1910. О «диком» психоанализе. Über «wilde» Psychoanalyse.

Несколько дней назад ко мне на прием в сопровождении подруги-защитницы пришла немолодая дама, которая жаловалась на состояния тревоги. Ей было за сорок пять лет, она довольно хорошо сохранилась и, очевидно, еще не покончила со своей женственностью. Поводом к возникновению таких состояний явился развод с ее последним мужем; но тревога, по ее словам, значительно усилилась после того, как в пригороде, где она жила, ее проконсультировал молодой врач; ибо тот ей сказал, что причиной ее тревоги является сексуальная неудовлетворенность. Она не может не ощущать недостатка общения со своим мужем, и поэтому для нее есть только три пути к здоровью: либо она вернется обратно к своему мужу, либо заведет любовника, либо будет удовлетворять себя сама. С тех пор она убеждена, что неизлечима, поскольку возвращаться к своему мужу ей не хочется, а другие средства противоречили ее морали и ее религиозности. Ко мне же она пришла потому, что врач ей сказал, что таков новый взгляд, которым обязаны мне, и она должна лишь получить от меня подтверждение, что дело обстоит именно так, а не иначе. Подруга, еще более пожилая женщина, выглядящая чахлой и нездоровой, заклинала меня убедить пациентку, что врач заблуждался. Ведь так быть не может, ибо она сама уже долгие годы вдова и все же осталась порядочной женщиной и не страдает тревогой.

 

Я не хочу останавливаться на непростой ситуации, в которой я оказался в результате такого визита, а попытаюсь осветить поведение коллеги, пославшего ко мне эту больную. Но сначала я хочу напомнить об одном предостережении, которое, возможно — или лучше сказать: надо надеяться, — будет нелишним. Многолетний опыт научил меня — как мог бы научить и любого другого — не принимать на веру все то, что рассказывают пациенты, особенно с больными нервами, о своем враче. При любом виде лечения невропатолог не просто становится объектом, на которого направлены разнообразные враждебные импульсы пациента; иногда вследствие своего рода проекции ему также приходится брать на себя ответственность за тайные, вытесненные желания нервнобольных1. В таком случае печальный, но примечательный факт заключается в том, что нигде больше подобные обвинения не находят столько доверия, какудругих врачей.

 

Стаю быть, я имею право надеяться, что во время моего приема, передавая слова своего врача, эта дама тенденциозно их исказила и что по отношению к нему, лично мне незнакомому, я поступлю несправедливо, если в своих заметках о «диком» психоанализе буду опираться именно на этот случай. Но, может быть, этим я удержу других от неверных поступков в отношении своих больных.

Итак, предположим, что врач сказал именно то, что сообщила мне пациентка.

 

В таком случае каждый, критикуя его, с легкостью может сказать, что врач, если он считает необходимым обсудить с женщиной тему сексуальности, должен это делать тактично и осторожно. Но эти требования совпадают с соблюдением определенных технических предписаний психоанализа, и, кроме того, это означало бы, что врач не признал или не понял целого ряда научных теорий психоанализа и тем самым продемонстрировал, сколь мало продвинулся он к пониманию его сущности и намерений.

 

Начнем с последних, с научных заблуждений. Из советов врача становится ясно, в каком смысле он понимает «сексуальную жизнь». А именно в популярном смысле, при этом под сексуальными потребностями понимается не что иное, как потребность в коитусе или в чем-то ему подобном, в действиях, приводящих к оргазму и опорожнению половых веществ. Однако врачу не могло остаться неизвестным, что психоанализ имеют обыкновение упрекать за то, что он расширяет понятие сексуального и распространяет его далеко за пределы обычных представлений. Это действительно так; но можно ли ставить ему это в упрек — этого мы здесь обсуждать не будем. Понятие сексуального охватывает в психоанализе гораздо большее; как снизу, так и сверху он выходит за пределы общепринятого значения. Это расширение оправдывается генетически; мы причисляем к «сексуачьной жизни» также все проявления нежных чувств, которые произошли из источника примитивных сексуачь-ных импульсов, даже если эти импульсы подверглись торможению в отношении своей первоначачьной цели или эта цель сменилась на другую, уже не сексуальную. Поэтому мы предпочитаем говорить о психосексуальности, тем самым делаем акцент на том, что не упускаем из виду и не недооцениваем душевный фактор сексуальной жизни. Мы употребляем слово «сексуальность» в том же самом широком значении, в каком в немецком языке употребляется слово «любить». Мы также давно уже знаем, что может существовать душевная неудовлетворенность со всеми ее последствиями, даже если нет недостатка в нормальных сексуачьных сношениях, и в качестве терапевтов указываем на то, что зачастую только незначительная часть неудовлетворенных сексуальных стремлений, с замещающим удовлетворением которых в форме нервных симптомов мы боремся, может быть отведена с помощью коитуса или других сексуальных актов.

Кто не разделяет этого понимания психосексуачьности, тот не имеет права ссылаться на принципы психоанализа, в которых говорится об этиологическом значении сексуачьности. Исключительным подчеркиванием соматического фактора в сексуальной жизни он, разумеется, очень упростил проблему, но пусть он один несет ответственность за свой образ действий.

 

Из советов врача становится ясным еще и второе, столь же серьезное недопонимание.

 

Психоанализ действительно подчеркивает, что сексуальная не-удоштетворенность является причиной нервных недугов. Но разве он не говорит большего? Разве можно оставить в стороне как нечто чересчур сложное его указание на то, что нервные симптомы происходят из конфликта между двумя силами, силой либидо, ставшей слишком большой, и силой слишком строгого отвержения сексуальности или вытеснения? Кто не забывает об этом втором факторе, которому на самом деле второстепенная роль не отводилась, тот никогда не сможет поверить, что само по себе сексуальное удовлетворение является универсальным надежным лечебным средством от страданий нервнобольных. Более того, значительная часть этих людей при данных обстоятельствах или вообще неспособна к удовлетворению. Если бы они были на это способны, если бы у них не было внутреннего сопротивления, то сила влечения указала бы им путь к удовлетворению, даже если бы врач этого не советовал. На что же годен подобный совет, который врач якобы дат той даме?

 

Даже если его можно научно обосновать, он для нее невыполним. Если бы у нее не было внутренних сопротивлений против онанизма или любовных отношений, она давно бы уже прибегла к этим средствам. Или врач думает, что женщина, которой за сорок, ничего не знает о том, что можно завести любовника, или он настолько переоценивает свое влияние, что полагает: без одобрения врача она никогда не решилась бы на такой шаг?

 

Все это кажется очень ясным, и все же надо признать, что существует момент, из-за которого прийти к определенному мнению зачастую становится трудно. Некоторые нервные состояния, так называемые актуальные неврозы, такие, как типичная неврастения и настоящий невроз тревоги, очевидно, зависят от соматического фактора сексуальной жизни, тогда как о роли психического фактора и вытеснения при них у нас нет четкого представления1. В таких случаях врачу приходит в первую очередь мысль принять во внимание актуальную терапию, изменение соматической сексуальной практики, и он делает это с полным правом, если его диагноз был верным. Дама, которую консультировал молодой врач, жаловалась прежде всего на состояния тревоги, и тогда он, вероятно, предположил, что она страдает неврозом тревоги, и считал себя вправе рекомендовать ей соматическую терапию. Опять-таки удобное недопонимание! Кто страдает от тревоги, тот не обязательно болен неврозом тревоги; этот диагноз нельзя выводить из названия; нужно знать, какие явления составляют невроз тревоги, и отличают его от других болезненных состояний, также проявляющихся в виде тревоги. Как мне кажется, дама, о которой здесь идет речь, страдала тревожной истерией1, и вся ценность таких нозографических разграничений заключается в том, что они указывают на разную этиологию и разную терапию. Кто принял бы во внимание возможность такой тревожной истерии, тот не пренебрег бы психическими факторами, как это явствует из альтернативных советов врача.

 

Довольно странно, что в этой терапевтической альтернативе мнимого психоаналитика не остается места для психоанализа. Эта женщина сможет избавиться от своей тревоги только в том случае, если она вернется к своему мужу или будет удовлетворять себя с помощью онанизма или заведет любовника. И где же тогда можно было бы применить аналитическое лечение, в котором мы видим главное средство при состояниях тревоги?

 

Тем самым мы пришли бы к техническим ошибкам, которые замечаем в образе действий врача в предполагаемом случае1. Мы давно отказались от лежащего на поверхности2 представления, что больной страдает вследствие своего рода неведения, и если это неведение устранить с помощью сообщения (о причинах и взаимосвязях его заболевания с его жизнью, о его детских переживаниях и т. д.), то он должен выздороветь. Патогенным моментом является не само по себе неведение, а обусловленность неведения внутренними сопротивлениями, которые вызвали это неведение и теперь по-прежнему его поддерживают. В преодолении этих сопротивлений и состоит задача терапии. Сообщение о том, чего больной не знает, потому что он это вытеснил, является лишь одной из необходимых предпосылок терапии3. Если бы знание о бессознательном было для больного столь важным, как думается тому, кто не сведущ в психоанализе, то для излечения будет достаточным, если больной прослушает лекции или прочитает книги. Но эти мероприятия оказывают такое же влияние на симптомы нервного недуга, какое оказывает на чувство голода раздача карты блюд голодным людям. Это сравнение пригодно даже в другом отношении, ибо сообщение больным о бессознательном обычно приводит к тому, что конфликт у него обостряется и усиливаются симптомы.

 

Но так как без такого сообщения психоанализ обойтись не может, он предписывает, чтобы оно последовало не раньше, чем будут выполнены два условия. Во-первых, пока больной благодаря подготовке сам не оказался вблизи того, что им было вытеснено, и, во-вторых, пока он настолько не привязался к врачу (перенос), что эмоциональная связь с врачом делает для него невозможным новое бегство.

 

Только благодаря выполнению этих условий становится возможным распознать и одолеть сопротивления, приведшие к вытеснению и неведению. Стало быть, психоаналитическое вмешательство непременно предполагает длительный контакт с больным, а попытки уже при первом визите больного ошеломить его бесцеремонным сообщением разгаданной врачом тайны, в техническом отношении неприемлемы и в большинстве случаев наказываются, поскольку они вызывают самую настоящую враждебность больного к врачу и исключают возможность какого-либо последующего влияния.

 

Не говоря уже о том, что иной раз догадки оказываются неверными и никогда нельзя угадать все. Этими конкретными техническими предписаниями психоанализ заменяет требование неуловимого «врачебного» такта, в котором пытаются отыскать особый талант.

 

Стало быть, врачу недостаточно знать о некоторых результатах психоанализа; он должен быть также хорошо знаком с его техникой, если хочет руководствоваться в своих действиях психоаналитической точкой зрения. Эту технику сегодня пока еще нельзя изучить по книгам, а самому ее отыскать, разумеется, можно лишь с большими жертвами времени, труда и успеха. Ей, как и другим врачебным техникам, можно обучиться утех, кто ею уже владеет. Поэтому для оценки случая, к которому я привязываю эти заметки, конечно, не может быть безразличным, что я не знаю врача, давшего, должно быть, такие советы, и никогда не слышал его фамилии.

 

Ни мне, ни моим друзьям и коллегам не доставляет удовольствия таким образом монополизировать право на применение врачебной техники. Но ввиду тех опасностей, которые приносит с собой предсказуемое применение «дикого» психоанализа1 для больных и для дела психоанализа, нам ничего другого не оставалось. Весной 1910 года мы создали международное психоаналитическое объединение, члены которого подтверждают свою причастность к нему через публикацию своих фамилий, чтобы иметь возможность снять с себя всю ответственность за деяния всех тех, кто к нам не принадлежит, но свой врачебный подход называет «психоанализом»2. Ибо на самом деле такие дикие аналитики все же наносят больше вреда делу, чем отдельному больному. Мне часто приходилось видеть, что такой неумелый образ действий, приводивший вначале к ухудшению самочувствия больного, в конце концов приносил ему пользу. Не всегда, но все-таки часто. После того как он довольно долго ругался на своего врача и чувствовал себя вне сферы его влияния, его симптомы затем ослабевают, или он решается на шаг, лежащий на пути к выздоровлению. Тогда окончательное улучшение наступает «само собой» или приписывается совершенно индифферентному лечению у врача, к которому впоследствии обратился больной. Что касается случая дамы, чьи жалобы на врача мы услышали, мне хочется думать, что дикий психоаналитик сделал для своей пациентки все-таки больше, чем какой-нибудь высокоуважаемый авторитет, который сказал бы ей, что она страдает «вазомоторным неврозом». Он заставил ее взглянуть на действительную причину ее недуга или на близкую к ней, и это вмешательство, вопреки всему сопротивлению пациентки, не останется без благоприятных последствий. Но он навредил самому себе и помог усилить предубеждения, которые вследствие понятных аффективных сопротивлений возникают у больных по отношению к деятельности психоаналитика. А этого можно было бы избежать.