1913. О начале лечения. Zur Einleitung der Behandlung.

Фрейд Зигмунд

Издания на немецком языке:

1913  Zentbl. Psychoanai, т. 1 (1), 1-10, и (2), 139-146.

1918  S. К. S. N., т. 4, 412-440. (1922, 2-е изд.)

1924   Technik und Metapsychoi, 84-108.

1925  G. S., т. 6, 84-108.

1931  Neurosenlehre und Technik, 359-385. 1943  G. W., т. 8, 454-478.

 

Эта работа была опубликована двумя частями в январе и марте 1913 года. Первая часть, заканчивающаяся словами «с какого материала нужно начинать лечение?» (ниже, с. 194), носила название «Дальнейшие советы по технике психоанализа: I. О начале лечения». Вторая часть имела такое же название, но дополнена формулировкой: «Проблема первых сообщений - Динамика лечения». С 1924 года во всех немецких изданиях эта статья имеет краткое название «О начале лечения» без каких-либо дополнений. Согласно первоначальному замыслу автора и в соответствии с заголовком, работа имела (как это явствует из рукописи) три раздела. Первый, «О начале лечения» заканчивается на с. 199, ниже, второй, «Проблема первых сообщений», на с. 200, там, где начинается третий, «Динамика лечения"

Кто хочет по книгам научиться благородной игре в шахматы, тот вскоре узнает, что исчерпывающее систематическое изложение допускают только дебюты и эндшпили, тогда как необозримое разнообразие игр, начинающихся после дебюта, описать невозможно. Только усердное изучение партий, в которых боролись между собой мастера, может восполнить пробел в обучении. Сходным ограничениям подлежат, пожалуй, и правила, которыми можно снабдить проведение психоаналитического лечения.

В дальнейшем я попытаюсь собрать воедино некоторые из этих правил, которыми может воспользоваться практикующий аналитик, приступая к лечению. Среди них есть определения, которые могут показаться мелочными и, пожалуй, такими и являются. Оправданием их служит то, что это как раз правила игры, которые должны получить свое значение во взаимосвязи с планом игры. Но я поступлю правильно, если представлю эти правила как «советы» и не буду требовать безусловного их соблюдения. Чрезвычайное разнообразие рассматриваемых психических констелляций, пластичность всех психических процессов и богатство детерминирующих факторов не противятся также механизации техники и допускают возможность того, что обычно оправданный образ действия иногда оказывается неэффективным, а большей частью ошибочный однажды приводит к цели. Тем не менее эти условия не мешают определить в среднем целесообразное поведение врача.

Важнейшие показания для выбора больных я приводил уже несколько лет назад в другом месте[1]. Поэтому я не буду их здесь повторять; между тем они встретили одобрение со стороны других психоаналитиков. Однако добавлю, что с тех пор я приучил себя принимать больных, которых мало знаю, вначале только на время, на срок одна или две недели. Если лечение прерывается в этот период, то больной избегает неприятного впечатления от неудачной попытки лечения. Было проведено лишь зондирование, чтобы познакомиться с пациентом и решить, пригоден ли он для психоанализа. Другого способа испытания, кроме такой попытки, в распоряжении не имеется; продолжающие беседы и расспросы в часы приема заменой служить не могут. Однако это предварительное испытание уже является началом психоанализа и должно следовать его правилам. Его можно считать отдельным, скажем, из-за того, что в основном побуждают говорить пациента и ему дают разъяснений не больше, чем это необходимо для продолжения его рассказа.

Начало лечения с введением такого испытательного срока на несколько недель имеет, впрочем, также диагностическое обоснование. Довольно часто, когда имеешь дело с истерическими симптомами или симптомами невроза навязчивости без чрезмерно резких проявлений и развившимися недавно, то есть именно с такими формами, которые хочется считать благоприятными для лечения, необходимо оставлять место сомнению, не соответствует ли данный случай предварительной стадии так называемой dementia ргаесох (шизофрении по Блейлеру, парафрении, как было предложено мной[2]) и не проявится по прошествии короткого или долгого времени выраженная картина этого поражения. Я не думаю, что всегда так просто провести разделение.

Я знаю, что есть психиатры, реже сомневающиеся в дифференциальном диагнозе, но я убежден, что они ошибаются так же часто. Только для психоаналитика ошибка чревата более серьезными последствиями, чем для так называемого клинического психиатра. Ибо последний в одном случае делает столь же мало полезного, как и в другом; он рискует совершить только теоретическую ошибку, а его диагноз представляет только академический интерес. Психоаналитик же в неблагоприятном случае совершил практический промах; он повинен в напрасных затратах и дискредитировал свой лечебный метод. Он не может сдержать своего обещания излечить, если больной страдает не истерией или неврозом навязчивости, а парафренией, а потому у него имеется особенно сильный мотив избегать диагностической ошибки. Во время пробного лечения, длящегося несколько недель, у него часто будут возникать настораживающие ощущения, которые могут заставить его прийти к решению не продолжать своего испытания. К сожалению, я не могу утверждать, что такой опыт всякий раз позволяет прийти к надежному решению; это всего лишь еще один хороший способ проявить осмотрительность[3].

Долгие предварительные беседы до начала аналитического лечения, предыдущая терапия другого рода, а также прежнее знакомство врача с анализируемым имеют определенные неблагоприятные последствия, к которым нужно быть подготовленным. Они приводят к тому, что пациент относится к врачу со сформированной установкой, обусловленной переносом, которую врачу приходится раскрывать лишь постепенно, вместо того чтобы иметь возможность с самого начала наблюдать развитие и становление переноса. Поэтому на протяжении какого-то времени пациент имеет преимущество, которое неохотно предоставляют ему в ходе лечения.

Ко всем, кто желает отложить начало лечения, нужно быть недоверчивым. Опыт показывает, что по истечении условленного срока они больше не появляются, даже если мотивировка отсрочки, то есть рационализация намерения, кажется непосвященному безупречной.

Особенные трудности возникают тогда, когда между врачом и приступающим к анализу пациентом или их семьями существовали дружественные или общественные отношения. Психоаналитик, которого просят взяться за лечение жены или ребенка друга, должен быть готовым к тому, что подобное предприятие, чем бы оно ни закончилось, будет стоить ему дружбы. Он должен, однако, принести эту жертву, если не сможет найти замены, достойной всякого доверия.

Дилетанты, как и врачи, по-прежнему путающие психоанализ с суггестивным лечением, обычно придают большое значение тем надеждам, которые пациент возлагает на новую форму лечения. Они часто считают, что с данным больным не будет особых проблем, ибо он испытывает большое доверие к психоанализу и полностью убежден в его истинности и эффективности. С другим, пожалуй, будет труднее, ибо он настроен скептически и не желает ничему верить, пока не ощутил результата на себе самом. На самом же деле эта установка больных большого значения не имеет; его временное доверие или недоверие едва ли стоит принимать во внимание по сравнению с внутренними сопротивлениями, которые закрепляют невроз. Доверчивость пациента делает первое общение с ним очень приятным; его за это благодарят, но подготавливают к тому, что его благожелательная предвзятость разобьется о первую трудность, которая возникнет в ходе лечения. Скептику говорят, что анализ не нуждается в доверии, что он вправе быть каким угодно критическим и недоверчивым, что его установку отнюдь не хотят относить на счет его суждения, ибо он не способен составить себе надежное суждения по этим пунктам; его недоверие - это симптом, такой же, как и другие его симптомы, и оно не должно ничему помешать, если только он будет добросовестно делать то, чего требуют от него правила лечения.

Тот, кто знаком с сущностью невроза, не будет удивлен, услышав, что также и тот, кто вполне способен проводить анализ с другими, может вести себя как любой другой смертный и продуцировать самые интенсивные сопротивления, как только он сам становится объектом психоанализа. В таком случае вновь получаешь впечатление о психической глубине и не находишь ничего удивительного в том, что невроз коренится в психических слоях, до которых аналитическое образование не сумело добраться.

Важными пунктами в начале аналитического лечения являются договоренности относительно денег и времени.

Что касается времени, то я следую исключительно принципу предоставления определенного часа. Каждый пациент получает определенный час, который я ему отвожу из имеющегося в моем распоряжении рабочего времени; этот час принадлежит ему, и он остается ответственным за него, даже если его не использует. Такая договоренность, в нашем добропорядочном обществе считающаяся совершенно естественной для учителя музыки или языка, по отношению к врачу, возможно, покажется слишком жесткой или даже недостойной. Возникнет желание указать на многие случайности, которые могут мешать пациентам каждый раз появляться в один и тот же назначенный час, и потребуют, чтобы врач считался с многочисленными интеркуррентными заболеваниями, которые могут имеет место в ходе длительного аналитического лечения. Но ответ мой таков: поступать по-другому нельзя. При более мягкой практике «случайных» отказов накапливается так много, что врач ощущает угрозу своему материальному существованию. И наоборот, при строгом соблюдении этой договоренности оказывается, что случайных помех вообще не бывает, а интеркуррентные заболевания очень редки. Едва ли бывает так, что наслаждаешься свободным временем, которого как зарабатывающий человек пришлось бы стыдиться; можно спокойно продолжить работу и избегаешь неприятного и приводящего в замешательство чувства, что пауза, в которой никто не повинен, наступает в работе как раз тогда, когда она обещала быть особенно важной и содержательной. Только после того как многие годы занимался психоанализом при строгом соблюдении принципа выделенного часа, но настоящему убеждаешься в значении психогении в повседневной жизни человека, в распространенности «школьных болезней» и в ничтожности случая. При несомненных органических заболеваниях, которые все же нельзя исключать из-за психического интереса, я прерываю лечение, считаю себя вправе распорядиться освободившимся часом иначе и принимаю пациента снова, когда он поправился, а у меня освободился другой час.

Я работаю с моими пациентами ежедневно за исключением воскресений и больших праздников, то есть обычно шесть раз в неделю. В легких случаях или при далеко продвинувшемся лечении достаточно и трех часов в неделю. В остальных случаях ограничения по времени не приносят пользы ни врачу, ни пациенту; в начале лечения их следует отвергнуть полностью. Даже из-за коротких перерывов работа всегда немного застопоривается; мы имели обыкновение шутливо говорить о «понедельничной корке», когда после воскресного отдыха снова начинали работу; при более редкой работе существует опасность того, что не удастся идти в ногу с реальными переживаниями пациента, что лечение потеряет контакт с настоящим и окажется оттесненным на окольные пути. Иногда встречаются также больные, которым приходится уделять больше времени, чем среднестатистический один час, поскольку большую часть своего часа они расходуют на то, чтобы разговориться, вообще стать общительными.

Неприятный для врача вопрос, который больной с самого начала адресует ему, гласит: «Как долго будет продолжаться лечение. 

Сколько времени вам потребуется, чтобы избавить меня от моего недуга?» Если предложить в течение нескольких недель провести пробное лечение, то можно избежать прямого ответа на этот вопрос, пообещав по истечении испытательного срока высказаться более определенно. Словно Эзоп в басне о путешественнике, спрашивающем о длине пути, предлагают: «Пройдись», - и обосновывают этот ответ тем, что сначала нужно узнать, какая длина шага у путешественника, прежде чем можно будет вычислить длительность его путешествия. Этим ответом помогают себе преодолеть первые трудности, но сравнение нехорошее, ибо невротик может легко изменять свой темп менять темп своей работы и временами продвигаться лишь очень медленно. На самом деле на вопрос о предполагаемой продолжительности лечения едва ли можно ответить. Неблагоразумие больных и неискренность врачей объединяются с тем эффектом, что анализу предъявляются самые непомерные требования и при этом отводят ему кратчайший срок. Для примера я приведу следующие сведения из письма одной дамы в России, которое мне пришло несколько дней назад. Ей 53[4] года, больна с 23 лет, десять лет неспособна больше ни к какой продолжительной работе. «Лечение в нескольких больницах для нервнобольных» не помогло ей вести «активную жизнь». Она надеется полностью излечиться психоанализом, о котором читала. Но ее лечение уже так много стоило ее семье, что она не может задержаться в Вене больше, чем шесть на недель или два месяца. К этому добавляется затруднение, что она с самого начала хочет «объясняться» только письменно, ибо прикосновение к ее комплексам вызовет у нее взрыв или»временно лишит ее дара речи». Никто обычно не стал бы ожидать, что поднимут тяжелый стол двумя пальцами, как легкую табуретку, или что могут построить большой дом за то же время, что и маленькую хижину, но когда речь идет о неврозах, которые в настоящее время, похоже, пока еще не включены во взаимосвязь человеческого мышления, даже образованные люди забывают об обязательной пропорциональности между временем, работой и результатом. Впрочем, это - естественное следствие глубокого незнания этиологии неврозов. Благодаря такому невежеству невроз является для них своего рода «девушкой из чужих краев» [5]. Неизвестно откуда он взялся, и поэтому ждут, что однажды он снова исчезнет.

Врачи поддерживают эту доверчивость; даже знающие среди них зачастую не оценивают должным образом тяжесть невротических заболеваний. Один хорошо мне знакомый коллега, которому я ставлю в заслугу, что после нескольких десятилетий научной работы, основанной на других предпосылках, он обратился к психоанализу, писал мне однажды: «Что нам требуется, так это короткое, удобное амбулаторное лечение неврозом навязчивости». В этом я не мог быть полезен, устыдился и попытался загладить вину замечанием, что, наверное, также и терапевты были бы очень довольны способом лечения туберкулеза или карциномы, сочетающим в себе эти преимущества.

Если сказать более прямо, то в случае психоанализа речь всегда идет о долгих периодах времени, о полугодии или целом годе, о более длительных, чем это соответствует ожиданию больного. Поэтому надлежит раскрыть больному это положение вещей, прежде чем он сделает окончательный выбор в пользу лечения. Я вообще считаю более достойным, но также и более целесообразным, не запугивая больного, все же заранее обратить его внимание на трудности и жертвы аналитической терапии и, таким образом, лишить его всякого права когда-нибудь впоследствии утверждать, что его заманили в лечение, объем и значение которого он не знал. Кого можно удерживать такими сообщениями, Кого отпугивают подобные сообщения, тот все равно оказался бы непригодным позднее. Подобный отбор неплохо произвести до начала лечения. С прогрессом просветительской работы среди больных растет все же число тех, кто выдерживает это первое испытание.

Я против того, чтобы обязывать пациентов терпеливо оставаться в лечении в течение определенного срока, разрешаю каждому прекратить лечение по своему усмотрению, но не скрываю от него, что прекращение после непродолжительной работы не оставит после себя никакого результата и, подобно незавершенной операции, может легко его привести в неудовлетворительное состояние. В первые годы моей психоаналитической деятельности я считал наибольшей трудностью подвигнуть больных оставаться; эта трудность давно сместилась, теперь я должен с тревогой заботиться о том, чтобы побудить их также и к прекращению.

Сокращение аналитического лечения остается правомочным желанием, к исполнению которого, как мы узнаем, стремятся разными способами. Ему, к сожалению, противостоит очень важный момент - медлительность, с которой совершаются глубокие душевные изменения, в конечном счете, пожалуй, «безвременность» наших бессознательных процессов[6]. Если больные сталкиваются с проблемой больших затрат времени на анализ, то нередко они умеют предложить определенный выход из положения. Они разделяют свои жалобы на такие, которые они описывают как невыносимые, и другие, которые они считают второстепенными, и говорят: «Если вы избавите меня лишь от одной (например, от головной боли, от определенного страха), то с другой я уже и сам справлюсь в жизни». Но при этом они переоценивают избирательную силу анализа. Несомненно, врач-аналитик способен на многое, но он не может точно определить, чего он добьется. Он запускает некий процесс, процесс устранения существующих вытеснений, он может за ним следить, ему содействовать, устранять препятствия, разумеется, и многое в нем испортить. Но в целом однажды начатый процесс идет своим собственным путем и не позволяет, чтобы ему предписывали ни направление, ни очередность тех пунктов, которые он атакует. Стало быть, с властью аналитика над болезненными явлениями дело обстоит примерно так же, как с мужской потенцией. Самый сильный мужчина хотя и может зачать целого ребенка, но не способен произвести в женском организме одну только голову, руку или ногу; он даже не может определить пол ребенка. Он разве что запускает крайне запутанный и детерминированный старыми событиями процесс, который оканчивается отделением ребенка от матери. Также и невроз обладает свойствами организма, его частичные проявления зависят друг от друга, друг друга обусловливают, обычно взаимно поддерживаются; всегда страдают только одним неврозом, а не несколькими, случайно совпавшими в одном индивиде. Больной, которого по его желанию избавили от одного невыносимого симптома, легко мог бы убедиться на собственном опыте, что слабый дотоле симптом усиливается теперь до невыносимого. Кто вообще хочет по возможности отделить результат от его суггестивных условий (то есть от условий переноса), тот правильно сделает, если откажется от признаков избирательного влияния на результат лечения, которые по праву принадлежат врачу. Для психоаналитика самыми любимыми должны быть пациенты, которые требуют от него полного здоровья, насколько оно возможно для них, и предоставляют в его распоряжение столько времени, сколько расходуется на процесс выздоровления. Разумеется, таких благоприятных условий можно ждать только в немногих случаях.

Следующим пунктом, по поводу которого должна быть достигнута договоренность в начале лечения, являются деньги, гонорар врача. Аналитик не отрицает, что деньги нужно рассматривать в первую очередь как средство самосохранения и обретения власти, но он утверждает, что в оценке денег задействованы мощные сексуальные факторы. Он может сослаться на то, что культурные люди относятся к денежным делам точно так же, как к сексуальным вещам, с такой же двойственностью, щепетильностью и лицемерием. Поэтому он заранее должен решить для себя не участвовать в этом, а вести себя перед пациентом в вопросах денег с той же самой естественной откровенностью, с какой он хочет его воспитывать в вопросах сексуальной жизни. Он доказывает ему, что сам отказался от ложного стыда, по собственной инициативе рассказывая, как оценивает свое время. Затем человеческое благоразумие подсказывает ему не допускать накопления больших сумм, а производить платеж регулярно по истечении коротких периодов (например, ежемесячно). (Как известно, ценность лечения в глазах пациента не повышается, если оно обходится ему очень дешево.) Это, как многие знают, не является обычной практикой невропатолога или терапевта в нашем европейском обществе. Но психоаналитик вправе поставить себя в положение хирурга, откровенного и дорогостоящего, поскольку методами лечения, которые способны помочь. Я думаю, что все же достойней и в этическом отношении благонадежней признаваться в своих действительных требованиях и потребностях, чем, как это еще и теперь принято у врачей, изображать из себя бескорыстного филантропа, положение которого оказалась все-таки не по силам, и зато втихомолку сетовать на бесцеремонность и корыстность больных или громко браниться по этому поводу. В обоснование своего притязания на гонорар аналитик выставит доводом, что, занимаясь тяжелым трудом, он никогда не заработает столько, сколько Другие медицинские специалисты.

По тем же причинам он вправе отказаться лечить без гонорара и не делать исключения для коллег или их родственников. Последнее требование, по-видимому, нарушает правило врачебной коллегиальности; но надо иметь в виду, что бесплатное лечение означает для психоаналитика намного больше, чем для любого другого, а именно лишение на многие месяцы значительной части своего рабочего времени (одной восьмой, седьмой и т. п.), которым он располагает для заработка. Одновременное второе бесплатное лечение лишает уже четверти или трети его трудоспособности, что можно было бы приравнять к последствиям приведшего к травме серьезного несчастного случая.

Тогда возникает вопрос, возмещает ли в какой-нибудь степени выгода для больного жертву врача. Пожалуй, я вправе позволить себе высказаться по этому поводу, ибо на протяжении примерно десяти лет я ежедневно посвящал один час, иногда также два, бесплатному лечению, поскольку в целях ориентировки в неврозе хотел работать по возможности без сопротивления. При этом я не обнаружил преимуществ, которых искал. В результате бесплатного лечения иные сопротивления у невротика невероятно усиливаются: у молодой женщины, например, - искушение, заключающееся в отношениях переноса, у молодого человека - происходящее от отцовского комплекса возмущение против обязанности быть благодарным, принадлежащее к самым неблагоприятным затруднениям при оказании врачебной помощи. Упразднение регулирования, которое все-таки задается вознаграждением врачу, дает о себе знать весьма неприятным образом; все отношения оказываются вырванными из реального мира; пациент лишается хорошего мотива стремиться к завершению лечения.

Можно быть совершенно чуждым аскетическому осуждению денег и все же приходится сожалеть, что в силу внешних, как и внутренних причин аналитическая терапия почти недоступна бедным людям. С этим едва ли что можно поделать. Быть может, верно широко распространенное утверждение, что тот, кого тяготы жизни вынудили к тяжелой работе, не так легко впадает в невроз. Но совершенно бесспорен другой факт, что бедному человеку, у которого однажды возник невроз, очень трудно с ним расстаться. Он оказывает ему слишком хорошую службу в борьбе за самоутверждение; вторичная выгода от болезни[7], которую он приносит ему, слишком значительна. Сострадания в котором люди отказали ему в материальной нужде, он теперь домогается под титулом своего невроза и может сам избавить себя от требования бороться со своей бедностью посредством работы. Кто воздействует на невроз бедняка средствами психотерапии, как правило, на собственном опыте убеждается в том, что в этом случае от него требуется, собственно говоря, актуальная терапия совершенно другого рода, терапия, которую, согласно распространенной у нас легенде, имел обыкновение проводить император Иосиф II[8]. Разумеется, иной раз все же встречаются ценные и не по своей вине беспомощные люди, у которых бесплатное лечение не наталкивается на указанные преграды и достигает прекрасных успехов.

Для среднего сословия денежные расходы, необходимые на психоанализ, только кажутся непомерными. Не говоря уже о том, что здоровье и работоспособность, с одной стороны, и умеренные денежные расходы - с другой, вообще несоизмеримы: если суммировать никогда не прекращающиеся расходы на санатории и медицинское лечение и противопоставить им повышение дееспособности и способности зарабатывать после удачно завершившегося аналитического лечения, то можно сказать, что больной совершил хорошую сделку. Ничто нам не обходится в жизни так дорого, как болезнь и - глупость.

Прежде чем закончить эти заметки о начале аналитического лечения, еще несколько слов о известном церемониале ситуации, в которой проводят лечение. Я придерживаюсь совета укладывать больного на кушетку, в то время как врач должен занять место позади него, оставаясь для больного невидимым. Это мероприятие имеет исторический смысл, оно представляет собой остаток гипнотического лечения, из которого развился психоанализ. Но по многим причинам оно заслуживает, чтобы его придерживаться., прежде всего, по личному мотиву, который, однако, могут разделить со мной и другие. Я не вынесу, если ежедневно на протяжении восьми часов (или больше) меня будут разглядывать. Во время слушания я сам отдаюсь течению моих бессознательных мыслей, и поэтому не хочу, чтобы выражения моего лица давало пациенту материал для истолкований или чтобы они влияли на него, когда он что-то рассказывает. Обычно пациент воспринимает навязанную ему ситуацию как лишение и ей противится, особенно если в его неврозе существенную роль играет влечение к рассматриванию. Но я настаиваю на этом мероприятии, имеющем целью и результатом предотвращение незаметного смешения переноса с мыслями пациента, изоляцию переноса и проявление его в свое время в виде четко выраженного сопротивления. Я знаю, что многие аналитики делают это иначе, но не знаю, чем в большей степени продиктовано их отступление - стремлением делать это иначе или преимуществом, которое они при этом нашли. [См. также ниже, с. 198 - 199.]

Если теперь условия лечения урегулированы таким способом, то возникает вопрос, в какой момент и с каким материалом следует начинать лечение.

В целом не имеет значения, с какого материала начинают лечение, с истории жизни, истории болезни или с детских воспоминаний больного. Но в любом случае побуждают больного рассказывать и предоставляют ему выбрать исходную точку. Стало быть, ему говорят: «Прежде чем я смогу вам что-то сказать, я должен много о вас узнать; пожалуйста, расскажите мне то, что вы о себе знаете».

Исключение делают только для основного правила[9] психоаналитической техники, которое должен соблюдать пациент. С ним его знакомят в самом начале: «Еще кое-что, прежде чем вы начнете. Ваш рассказ в одном пункте должен все-таки отличаться от обычной беседы. Если обычно вы с полным правом пытаетесь в ходе своего изложения сохранять связность и отбрасывать все мешающие и посторонние мысли, чтобы, как говорится, не перескакивать с пятого на десятое, то здесь вы должны поступать по-другому. Вы обнаружите, что во время рассказа у вас появятся разные мысли, которые вам захочется отклонить под влиянием известных критических возражений. Появится искушение себе сказать: "То или другое к делу не относится", - или: "Это совершенно неважно", - или: "Это бессмысленно, поэтому незачем говорить"». Не поддавайтесь никогда такой критике и скажите это несмотря ни на что, более того, именно потому, что испытываете к этому антипатию. Причину этого предписания - собственно говоря, единственного, которому вы должны следовать - вы узнаете позже и с ним согласитесь. Итак, говорите все, что вам приходит в голову. Ведите себя так, как, например, путешественник, который сидит у окна железнодорожного вагона и описывает тому, кто расположен в его внутренней части, вид, меняющийся перед его взором. Наконец, никогда не забывайте о том, что обещали быть полностью откровенным, и не пропускайте ничего из-за того, что по какой-то причине сообщение этого вам неприятно» [10].

Пациенты, считающие себя больными с определенного момента, обычно ориентируются на повод к заболеванию, другие, которые сами усматривают связь своего невроза с детством, нередко начинают с изложения всей истории своей жизни. Никоим образом нельзя ожидать систематического рассказа и не надо ничего делать, чтобы ему способствовать. Каждый кусочек истории будет рассказан еще раз позднее, и только при этом повторении появятся те дополнения, которые служат посредниками в важных и неизвестных больному взаимосвязях.

Есть пациенты, которые тщательно готовятся к своему рассказу с первых часов якобы для того, чтобы лучше использовать время лечения. То, что таким образом драпируется как усердие, является сопротивлением. Надо удерживать от такой подготовки, которая осуществляется лишь для защиты от появления нежелательных мыслей[11]. Как бы искренне больной ни верил в свое похвальное намерение, сопротивление будет требовать своей доли в преднамеренной подготовке и добьется того, что самый ценный материал ускользнет и не будет рассказан. Скоро станет заметно, что больной изобретает еще и другие методы, чтобы лишить лечение требуемого. Например, он будет каждый день говорить о лечении с близким другом и в этой беседе выложит все мысли, которые должны были бы у него возникнуть в присутствии врача. В таком случае лечение имеет пробоину, через которую вытекает как раз самое лучшее. Тогда вскоре настанет самое время посоветовать пациенту относиться к своему аналитическому лечению, как к делу, касающемуся врача и его самого, и исключить от соучастия в нем всех других лиц, какими бы близкими или какими бы любопытными они ни были. На более поздних стадиях лечения пациент, как правило, таким искушениям не поддается.

Больным, которые хотят держать свое лечение в тайне, зачастую из-за того, что они скрывали также и свой невроз, я не чиню никаких препятствий. Конечно, я не имею в виду тот случай, когда вследствие этой сдержанности некоторые из самых прекрасных успехов лечения не оказывают воздействия на окружение. Само собой разумеется, уже сам выбор пациентов в пользу тайны разоблачает одну черту их тайной истории.

Когда в начале лечения убедительно внушаешь больным посвящать в него как можно меньше людей, то этим до известной степени защищаешь их от многих враждебных влияний, которые будут пытаться отвратить их от анализа. В начале лечения такие влияния могут стать губительными. Впоследствии чаще всего они оказываются безразличными или даже полезными для выявления сопротивлений, которые пытаются скрыть пациенты.

Если в ходе аналитического лечения пациенту временно требуется другая, специализированная, терапия в связи с внутренними болезнями, то гораздо целесообразнее обратиться к коллеге, не являющемуся аналитиком, чем самому оказывать эту другую помощь[12]. 

Комбинированное лечение от невротического недуга, имеющего прочную органическую опору, чаще всего неосуществимо. Интерес пациентов отвлекается от анализа, как только показываешь им более одного пути, который должен привести к выздоровлению. Лучше всего отложить органическое лечение до окончания психического; если бы предпосылали первое, то в большинстве случаев оно оставалось бы безуспешным.

Вернемся к началу лечения. Иногда встречаются пациенты, которые начинают лечение с отрицательного уверения, что им не приходит в голову никаких мыслей, которые они могли бы рассказать, хотя вся область истории жизни и болезни лежит перед ними нетронутой[13]. С просьбой указать им, о чем все-таки они должны говорить, не надо соглашаться как в этот первый раз, так и впоследствии. Нужно хорошо понимать, с чем приходится иметь дело в таких случаях. Здесь на передний план выдвинулось сильнейшее сопротивление, чтобы защитить невроз; тогда сразу же принимают вызов и на него наседают. Энергично повторенное уверение, что такого отсутствия мыслей в начале не бывает и что речь идет о сопротивлении анализу, вынуждает пациента к предполагаемым признаниям или раскрывает часть его комплексов. Плохо, если он должен сознаться, что, выслушав основное правило, он все-таки оставил за собой право хранить в тайне то или другое. Не так плохо, если ему приходится лишь рассказать, какое недоверие он проявляет к анализу или какие ужасные вещи он слышал о нем. Если он оспаривает эти и подобные возможности, которые ему ставят в укор, то настойчивостью его можно принудить к признанию, что он все-таки пренебрег некими мыслями, которые его занимают. Он думал о самом лечении, но ни о чем определенном, или его занимал вид комнаты, в которой находится, или он должен думать о предметах в лечебном кабинете и что он здесь лежит на диване, - и все это он заменил информацией «ничего». Эти намеки, пожалуй, понятны; все, что связано с нынешней ситуацией, соответствует переносу на врача, оказавшемуся пригодным для сопротивления[14]. Таким образом, приходится начинать с выявления этого переноса; от него вскоре находится путь, ведущий к патогенному материалу больного. Женщины, подготовленные содержанием истории своей жизни к сексуальной агрессии, мужчины со слишком сильной вытесненной гомосексуальностью скорее всего предпошлют анализу такое отрицание мыслей.

Подобно первому сопротивлению, особый интерес могут также вызывать первые симптомы или случайные действия пациентов, которые выдают господствующих в их неврозе комплекс. Один остроумный молодой философ с ярко выраженными эстетическими установками спешит поправить лампас, прежде чем прилечь для проведения первого сеанса лечения; оказывается, что в прошлом он был чрезвычайно изощренным копрофилом, как и следовало ожидать от будущего эстета. В этой же ситуации юная девушка краем своей юбки поспешно прикрывает выглядывающую лодыжку; этим она выдает наилучшее из того, что в будущем обнаружит анализ, - свою нарциссическую гордость своей физической красотой и свои эксгибиционистские наклонности.

Особенно много пациентов отказывается занять предлагаемое положение, когда врач сидит позади них невидимый[15], и просят разрешения проводить анализ в другой позиции, чаще всего потому, что хотят видеть врача. Им в этом регулярно отказывают; но им нельзя препятствовать в том, чтобы сказать несколько слов до начала «заседания» или после объявленного его окончания, если встали с ложе. Таким образом, они разделяют лечение на официальную часть, когда они обычно ведут себя очень скованно, и на «уютную», когда они действительно свободно говорят и рассказывают разные вещи, которые сами они не относят к лечению. Врач недолго мирится с таким разделением, берет на заметку то, что было сказано до или после сеанса, и, пользуясь ближайшей возможностью, сносит перегородку, которую хотел соорудить пациент. Она опять-таки сколачивалась из материала сопротивления, возникшего в переносе.

До тех пор пока сообщения и мысли пациента следуют без заминки, темы переноса касаться не стоит. С этой наиболее щекотливой из всех процедур нужно повременить, пока перенос не станет сопротивлением.

Следующий вопрос, который встает перед нами, носит принципиальный характер. Он гласит: с какого момента мы должны сообщать что-то анализируемому? Когда наступает время раскрыть ему тайное значение его мыслей, посвятить его в предположения и техническими процедуры анализа?

Ответ на него может быть только следующий: не раньше, чем у пациента установится эффективный перенос, настоящий раппорт. Первой целью лечения остается - привязать больного к лечению и к персоне врача. Единственное, что нужно для этого сделать, - дать ему время. Когда к нему проявляют серьезный интерес, тщательно устраняют возникающие поначалу сопротивления и избегают известных промахов, такая привязанность возникает у пациента сама по себе, и он присоединяет врача к имаго тех лиц, от которых он привык получать любовь. Однако это первого успеха можно лишиться, если с самого начала занять позицию, которая отлична от вчувствования, скажем, морализирующую, или если вести себя как представитель или уполномоченный партии, скажем, супруга или супруги т. д. [16]

Разумеется, этот ответ содержит осуждение метода, который хотел бы сообщать пациенту переводы его симптомов, как только их разгадали, или усматривал бы особый триумф в том, чтобы при первой же встрече бросить ему в лицо эти «решения». Опытному аналитику не составляет труда четко и внятно уловить скрытые желания больного из одних только его жалоб и из истории его болезни; но насколько нужно быть самодовольным и безрассудным, чтобы после самого короткого знакомства раскрыть постороннему человеку, не знакомому со всеми аналитическими предположениями, что он инцестуозно привязан к матери, желает смерти своей якобы любимой жене, вынашивает намерение обмануть своего шефа и т. п.[17]! Я слышал, что есть аналитики, которые гордятся такими мгновенными диагнозами и быстротечным лечением, но я предостерегаю каждого, что таким примерам лучше не следовать. Этим полностью дискредитируешь себя и свое дело и вызовешь самые бурные возражения, и при этом не важно, правильно угадал или нет, собственно говоря, тем более сильное сопротивление, чем правильнее угадал. Как правило, терапевтический эффект сначала будет равен нулю, но отпугнет от анализа окончательно. Да и на поздних стадиях лечения необходимо проявлять осмотрительность, чтобы не сообщать о разгадке симптома и о переводе желания раньше, чем пациент не будет стоять перед этим вплотную, так что ему нужно будет сделать еще один маленький шаг, чтобы самому овладеть этим решением. В прежние годы мне часто доводилось убедиться на собственном опыте, что преждевременное сообщение разгадки вело к преждевременному концу лечения - как вследствие сопротивлений, которые совершенно неожиданно пробуждались, так и благодаря облегчению, которое наступало с разгадкой.

Здесь возразят. Разве наша задача - продлить лечение, а не наоборот, привести его к завершению как можно скорее? Разве больной не страдает от своего незнания и непонимания и не наша ли обязанность - сделать его осведомленным как можно скорее, то есть как только стал осведомленным сам врач?

Ответ на этот вопрос нуждается в небольшом отступлении о значении знания и механизме излечения в психоанализе.

В самые ранние времена аналитической техники мы высоко ценили - правда, в рамках интеллектуалистской мыслительной установки - знание больным того, что им было забыто, и при этом едва ли проводили различие между нашим и его знанием. Мы считали необыкновенной удачей, если удавалось получить сведения о забытой детской травме от другой стороны, например от родителей, воспитателей или от самого соблазнителя, что становилось возможным в отдельных случаях, и спешили довести до сведения больного информацию и доказательства ее подлинности, с уверенностью ожидая, что таким образом быстро покончим с неврозом и с лечением. Было тяжелым разочарованием, когда ожидаемый результат отсутствовал. Кате могло случиться, что больной, который знал теперь о своем травматическом переживании, все-таки вел себя так, словно знает о нем не больше, чем раньше? Даже воспоминание о вытесненной травме не желало всплывать после того, как сообщали о ней и ее описывали.

В одном конкретном случае мать истерической девушки рассказала мне о гомосексуальном переживании, оказавшем большое влияние на фиксацию приступов девушки. Мать поразила сама сцена, которую, однако, больная совершенно забыла, хотя уже и находилась тогда в предпубертатном возрасте. Я смог сделать тут поучительный вывод. Каждый раз, когда я повторял девушке рассказ матери, она реагировала истерическим приступом, а после него сообщение вновь забывалось. Не подлежало сомнению, что больная оказывала сильнейшее сопротивление навязанному ей знанию; в конечном счете она симулировала слабоумие и полную потерю памяти, чтобы защитить себя от моих сообщений. Таким образом, нужно было решиться на то, чтобы лишить знание предписанного ему значения и сделать акцент на сопротивлениях, которые в свое время стали причиной неведения да и теперь по-прежнему были готовы его защищать. Однако сознательное знание было беспомощным против этих сопротивлений, даже если оно не изгонялось снова[18].

Странное поведение больных, которые умеют объединять сознательное знание с неведением, для так называемой нормальной психологии остается необъяснимым. Психоанализу - в силу того, что он признает бессознательное - никакой трудности это не представляет; однако описанный феномен относится к фактам, наилучшим образом подтверждающим точку зрения, которая представляет душевные процессы топически дифференцированными. Больные знают теперь о вытесненном переживании в своем мышлении, но у него отсутствует связь с тем местом, в котором в том или ином виде содержится вытесненное воспоминание. Изменение может наступить только тогда, когда сознательный мыслительный процесс проник до этого места и преодолел там сопротивления, обусловленные вытеснением. Дело обстоит так, как если бы в министерстве юстиции был оглашен указ, согласно которому несовершеннолетних надо судить менее строго. Пока этот указ не дошел до сведения отдельных участковых судов, или в том случае, если участковые судьи не намерены следовать этому указу и, скорее, выносят решения по собственному усмотрению, в обращении с отдельными несовершеннолетними правонарушителями ничего измениться не может. Для корректировки добавим еще, что сознательное сообщение больным того, что ими было вытеснено, все же безрезультатным не остается. Оно не окажет желательного эффекта, не положит конец симптомам, но будет иметь другие последствия. Сначала оно вызовет сопротивления, но затем, когда они будут преодолены, приведет в действие мыслительный процесс, в ходе которого будет оказано, наконец, ожидаемое влияние на бессознательное воспоминание[19].

Теперь самое время рассмотреть взаимодействие сил, которые мы приводим в движение посредством лечения. Первым двигателем терапии является страдание пациента и вытекающее из него желание излечиться. Из величины этой движущей силы кое-что вычитается - то, что раскрывается только в ходе анализа, прежде всего, вторичная выгода от болезни[20], но сама эта движущая сила должна сохраняться до конца лечения; любое улучшение приводит к ее уменьшению. Но сама по себе устранить болезнь она неспособна; ей недостает двух вещей: она не знает путей, которые нужно проложить к такому концу, и у нее нет в наличии необходимых количеств энергии, чтобы справиться с сопротивлениями. Оба недостатка устраняет аналитическое лечение. Величины аффекты, необходимые для преодоления сопротивлений, оно предоставляет в распоряжение благодаря мобилизации энергий, заготовленных для переноса; своевременными сообщениями оно показывает больному пути, по которым он должен направить эти энергии. Довольно часто сам по себе перенос может устранить симптомы болезни, но в таком случае только временно, до тех пор пока он сам сохраняется. Тогда это будет суггестивным лечением, а не психоанализом. Последнего названия лечение заслуживает только тогда, когда перенос использовал свою интенсивность для преодоления сопротивлений. Только тогда болезненное состояние становится невозможным, даже если перенос упразднен, как того требует его предопределение.

В ходе лечения пробуждается еще и другой содействующий момент - интеллектуальный интерес и понимание больного. Однако в сравнении с другими борющимися между собой силами он едва ли принимается во внимание; ему постоянно грозит обесценение вследствие помутнения суждения, которое исходит от сопротивлений. Стало быть, в качестве новых источников энергии, которыми больной обязан аналитику, остаются перенос и указания (при помощи сообщения). Но указаниями он пользуется только постольку, поскольку к этому его побуждает перенос, и поэтому с первым сообщением он должен повременить, пока не установится сильный перенос и - добавим еще - пока не будет устранено нарушение переноса, вызванное поочередно возникающими сопротивлениями при переносе[21].


[1]  «О психотерапии», 1905 [а]. [См. в данном томе с. 115 - 117.]

[2] [См. редакторское примечание к случаю Шребера (1911с), Studies т. 7, с. 198, прим. 1.]

[3]  На тему этой диагностической неуверенности, о шансах анализа при легких формах парафрении и о причинах сходства обоих заболеваний можно било бы сказать очень много, чего в данном контексте я не могу сделать. Я охотно противопоставил бы по примеру Юнга истерию и невроз навязчивости в качестве «неврозов переноса» парафреническим расстройствам в качестве «интровертированных неврозов», если бы при таком применении понятие «интроверсия» (либидо) не отдалялось от своего единственно правомерного смысла. [Ср. «О динамике переноса» (19126), выше, с. 161, прим. 3.]

[4]   [В изданиях до 1925 года здесь указывается: «33».]

[5]   [Намек на стихотворении Шиллера «Девушка из чужих краев».]

[6]   [Ср. «Бессознательное» (1915е), Studienausgabe, т. 3, с. 146 и прим. 1.]

[7]  [Мысль о «вторичной выгоде от болезни» появляется уже в разделе Б работы об истерическом приступе (1909а), Studienausgabe, т. 6, с. 201; однако само выражение, по всей видимости, впервые употребляется именно здесь. Более подробное обсуждение см. в примечании, добавленном Фрейдом в 1923 году к описанию случая «Доры» (1905е), Studienausgabe, т. 6, с. 118 - 119, прим. 1.]

[8]  [Ср. редакторское примечание к работе «Пути психоаналитической терапии» (1919а), с. 249, прим. 2, ниже.]

[9]  1 [См. прим. 1, с. 167, выше.].

[10]  Можно было бы многое сказать о наблюдениях, связанных с основным \уа правилом. Иногда встречаются лица, которые ведут себя так, словно они сами установили себе это правило. Другие грешат против него с самого начала. О нем необходимо, а также полезно сообщить на ранних стадиях лечения; позднее, при господстве сопротивлений, больной отказывается ему подчиняться, и у каждого когда - то наступает период, когда он его не выполняет. Из своего опыта самоанализа нужно вспомнить о том, сколь непреодолимо искушение уступить тем критическим предлогам и отклонить приходящие в голову мысли. Регулярно убеждаешься в незначительной эффективности договоренностей, которые заключаются с пациентом благодаря предъявлению основного \|/сс правила, когда ему впервые приходится рассказывать что - то интимное о третьих лицах. Пациент знает, что должен рассказывать все, но останавливается из такта по отношению к другим. «Я действительно должен рассказывать все? Я думал, что это относится только к вещам, которые касаются меня самого». Разумеется, невозможно проводить аналитическое лечение, при котором не сообщается об отношениях пациента с другими людьми и о его мыслях о них. Pour faire иле omelette il faut casser des (Eufs [нельзя приготовить яичницу, не разбив яиц (фр.)]. Порядочный человек с готовностью забывает то, чем, по его мнению, ему не стоит интересоваться в подобных тайнах посторонних людей. Нельзя также отказаться от сообщения имен; в противном случае рассказы пациента приобретают качество чего - то расплывчатого, как сцены в «Побочной дочери» Гёте, не желающего остаться в памяти врача; кроме того, не произнесенные имена закрывают доступ ко всякого рода важным отношениям. Имена можно, скажем, скрывать, пока анализируемый не познакомился ближе с врачом и методом. Весьма примечательно, что вся задача становится неразрешимой, как только позволили что - либо скрыть в одном - единственном пункте. Но подумайте, сколько времени потребовалось бы на то, чтобы собраться на одной площади в городе всему городскому отребью, если бы, например, право убежища существовало у нас только в отношении этой единственной площади. Однажды я лечил высокопоставленного функционера, от которого служебная присяга требовала никому не рассказывать о некоторых вещах, составлявших государственную тайну, и потерпел с ним неудачу вследствие этого ограничения. Психоаналитическое лечение не должно считаться со всеми этими соображениями, потому что невроз и его сопротивления бесцеремонны.

[11]  Исключения допускаются только для таких, сведений, как семейный обед, местопребывание, операции и т. п.

[12]  [Ср. это с собственным опытом Фрейда при лечении своих самых первых больных в «Этюдах об истерии» (1895d; см., в частности, пассаж в начале описания случая «фрау Эмми фон Н.», G. W., Т: 1, с. 101 - 102, и место в начале описания случая «фрейлин Элизабет фон P.», G. W., т. 1, с. 199 - 200).]

[13]  [Эта техническая проблема обсуждалась Фрейдом уже на последних страницах написанной им главы о психотерапии в «Этюдах об истерии» (1895d), в данном томе с. 93 - 96.]

[14]  [Ср. «О динамике переноса» (19126), выше, с. 161 и далее. В примечании к главе X работы «Психология масс и анализ Я» (1921с), Studienausgabe, т. 9, с. 118, Прим. 2, Фрейд обращает внимание на сходство этой ситуации с определенными гипнотическими техниками.]

[15]  [Ср. выше, с. 193 - 194.]

[16] [Только в первом издании вторая часть предложения выглядит следующим образом: «...если вести себя как представитель и уполномоченный партии, с которой пациент пребывает в конфликте, скажем, родителей, супруга или супруги и т. д.».]

[17]  [Ср. в связи с этим подробный пример, который Фрейд уже приводил в своей работе «О "диком" психоанализе. (1910А:), с. 135 и далее, выше.]

[18]  [В период совместной работы с Брейером Фрейд занимал совершенно Другую позицию по этому вопросу, о чем можно судить из его сообщения об аналогичном случае в «Этюдах об истерии» (1895d), выше, с. 68 - 69.]

[19]  [Топографическая картина различий между бессознательными и сознательными представлениями уже обсуждалась Фрейдом в его описании случая «маленького Ганса» (1909А), Studienausgabe, т. 8, с. 103 - 104, и имплицитно содержится также в его работе «О "диком" психоанализе» (1910£), с. 139, выше. Трудности и недостатки модели обнаружились примерно через два года после публикации данной работы в разделах II и VII метапсихологического сочинения «Бессознательное» (1915е), где эти различия описываются более основательно, Studienausgabe, т. 3, с. 131 - 135 и с. 159 - 162.]

[20]  [См. примечание, выше, с. 192.]

[21]  [Весь вопрос о принципе действия психоаналитической терапии, а также, в частности, переноса очень подробно обсуждается в 27 - й и 28 - й лекциях по введению в психоанализ (1916 - 1917). Несколько интересных замечаний о трудностях при соблюдении основного правила Фрейд делает в главе VI работы «Торможение, симптом и тревога» (1926d), Studienausgabe, т. 6, с. 265 - 266.]

Новости
29.08.2020 "Спотыкаясь о ...перенос" доклад прочитанный в МИГПподробнее
31.03.2020 Консультации онлайн вынужденная форма работы психоаналитикаподробнее
23.06.2018 Об отношениях и их особенностях. часть 2подробнее
29.03.2017 Об отношениях и их особенностях. С психоаналитиком о важном.подробнее
12.03.2017 О суицидальных представлениях подростковподробнее
06.03.2017 О депрессии и печали с психоаналитиком.подробнее
26.02.2017 С психоаналитиком о зависимостях и аддиктивном поведенииподробнее
15.02.2017 О травме психики с точки зрения психоанализа.подробнее
17.03.2016 СОН И СНОВИДЕНИЯ. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЕ ТОЛКОВАНИЕподробнее
27.10.2015 Сложности подросткового возрастаподробнее
24.12.2014 Наши отношения с другими людьми. Как мы строим свои отношения и почему именно так.подробнее
18.11.2014 "Мы хотим усыновить ребенка". Консультации психоаналитика.подробнее
Все новости
  ГлавнаяО психоанализеУслугиКонтакты

© 2010, ООО «Психоаналитик, психолог
Носова Любовь Иосифовна
».
Все права защищены.