1912. Советы врачу при психоаналитическом лечении.Ratschläge für den Arzt bei der psyehoanaly-tischen Behandlung.

Фрейд Зигмунд

Издания на немецком языке:

1912  Zentbl. Psychoanal, т. 2 (9), 483-489.

1918   S. К. S. N., т. 4, 399-411. (1922, 2-е изд.)

1924   Technik und Metapsychoi, 64 - 75.

1925   G. S., т. 6, 64-75.

1931  Neurosenlehre und Technik, 340 - 351. 1943  G. W., т. 8, 376-387.

Эта статья впервые появилась в июне 1912 года.

В ней обсуждается вопрос, какую психическую установку должен занять аналитик во время работы; как сообщает Эрнест Джонс (1963дг, 279), интерес Фрейда к этой теме пробудил Ференци. Впервые появляется термин «равномерно парящее внимание» (с. 171), «необходимое дополнение к требованию, предъявляемому анализируемому, без критики и без выбора рассказывать все, что ему приходит в голову» (с. 172). Вновь подчеркивается важность собственного анализа аналитика. Фрейд не советует рассказывать больному слишком много о собственной персоне и предостерегает от чрезмерного терапевтического честолюбия.

Технические правила, которые мною здесь предлагаются, появились у меня на основе многолетнего собственного опыта, после того как я сам потерпел неудачи, следуя другими путями. Легко заметить, что они - по крайней мере многие из них - сводятся к одному-единственному предписанию. (См. с. 175, ниже.) Я надеюсь, что принятие их во внимание избавит занимающихся анализом врачей от многих ненужных затрат и убережет их от некоторых ошибок; но я должен категорически заявить, что эта техника появилась как единственно целесообразная для моей индивидуальности; не отважусь оспаривать, что врачу, совершенно иному по своему складу личности, возможно, предпочтет занять другую позицию в отношении больных и задачи, которую ему предстоит решить.

(а) Ближайшая задача, которая возникает перед аналитиком, лечащим так более одного больного в день, покажется ему и наиболее трудной. Она состоит в том, чтобы сохранять в памяти все бесчисленные имена, даты, детали воспоминаний, мысли и продукты болезни, о которых пациент рассказывает на протяжении нескольких месяцев или лет во время лечения, и не смешивать их с похожим материалом, принадлежащим другим пациентам, анализируемым в это же время или проанализированных раньше. Когда ежедневно приходится анализировать шесть, восемь больных, а то и больше, возможности памяти, которой удается такое, будут вызывать у посторонних людей недоверие, удивление или даже сочувствие. В любом случае будет любопытно ознакомиться с техникой, позволяющей справиться с таким изобилием, и мы полагаем, что она будет пользоваться особым вспомогательным средством.

Между тем эта техника очень проста. Она, как мы услышим, отказывается от всех вспомогательных средств, даже от записей, и состоит просто в том, чтобы не стараться специально что-то для себя отмечать и проявлять ко всему, что приходится слышать, одинаковое «равномерно парящее внимание», как я это уже однажды назвал[1]. Таким способом избегают необходимости напрягать внимание, которое все же нельзя было бы удерживать ежедневно по многу часов, и избегают опасности, неминуемой при произвольном внимании. Дело в том, что как только намеренно напрягаешь свое внимание до определенного уровня, начинаешь также и делать выбор из предложенного материала; одну его часть фиксируешь особенно остро, но зато исключаешь другую, следуя при таком выборе своим ожиданиям или наклонностям. Этого-то как раз делать нельзя; если при выборе следуешь своим ожиданиям, то рискуешь никогда не найти чего-то другого, отличного оттого, что уже знаешь; если следуешь своим наклонностям, то, несомненно, будешь искажать возможное восприятие. Нельзя забывать о том, что чаще всего приходится слышать вещи, значение которых становится понятным только впоследствии.

Как мы видим, предписание отмечать для себя одинаково все является необходимым дополнением к требованию, предъявляемому анализируемому, без критики и без выбора рассказывать все, что ему приходит в голову. Если врач поступает иначе, то большей частью он сводит на нет добытое благодаря соблюдению пациентом «основного психоаналитического правила»[2]. Правило для врача можно выразить следующим образом: надо устранить все сознательные воздействия на свою способность замечать и целиком довериться своей «бессознательной памяти», или, выражаясь чисто технически: слушай и не заботься о том, замечаешь ли что-нибудь.

То, что достигается таким образом, удовлетворяет всем требованиям во время лечения. Теми составными частями материала, которые уже укладываются во взаимосвязь, врач может распоряжаться также сознательно; другой материал, пока еще не связанный, хаотически беспорядочный, вначале кажется позабытым, но он послушно всплывает в памяти, как только анализируемый приводит что-нибудь новое, он присоединяется к новому и благодаря ему может быть продолжен. В таком случае с улыбкой выслушиваешь незаслуженный комплимент анализируемого по поводу «очень хорошей памяти», когда по прошествии долгого времени репродуцируешь деталь, которую, наверное, не удалось бы зафиксировать в памяти при сознательном намерении.

Ошибки в этом запоминании случаются только тогда и в таких местах, где мешают личные отношения (см. ниже [с. 176]), то есть когда грубым образом отступаешь от идеала аналитика. Смешения с материалом других пациентов очень редки. В споре с анализируемым, говорил ли он о чем-то конкретном и как это было, в большинстве случаев остается прав врач[3].

(б)  Я не могу рекомендовать во время сеансов с анализируемым в большом объеме делать записи, вести протоколы и т. п. Помимо неблагоприятного впечатления, которое это производит на иных пациентов, это неприемлемо с тех же позиций, которые мы обсуждали, рассматривая запоминание[4]. Записывая или стенографируя, вынужденно делаешь вредный выбор из материала и этим сковываешь часть своей собственной умственной деятельности, которая должна найти лучшее применение в толковании услышанного. Без упрека можно сделать исключение из этого правила для дат, текстов сновидения или отдельных примечательных результатов, которые легко выделяются из общей взаимосвязи и могут оказаться пригодными для самостоятельного использования в виде примеров[5]. Но обычно я этого тоже не делаю. Примеры я записываю вечером по окончании работы по памяти; тексты сновидений, которые меня заинтересовали, я поручаю фиксировать пациентам после рассказа сна.

(в)  Ведение записи во время сеанса с пациентом можно было бы оправдать намерением сделать данный случай предметом научной публикации. Против этого едва ли можно привести принципиальные возражения. Но надо все же иметь в виду, что в аналитической истории болезни протоколы дают меньше, чем можно было бы от них ожидать. Строго говоря, они относятся к той мнимой точности, множество ярких примеров которой предоставляет в наше распоряжение «современная» психиатрия. Как правило, они утомительны для читателя и все же не в состоянии заменить ему присутствие при анализе. Мы вообще пришли к выводу, что читатель, если хочет верить аналитику, предоставляет ему также кредит для небольшой обработки, которую тот проделывает со своим материалом; но если он не желает принимать всерьез анализ и аналитика, то игнорирует также и точные протоколы лечения. Похоже на то, что таким способом нельзя возместить недостаток фактов, обнаруживающийся в психоаналитических описаниях.

(г)  Хотя это является одним из достоинств аналитической работы, что исследование и лечение в ней совпадают, однако техника, служащая одному, в определенном пункте все же противоречит другому. Нехорошо научно разрабатывать случай, пока лечение больного еще не завершено, пытаться его реконструировать, высказывать догадки о его дальнейшем течении, время от времени протоколировать его нынешний статус, как того требовал бы научный интерес. В таких случаях, которые заранее решают использовать в научных целях и поступают исходя из научных потребностей, страдает результат; и наоборот, лучше всего удаются те случаи, при которых ведут себя, так сказать, непреднамеренно, позволяют себе удивляться любой перемене и постоянно относятся к ним беспристрастно и непредубежденно. Правильное поведение для аналитика будет состоять в том, чтобы по мере надобности из одной психической установки переходить в другую, не рассуждать и не размышлять умозрительно, пока он анализирует, а полученный материал подвергать умственной синтетической работе только после того, как анализ будет завершен. Различие между двумя установками не имело бы значения, если бы мы уже обладали всеми или всеми важными сведениями о психологии бессознательного и о структуре неврозов, которую мы можем получить в результате психоаналитической работы. В настоящее время мы еще весьма далеки от этой цели и не можем закрывать для себя пути для проверки того, что было установлено раньше, и для нахождения нового.

(д)  Я не могу настоятельно рекомендовать коллегам во время психоаналитического лечения брать для себя пример с хирурга, оттесняющего все свои аффекты и даже человеческое сострадание и ставящего перед своими психическими силами одну-единственную цель: провести операцию, насколько это возможно, по всем правилам искусства. Для психоаналитика при господствующих сегодня условиях самым опасным становится одно аффективное устремление - терапевтическое честолюбие, с помощью своего нового и часто оспариваемого средства осуществить нечто такое, что может убедительно подействовать на других. Этим он не только приводит себя самого в неблагоприятное для работы расположение духа, но и становится беззащитным перед определенными сопротивлениями пациента, от взаимодействия сил которого в первую очередь зависит выздоровление. Оправдание такой холодности чувств, требуемой от аналитика, заключается в том, что она создает самые благоприятные условия для обеих сторон, желательным образом щадит аффективную жизнь самого врача и позволяет оказать больному наибольшую помощь, которая возможна для нас сегодня. Один старый хирург сделал своим девизом слова:«Je le pansai, Dieu le guerit»[6]. Чем-то похожим следовало бы удовлетвориться и аналитику.

(е) Легко догадаться, в какой цели совпадают эти выдвинутые по отдельности правила. [См. выше, с. 171.] Все они желают создать у врача эквивалент «основного психоаналитического правила», установленного для анализируемого. Подобно тому, как анализируемый должен рассказывать все, что он улавливает в своем самонаблюдении, воздерживаясь от каких бы то ни было логических и аффективных возражений, желающих подвигнуть его делать выбор, точно так же и врач должен уметь использовать все, что ему было рассказано, в целях истолкования, распознавания скрытого бессознательного, не заменяя выбора, от которого отказался больной, собственной цензурой, или, если выразить это формулой: он должен направить свое собственное бессознательное в качестве воспринимающего органа на предоставляемое бессознательное больного, быть точно так же настроенным на анализируемого, как принимающее устройство телефона прилажено к диску. Подобно тому как приемное устройство вновь превращает в звуковые волны электрические колебания тока, возбужденные звуковыми волнами, так и бессознательное врача способно из сообщенных ему производных бессознательного восстановить это бессознательное, детерминировавшее мысли больного.

Если же врач должен быть в состоянии пользоваться таким способом своим бессознательным как инструментом в анализе, то он должен сам в значительной степени отвечать одному психологическому условию. Он не вправе допускать у себя самого никаких сопротивлений, которые удерживают узнанное его бессознательным от его сознания, иначе он привнесет в анализ новый вид отбора и искажения, которые были бы гораздо вреднее, чем вызванные напряжением его сознательного внимания. Для этого недостаточно, чтобы он сам был в целом нормальным человеком, скорее можно выдвинуть требование, чтобы он подвергся психоаналитическому очищению и знал бы о тех собственных комплексах, которые были бы пригодны помешать ему в понимании того, что преподнесено анализируемым. В дисквалифицирующем воздействии таких собственных дефектов по справедливости нельзя сомневаться; каждое нерешенное вытеснение у врача соответствует, по меткому выражению В. Штекеля [1911а, 532], «слепому пятну» в его аналитическом восприятии.

Несколько лет тому назад на вопрос, как можно стать аналитиком, я ответил: через анализ своих собственных сновидений[7]. Несомненно, такая подготовка является достаточной для многих людей, но не для всех, которые хотели бы научиться анализу. Кроме того, не всем удается объяснять собственные сновидения без посторонней помощи. Я причисляю к многочисленным заслугам цюрихской аналитической школы то, что она поставило условием и зафиксировало в требовании, что каждый, кто хочет анализировать других, сначала сам должен подвергнуться анализу у опытного аналитика. Тот, кто серьезно относится к делу, должен избрать этот путь, сулящий много преимуществ; жертва, состоящая в том, что без принуждения со стороны болезни приходится открываться постороннему человеку, окупается сторицей. Благодаря этому удается не только за гораздо более короткое время и с менее значительными аффективными затратами осуществить свое намерение - познакомиться со скрытым в собственной личности, но и на собственном опыте получить впечатления и доказательства, к которым тщетно стремятся посредством изучения книг и слушания докладов. Наконец, нельзя недооценивать также и пользу от длительных душевных отношений, которые обычно устанавливаются между анализируемым и его наставником[8].

По понятным причинам такой анализ практически здорового человека останется незавершенным. Кто умеет высоко ценить приобретенные благодаря ему самопознание и возросшее самообладание, тот затем продолжит аналитическое исследование своей собственной личности в виде самоанализа и охотно будет довольствоваться тем, что всегда будет обнаруживать в себе и вне себя что-то новое. Но, кто, будучи аналитиком, пренебрег осмотрительностью собственного анализа, тот не только наказывается неспособностью узнавать от своих больных нечто большее определенной меры, но и подвергается более серьезной опасности, которая может стать опасностью для других. Он легко поддастся искушению спроецировать в науку в качестве универсальной теории то, что он узнает в смутном самовосприятии особенностей своей собственной личности, он дискредитирует психоаналитический метод и введет в заблуждение неопытных.

(ж) Добавлю еще несколько других правил, в соответствии с которыми совершается переход от установки врача к лечению анализируемого.

Для молодого и старательного психоаналитика, конечно, заманчиво поделиться многим из собственной индивидуальности, чтобы увлечь за собой пациента и с размаху поднять его над барьерами его стесненной личности. Можно предположить, что вполне допустимо и даже целесообразно для преодоления существующих сопротивлений больного, если врач позволит ему заглянуть в собственные душевные дефекты и конфликты, доверительными рассказами о своей жизни предоставит ему возможность поставить себя наравне с ним. Ведь одно доверие стоит другого, и тот, кто требует интимности от другого, должен и сам отплатить ему тем же.

Однако в психоаналитическом общении кое-что протекает иначе, чем мы можем ожидать, исходя из предпосылок психологии сознания. Опыт не свидетельствует о преимуществе такой аффективной техники. Нетрудно также увидеть, что тем самым покидают психоаналитическую почву и приближаются к суггестивным методам. Таким образом, достигают, скажем, того, что пациент скорее и легче рассказывает о том, что известно ему самому и что он еще какое-то время скрывал бы в силу конвенциональных сопротивлений. Для раскрытия бессознательного больному эта техника ничего не дает, она делает его лишь еще более неспособным преодолевать более глубокие сопротивления и регулярно отказывает в более тяжелых случаях из-за пробудившейся ненасытности больного, который хотел бы перевернуть ситуацию и находит анализ врача более интересным, чем собственный, Также и разрешение переноса, одна из основных задач лечения, затрудняется интимной установкой врача, так что возможная выгода, получаемая вначале, в конечном счете более чем нивелируется. Поэтому я без колебаний отвергаю этот вид техники как ошибочный. Врач должен быть непроницаемым для анализируемого и, подобно зеркальной пластине, показывать только то, что показывают ему. Однако на практике ничего нельзя возразить против того, если психотерапевт часть анализа сочетает с некоторой порцией суггестивного воздействия, чтобы за более короткое время достичь видимых результатов, как это, к примеру, бывает необходимым в лечебницах, но можно требовать, чтобы у него самого не было сомнений относительно того, что он делает, и чтобы он знал, что его метод не является методом настоящего психоанализа.

(з) Другое искушение вытекает из воспитательной деятельности, которая без особого умысла выпадает врачу при психоаналитическом лечении. При устранении задержек в развитии само собой получается, что врач получает возможность указать высвободившимся стремлениям новые цели. В таком случае это является всего лишь понятным честолюбием, когда человека, на чье освобождение от невроза он потратил так много сил, он старается сделать еще и в чем-то особенно превосходным и устанавливает его желаниям высокие цели. Но также и здесь врач должен владеть собой и руководствоваться не столько собственными желаниями, сколько способностями анализируемого. Не все невротики обладают большим талантом к сублимации; относительно многих из них можно предположить, что они вообще не заболели бы, если бы владели искусством сублимировать свои влечения. Если их слишком усердно подталкивают к сублимации и перекрывают пути к самому простому и удобному удовлетворению влечения, то в большинстве случаев жизнь, которая и без того им кажется трудной, осложняется еще больше. В качестве врача, прежде всего, нужно быть терпимым к слабостям больного, необходимо довольствоваться и тем, если не совсем полноценный человек может вновь обрести частицу способности работать и наслаждаться. Воспитательное честолюбие столь же целесообразно, как терапевтическое. Кроме того, надо учитывать, что многие лица заболели как раз из-за попытки сублимировать свои влечения сверх меры, допустимой их организацией, и что у людей, способных к сублимации, этот процесс обычно совершается сам по себе, как только благодаря анализу преодолеваются их торможения. Поэтому я полагаю, что хотя стремление регулярно использовать аналитическое лечение для сублимации влечения всегда похвально, рекомендовать подобное стоит далеко не во всех случаях.

(и) В каких границах нужно использовать интеллектуальное сотрудничество анализируемого при лечении? По этому поводу трудно сказать что-либо абсолютно верное. В первую очередь многое решает личность пациента. Но в любом случае при этом нужно соблюдать сдержанность и осторожность. Неправильно ставить перед анализируемым задачу собирать свои воспоминания, размышлять над определенным периодом своей жизни и т. п. Скорее, он должен, прежде всего, свыкнуться с мыслью - а допустить ее не просто ни одному человеку, - что с помощью умственной деятельности, подобной размышлению, усилием воли и напряжением внимания не решается ни одна из загадок невроза, их можно решить только благодаря терпеливому соблюдению психоаналитического правила, приказывающего исключить критику в отношении бессознательного и его производных. Особенно неумолимо нужно настаивать на соблюдении этого правила теми больными, которые практикуют искусство сбегать при лечении в интеллектуальное, а затем много и часто очень мудро размышляют о своем состоянии и таким образом ничего не делают для его преодоления. Поэтому я не очень люблю, чтобы мои пациенты обращались за помощью к чтению аналитических сочинений; я требую, чтобы они учились на собственной персоне, и заверяю их, что благодаря этому они узнают больше и нечто более ценное, чем могла бы им сообщить вся психоаналитическая литература. Но я понимаю, что в условиях пребывания в лечебнице может оказаться очень полезным воспользоваться чтением для подготовки анализируемых и для создания атмосферы, в которой врачу было бы проще оказывать свое влияние.

Самым настоятельным образом я хотел бы предостеречь оттого, чтобы добиваться одобрения и поддержки родителей или родственников, давая им для прочтения какое-нибудь - ознакомительное или более глубокое - произведение нашей литературы. Чаще всего этого благожелательного шага оказывается достаточно, чтобы преждевременно вызвать естественную, когда-нибудь неизбежную враждебность к психоаналитическому лечению близких, из-за чего до начала лечения дело вообще не доходит.

Я выражаю надежду, что опыт, накапливаемый психоаналитиками, вскоре приведет к согласию в технических вопросах по поводу того, каким образом целесообразнее всего лечить невротических больных. Что касается лечения «родственников», то я признаюсь в своей полной растерянности, а на их индивидуальное лечение вообще мало рассчитывать.