболее значительные сопротивления лечению происходят от отцовского комплекса и разрешаются в страхе перед отцом, упрямстве по отношению к отцу и недоверии к отцу.

 

Другие нововведения техники касаются персоны самого врача. Мы обратили внимание на «контрперенос»1, возникающий у врача в результате влияния пациента на его бессознательные чувства, и недалеки оттого, чтобы выдвинуть требование, согласно которому врач должен распознать в себе и преодолеть этот контрперенос. С тех пор как проводить психоанализ и обмениваться между собой своим опытом стало большее число людей, мы заметили, что каждый психоаналитик продвигается лишь настолько, насколько это ему позволяют его собственные комплексы и внутренние сопротивления, и поэтому требуем, чтобы он начал свою деятельность с самоанализа и непрерывно его углублял по мере накопления своего опыта работы с больными. У кого ничего путного в таком самоанализе не получается, у того сразу можно оспорить способность лечить больных аналитически'.' [В трудах Фрейда этот термин появляется здесь впервые; см. также с. 220, ниже, и соответствующее редакторское примечание.]

 

Теперь мы также приближаемся к пониманию того, что аналитическая техника должна подвергнуться определенным модификациям в зависимости от формы болезни и в зависимости от господствующих у пациента влечений. Мы исходили из терапии конверсионной истерии; при тревожной истерии (фобиях) мы должны несколько изменить наш подход. Дело в том, что эти больные не могут принести материал, необходимый для устранения фобии, пока они чувствует себя защищенными благодаря соблюдению фобического условия. Того, чтобы они с самого начала лечения отказались от защитных мер и работали в условиях тревоги, разумеется, добиться нельзя. Таким образом, им нужно так долго оказывать помощь посредством перевода их бессознательного, пока они не могут отказаться от защиты фобии и подвергнуть себя воздействию весьма умеренной ныне тревоги. Если они это сделали, то теперь становится доступным материал, овладение которым ведет к исчезновению фобии. Другие модификации техники, которые пока не кажутся мне актуальными, потребуются при лечении неврозов навязчивости. В связи с этим возникают необычайно важные, еще не выясненные вопросы: в какой мере можно позволить больному частично удовлетворять влечения, с которыми ведется борьба, и в чем при этом будет заключаться различие в зависимости оттого, каковы по своей природе эти влечения — активные (садистские) или пассивные (мазохистские).

]2 [Эти мысли далее развиваются в работе «Пути психоаналитической терапии» (1919е, в данном томе с. 247 и далее).]

 

Надеюсь, что у вас сохранится впечатление, что, если бы мы знали все то, о чем теперь только догадываемся, и осуществили бы все улучшения техники, к которым нас должен привести углубленный опыт работы с нашими больными, то наши врачебные действия приобретут тогда точность и гарантированность успеха, присущие не всем частным областям медицины.

По поводу (2). Я сказал, что мы могли бы многого ожидать от роста авторитета, который мы должны приобрести с течением времени. Мне не нужно много вам говорить о значении авторитета.

 

Мало кто из культурных людей способен существовать без опоры на других или хотя бы иметь самостоятельное суждение. Едва ли вы можете в полной мере представить себе потребность в авторитете и внутреннюю нестойкость людей. Наверное, вы сможете об этом судить по чрезвычайному увеличению числа неврозов после того, как ослабли религии1. Одной из самых главных причин этого состояния, возможно, является обеднение Я вследствие больших затрат на вытеснение, которых требует от каждого индивида культура.

 

Этот авторитет и исходящая от него огромная суггестия были до сих пор против нас. Все наши терапевтические успехи были достигнуты вопреки этой суггестии; приходится удивляться тому, что при таких условиях вообще можно было добиться успехов. Я не хочу заходить так далеко и описывать вам прелести того времени, когда я один представлял психоанализ. Я знаю, что больные, которых я уверял, что сумею надолго избавить их от недугов, осматривались в моей скромной обстановке, вспоминали о моих незначительных славе и звании и считали меня кем-то сродни обладателю безошибочной системы выигрыша в игорном доме, про которого говорят, что, если человек это может, то сам он должен выглядеть по-другому. Было действительно неудобно проводить психические операции, когда коллеге, который был бы обязан оказывать помощь, доставляло особое удовольствие плевать в операционное поле, а родственники угрожали хирургу, как только появлялась кровь или больной совершал беспокойные движения. Ведь операция может повлечь за собой реактивные явления; в хирургии мы к этому давно привыкли. Мне просто не верили, как и сегодня мало верят всем нам; при таких условиях то или иное вмешательство не могло быть удачным. Чтобы представить себе увеличение наших терапевтических шансов, когда мы будем пользоваться всеобщим доверием, подумайте о положении врача-гинеколога в Турции и на Западе. Все, что может делать там врач-гинеколог, — это пощупать пульс на руке, протянутой ему через отверстие в перегородке. Такой недоступности объекта соответствует и врачебная деятельность; наши оппоненты на Западе хотят предоставить нам примерно такое же право на душевную сферу наших больных. Но с тех пор как суггестия со стороны общества побуждает больную женщину обратиться к гинекологу, он стал помощником и спасителем женщины. Не говорите, что, если авторитет общества придет нам на помощь и значительно увеличит наши успехи, то это ничуть не будет свидетельствовать о правильности наших предположений. Суггестия якобы может все, и наши успехи будут тогда успехами суггестии, а не психоанализа. Ведь в настоящее время суггестия со стороны общества содействует гидротерапии, лечению диетой и электротерапии нервнобольных, но осилить неврозы этим мерам не удается. Тогда-то и выяснится, способно ли психоаналитическое лечение добиться большего.

 

Но тут я снова должен умерить ваши надежды. Общество не будет спешить с предоставлением нам авторитета. Оно должно оказывать нам сопротивление, ибо мы относимся к нему критически; мы уличаем его в том, что оно само во многом причастно к возникновению неврозов. Подобно тому, как мы делаем отдельного человека нашим врагом, раскрывая то, что в нем вытеснено, точно так же и общество не может отвечать нам симпатией и любезностью на беспощадное разоблачение причиняемого им вреда и его недостатков; поскольку мы разрушаем иллюзии, нас упрекают в том, что мы угрожаем идеалам. Поэтому кажется, что условие, от которых я ожидаю столь большого содействия для повышения наших терапевтических шансов, никогда не наступит. И все же ситуация не настолько плачевна, как теперь можно было бы подумать. Какими бы могущественными ни были аффекты и интересы людей, все-таки интеллектуальное — это тоже сила. Не та именно сила, которая заставляет с собой считаться в самом начале, но тем более верная под конец. Истины, ведущие к коренным изменениям, в конце концов оказываются услышанными и признанными после того, как задетые ими интересы и пробужденные ими аффекты отбушевали. До сих пор происходило именно так, и нежелательные истины, которые мы, психоаналитики, должны сказать миру, ждет та же участь. Только случится это не очень скоро, мы должны уметь ждать.

 

По поводу (3). Наконец, я должен вам объяснить, что я понимаю под «общим влиянием» нашей работы и почему я возлагаю на это надежды. Здесь мы сталкиваемся с весьма удивительной терапевтической констелляцией, которая, пожалуй, в таком виде нигде более не встречается, которая и вам вначале покажется странной, пока вы не распознаете в ней нечто давно знакомое. Ведь вам известно, что психоневрозы — это искаженные замещающие удовлетворения влечений, существование которых человек должен отрицать перед самим собой и перед другими. Их жизнеспособность покоится на этом искажении и непонимании. С решением загадки, которую они задают, и принятием этого решения больными эти болезненные состояния становятся нежизнеспособными. В медицине едва ли имеется нечто подобное; в сказках вы слышите о злых духах, которые лишаются силы, как только их называют настоящим, хранимым в тайне именем.

Теперь если вы поставите на место отдельного больного все болеющее неврозами общество, состоящее из больных и здоровых людей, на место принятия решения там общее признание здесь, то после недолгого размышления вам станет понятно, что эта замена не может ничего поменять в результате. Успех, который может иметь терапия у отдельного человека, должен иметь место также и в массе. Больные не смогут утаивать свои различные неврозы, свою тревожную чрезмерную нежность, которая должна скрывать ненависть, свою агорафобию, рассказывающую об их принесшем разочарование честолюбии, свои навязчивые действия, представляющие собой упреки, вызванные дурными намерениями, и меры, предохраняющие, от них, если всем родственникам и посторонним людям, от которых они хотят скрыть процессы в своей душе, известен общий смысл симптомов и если сами они знают о том, что в болезненных проявлениях они не продуцируют ничего из того, чего не могут тут же истолковать другие. Но влияние не ограничится сокрытием симптомов, впрочем, зачастую неосуществимым; ведь из-за необходимости скрывать эти симптомы болезнь не сможет найти себе применение. Сообщение тайны подействовало на «этиологическое уравнение», из которого происходят неврозы', в его наиболее важном пункте, оно сделало иллюзорным выгоду от болезни, и поэтому окончательным следствием изменившегося положения вещей вследствие разглашения врачом тайны может быть только прекращение болезненной продукции.

 

Если эта надежда вам кажется утопической, то позвольте напомнить вам, что устранение невротических феноменов таким способом уже действительно происходило, хотя и в единичных случаях. Вспомните, как часто в прежние времена у крестьянских девушек возникала галлюцинация пресвятой девы Марии. Пока такое явление имело следствием большое стечение верующих или, скажем, сооружение капеллы на месте чудесного явления, состояние этих девушек, которое проявлялось в видениях, было недоступным воздействию. Сегодня даже духовенство изменило свое отношение к этим явлениям; оно позволяет жандарму и врачу навещать духовидицу, и с тех пор богородица появляется очень редко. Или позвольте мне те же процессы, которые я только что перенес в будущее, вместе с вами исследовать на примере аналогичной, но приниженной, а потому легко обозримой ситуации. Представьте себе, что компания, состоящая из мужчин и женщин из светского общества, договорилась наведаться в ресторан, расположенный на лоне природы. Дамы условились между собой, что, если кто-то из них захочет удовлетворить естественную нужду, то громко скажет, что сходит нарвать цветов; но некий насмешник разузнал эту тайну и в отпечатанной и разосланной участникам программке указал: если дамам захочется отлучиться, то пусть они скажут, что сходят нарвать цветов. Естественно, ни одна из дам уже захочет воспользоваться такой иносказательностью, и такими же затруднительными будут аналогичные условленные формулировки. Что будет следствием? Дамы без стеснения сознаются в своих естественных потребностях, и никто из мужчин не сочтет это предосудительным. Вернемся к нашему более серьезному случаю. Как много людей сбежали в невроз от жизненных конфликтов, решать которые стало для них слишком сложным, и при этом достигли несомненной, хотя и слишком дорогостоящей выгоды от болезни. Что должны сделать эти люди, если нескромными разъяснениями психоанализа бегство в болезнь становится для них прегражденным? Они должны будут быть честными, сознаваться в пробудившихся в них влечениях, стойко держаться в конфликте, бороться или отказываться от борьбы, и им на помощь придет терпимость общества, которая неминуемо появляется вследствие психоаналитического разъяснения.

 

 

Вспомним, однако, что в жизни нельзя выступать в качестве фанатичного гигиениста или терапевта. Признаемся, что это идеальное предотвращение невротических заболеваний не всем принесет пользу. Изрядное число тех, кто сегодня сбегает в болезнь, не выдержало бы конфликта при предполагаемых нами условиях, а быстро загубит себя или натворит бед, еще худших, чем их собственное невротическое заболевание. Неврозы ведь имеют свою биологическую функцию в качестве предохранительного устройства и свое социальное обоснование; их «выгода от болезни» не всегда является чисто субъективной1. Кто из вас не обнаруживал такие причины, скрывающиеся за неврозом, который следовало признать наилучшим исходом из всех возможностей ситуации? И действительно ли нужно приносить столь тяжелые жертвы ради искоренения неврозов, если мир полон другими неотвратимыми бедами?

 

Не следует ли нам поэтому отказаться от наших стараний объяснить тайный смысл невротического поведения как отчего-то в конечном счете опасного для отдельного человека и вредного для функционирования общества, отказаться от практических выводов из части научного знания? Нет, я думаю, что наш долг ведет в другом направлении. Ведь в целом и по большому счету выгода от болезни при неврозах — это вред как для отдельного человека, так и для общества. Неудача, к которой может привести наша разъяснительная работа, коснется все же только отдельных людей. Эти жертвы будут не слишком большой ценой за возврат к более правдивому и достойному состоянию общества. Но прежде всего: вся энергия, которая сегодня растрачивается на производство невротических симптомов, служащих оторванному от действительности миру фантазий, если уж и не сможет пойти на пользу жизни, то все же поможет усилить призыв к тем изменениям нашей культуры, в которых мы только и можем усматривать благополучие потомков.

Итак, мне хотелось бы расстаться с вами с уверенностью, что, занимаясь психоаналитическим лечением своих больных, вы исполняете свой долг более чем в одном отношении. Вы работаете не только на службе науки, используя единственную и никогда не повторяющуюся возможность разгадать тайны неврозов; вы не только предоставляете своим больным самое действенное лечение от их недугов, которое сегодня имеется в нашем распоряжении; вы также вносите свой вклад в то просвещение масс, от которого мы окольным путем через общественный авторитет ожидаем самой основательной профилактики невротических заболеваний.