Нервная бессонница

Адлер Альфред

Описание симптома бессонницы вряд ли даст что-то новое. Жалобы пациента касаются либо уменьшившейся продолжительности или недостаточной глубины сна, либо относятся к тому моменту, когда сон нарушился. Однако основной акцент делается — банально это подчеркивать — на недостаточном отдыхе и, как результат, на недостаточной свежести и работоспособности.

Чтобы быть точным, хочется отметить, что целый ряд пациентов высказывает точно такие же жалобы на отсутствие свежести и снижение работоспособности, хотя их сон не нарушен или даже удлинен.

Тип заболевания, при котором может иметь место симптом бессонницы, описать легко: нет ни одного психического заболевания и ни одной соответствующей группы симптомов, при которых этот недуг не существовал бы в течение короткого или длительного времени. А самые тяжелые из душевных заболеваний, психозы, обычно и начинаются с особо тяжелых форм бессонницы.

Представляет интерес отношение этих пациентов к своему симптому, подчеркивание мучительного характера недуга и абсолютной неэффективности бесчисленных вспомогательных средств. Один полночи мучительно ждет наступления сна, другой ложится спать только посреди ночи, чтобы, утомившись, обрести желанный покой, третьи стараются устранить даже самые тихие звуки или по многу раз считают до тысячи, подолгу обдумывают взад и вперед разные мысли и снова и снова испытывают различные положения тела в кровати, пока, наконец, не наступает утро.

В более легких случаях устанавливаются и соблюдаются правила отхода ко сну. В одном случае сон наступает только тогда, когда пациент принял алкоголь или бром, если он неплотно, или сытно, или рано, или поздно поужинал, если он до этого играл в карты, если он находился в обществе или оставался один, если он не пил черный кофе, чай или наоборот, если он принял тот или иной напиток. Зачастую противоречивая обусловленность сна очевидна, и это еще сильнее бросается в глаза, поскольку каждый приводит одновременно множество причин, объясняющих его поведение, как, например, пациенты, которые выдают за апробированное средство половой акт, тогда как другие являются приверженцами воздержания.

Как правило, легче удается заснуть днем, но и для этого существует целый ряд условий («чтобы никто мне не мешал», «если я своевременно ложусь спать», «сразу после еды» и т. д.), или же дневной сон только утомляет и вызывает головную боль и отупение.

Если взглянуть на описание, которое пациент дает своему недугу, то помимо впечатления, что видишь перед собой больного человека, возникает еще одно впечатление, особенно если специально обратить внимание на эффект этого расстройства: впечатление сниженной, затрудненной или сошедшей на нет работоспособности этого пациента, то есть о проблемах в его жизни, за которые он не несет никакой ответственности.

Ради простоты мы пренебрежем давно известными случаями, в которых злоупотребление алкоголем или наркотическими средствами выходит у пациента за всякие рамки, создает новые симптомы и чинит препятствия. Рассмотрение органически обусловленной бессонницы в эту работу не входит.

Однако следует подчеркнуть, что употребление пациентом наркотических средств вызывает такие же затруднения при работе, за которые он не несет ответственности, что и бессонница. Он позже встает, испытывает чувство усталости и разбитости и, как правило, использует остальную часть дня на то, чтобы оправиться от своего сна.

И наоборот, «невинные средства», как правило, доверием не пользуются. Они действуют либо только в начале лечения, либо вообще не действуют. В начале лечения — исключительно у таких пациентов, которые и в остальной жизни отличаются внешним послушанием и доброжелательными, любезными манерами. Конец лечебного эффекта всякий раз сигнализирует об отношении пациента к новому лечению, словно ему хочется показать бесполезность стараний врача. Упрямые и раздраженные невротики иногда страдают бессонницей с момента начала лечения, указывая тем самым на вину врача. Обычно в их анамнезе обнаруживается, что бессонница и раньше использовалась ими как средство и как знак повышенной опасности их самочувствию, чтобы оправдать таким образом снижение работоспособности или навязать другим свои законы. Нередко бессонница используется также в качестве упрека супругу или в качестве наказания.

То, что мы еще можем вынести или о чем можем догадаться из описания пациента, — это необычайно высокая оценка важности сна. Ни один врач не будет недооценивать значения сна. Но если кто-то так заносчиво подчеркивает очевидное, то невольно возникает вопрос, какую цель он этим преследует. В итоге становится совершенно ясным, что пациент стремится к признанию своего тяжелого состояния. Ибо как только пациент получает такое подтверждение, он перестает нести ответственность за любые жизненные неудачи и может вдвойне гордиться своими успехами.

Если проследить за действием душевных сил, которые ведут к аранжировке бессонницы и делают из нее средство защиты и оружие для борьбы с угрозой чувству личности, то вскоре приходит понимание того, каким образом этот недуг включается в угрожающую для пациента ситуацию. Ощущение же пригодности этого средства у больного возникает из собственного опыта или опыта других людей или же из оценки того действия, которое этот недуг оказывает на окружение или на собственную персону. Поэтому нет ничего удивительного в том, что врач или какое-нибудь средство нужны ему лишь для подтверждения недуга, покуда психическая ситуация пациента остается неизвестной и не меняется.

В этом месте должна сказать свое слово индивидуальная психология. И в терапевтических целях она будет стараться заставить больного осознать причины своего недуга и отказаться от своего тайного желания избавиться от ответственности за свои собственные планы. Как только он признает перед врачом и прежде всего перед самим собой, что бессонница — это средство, и перестанет видеть в ней загадочную судьбу, он должен стать ответственным, сознательно действующим или открыто от этого отказаться. С точки зрения технического применения в неврозе явно видно соответствие бессонницы другим нервным симптомам, таким, как навязчивость и мнительность.

Теперь нам становится понятным и тип личности, у которого может развиться симптом бессонницы, и этот тип с ошеломляющей определенностью можно приписать пациенту. Всегда будут обнаруживаться черты неверия в собственные силы и вместе с тем высокие честолюбивые цели. Всегда будут присутствовать переоценка успехов и жизненных трудностей, известное малодушие, равно как и боязливое поведение и страх принятия решений. Как правило, отчетливо проявляются более мелкие средства и уловки, свойственные невротическому характеру, педантичность, дискредитирующая тенденция и властолюбие. Иногда имеет место склонность к самобичеванию, например, при ипохондрии и меланхолии. Бессонница может представлять собой важное связующее звено в цепи любого невротического метода жизни.

Скорый успех не может быть гарантирован. Если же его необходимо добиться, то он наступит скорее всего в том случае, если пациента быстро, умело и без обиняков вразумить, что бессонница — это хороший признак излечимого душевного заболевания, и в дальнейшем, не обращая больше на нее внимания, с интересом изучать появляющиеся по ночам мысли. Иногда бессонница при этом уступает место глубокому опьянению сном, которое распространяется на остальной день и точно так же мешает пациенту в осуществлении его задач.

Мысли пациента в часы бессонницы, насколько я знаю, имеют большое значение с двух точек зрения. Они либо являются средством, чтобы оставаться бодрствующим, либо содержат в себе ядро по-своему понятой душевной проблемы, из-за которой была сконструирована бессонница. О последнем случае я начал говорить в своей работе «Результаты индивидуальной психологии в исследовании расстройств сна». В мыслях пациентов, страдающих бессонницей, я постоянно обнаруживал — порой лишь «между строк», иногда только в виде цели, которую надо было разгадать, но чаще всего лежащее прямо на поверхности — намерение чего-нибудь добиться, не неся за это ответственности, что в противном случае вряд ли было бы возможным, или же наоборот, чего могла бы достичь только отвечающая за свои поступки личность. Таким образом, бессонницу тоже следует отнести к группе душевных явлений и аранжировок, служащих тому, чтобы установить дистанцию по отношению к представляемой пациентом цели, совершить «воздействие на расстоянии».

Изобразить это «воздействие» и тем самым понять позицию пациента в его мире, выявить связь бессонницы с затруднениями индивида — это и есть задача индивидуальной психологии. Несравнимая терапевтическая ценность этого исследования состоит в том, что оно демонстрирует пациенту его фиктивную, неразумную и логически противоречивую ведущую идею и устраняет проистекающую из нее упорную косность мышления. Вместе с тем оно осторожно вытесняет пациента с его безответственной позиции и заставляет нести ответственность за свои финты (фикции!), которые теперь уже не являются для него неосознаваемыми. То, что постепенное разъяснение должно происходить в доброжелательной атмосфере, нашей школой подчеркивалось достаточно часто. Оно должно способствовать укреплению духа.

Средства конструирования бессонницы понять относительно легко и просто, если только пригодность этого симптома установлена. Собственно говоря, они исчерпываются тем, что стал бы использовать человек, если бы намеренно не хотел заснуть. Выделим некоторые из них: человек читает, играет в карты, идет в гости или приглашает гостей к себе — все это ссылаясь на возникающую обычно бессонницу; ворочается в постели, размышляет о служебных делах, о всякого рода трудностях, преувеличивает их, перечисляет, фантазирует; постоянно надеется хоть на этот раз все же уснуть; не спит и считает удары часов или пробуждается от них; засыпает и вдруг просыпается от боли, испуга, из-за того, что приснилось, вскакивает с постели и расхаживает по комнате; слишком рано просыпается. Но всегда речь идет о действиях, которые едва ли не каждый мог бы совершить после некоторой тренировки, если бы они зачем-то ему понадобились, — чаще всего, пожалуй, для того, чтобы избавиться от ответственности. К примеру, пациент собирается на следующий день готовиться к экзамену; он очень боится, что в этом ему может помешать бессонница, т. е. он продемонстрировал свою добрую волю — он бодрствует, то есть просыпается в 3 часа утра, не спит, горько жалуется на загадочную неудачу, но он избавлен от всякой вины за исход своего экзамена. Или, может быть, кто-то сомневается в человеческой способности просыпаться в нужное ему время?

Более загадочным кажется нарушение сна из-за боли. В известных мне случаях речь идет в основном о болях в ногах, животе, затылке и спине. Что касается первых, я считаю, что они создаются при предрасположенности к спазмам в результате бессознательной, но вместе с тем планомерной фальсификации. Последние я обнаруживал при проглатывании воздуха и чаще всего у пациентов со сколиотическими искривлениями позвоночника. Эти аномалии осанки, помимо прочего, играют большую роль в симптоматологии неврозов и могут с легкостью использоваться бессознательной тенденцией для конструирования болей, особенно в группе симптомов, характерных для неврастении и ипохондрии. Поэтому ортопедическое лечение является в данном случае важным и необходимым¹. Нередко о наличии такой связи можно судить уже по одной осанке пациента.

Более редкими, но вместе с тем весьма очевидными являются случаи, когда пациент или его близкие рассказывают, что его сон прерывался из-за того, что больной свешивал голову за край постели, совершал головой движения или ритмично ударялся ею о спинку кровати. Возможно, более сомнительным кому-то покажется другой нередко встречающийся модус, который состоит в том, что пациент, используя тенденциозно обостренную гиперчувствительность, старается не пропустить ни одного шума или блика света, чтобы уж наверняка потерпеть фиаско из-за неразрешимости этой проблемы — и проснуться.

Несколько примеров, возможно, послужат иллюстрацией нашей точки зрения: пациент, болезнь и сознательное поведение которого преследуют цель добиться господства и причинять муки жене, теряет сон, пробуждаясь от малейшего шума. Даже дыхание (!) спящей супруги мешает ему. Врач понимает это как желание удалить жену из спальни. Художник с непомерным честолюбием пишет картину и собирается выставить ее перед публикой. Однако по ночам у него возникают судороги ног, которые заставляют его вскакивать с постели и часами расхаживать по комнате. На следующее утро он не способен к работе. Пациентка, страдавшая страхом площадей, облегчавшим ей возможность властвовать в доме², не могла удержать мужа от посещений трактиров по вечерам. Несколько раз со стонами просыпаясь в страхе ночью, она тем самым не давала спать мужу и таким образом добилась того, что на следующий вечер ему раньше захотелось спать и он раньше пришел домой. У него появилась мысль выспаться днем. Тогда пациентка заняла диван первой, ссылаясь на свою болезненную потребность в покое, и помешала ему выспаться днем. Кроме того, этот же аргумент заставил супруга раньше ложиться вечером спать. Другой пациент, который вопреки своей воле был вынужден отправиться в путешествие и, кроме того, всегда пытался продемонстрировать себе и другим свою полную неспособность к работе по причине болезни, постоянно нарушал свой сон болями в животе и спине тем же самым способом, о котором говорилось выше, а затем подолгу спал днем благодаря усталости и снотворному. Это состояние едва ли улучшилось, когда им овладели две очень ценные идеи, которые аналогичным образом должны были избавить его от ответственности за свою неспособность к работе. Он обнаружил, что для его здоровья было бы полезнее вставать утром. Он велел будить себя в 6 часов, но все равно ложился спать только после полуночи. А чтобы закалить себя и привыкнуть спать в неудобной постели, он сделал походную кровать, спал в ней до 2 часов ночи, а затем перебирался в хорошую постель. Результат и в том и в другом случае один — неспособность к работе. Пациент, явно заинтересованный в том, чтобы свалить всю вину за неудачи своего дела на своих богатых родственников, которые якобы сделали его больным и не пришли на помощь, научился искусству настолько сдавливать во сне лежащую под боком руку, что просыпался от этого. Теперь он к тому же стал страдать еще и от бессонницы — вина остальных казалась ему очевидной. И так далее.

Физиология сна изучение главным образом накопление продуктов обмена, которое приводит к утомлению, а также кровенаполнению мозга. Несомненно, существуют состояния бессонницы, возникающей в результате первичных нарушений структур, отвечающих за регуляцию сна (болезненные заболевания сосудов и почек, душевные потрясения и т. д.).

Нервная бессонница совсем другого сорта. Как и другие нервные симптомы, она стоит на службе у невротической экспансионистской тенденции и до определенных пределов не зависит от физиологических условий. Она является следствием душевного напряжения пациента, возникающего при необходимости решить ту или иную проблему, поскольку он не чувствует себя способным к кооперации.

Приложение

О положениях тела во сне

Итак, индивидуальная психология учит нас, что феномены сна тоже соответствуют руководящей линии индивида, а поскольку человечество суеверно считает, что они являются следствием каких-то непременных причин, то получается, что человек в данном случае не волен и практически избавлен от всякой ответственности. Однако мы убеждены, что объективные, реальные основы сна и сновидений всегда стоят на службе стремлений пациента, используются и развиваются в интересах его индивидуальной экспансионистской тенденции, его жизненного стиля. Внимательное исследование, опирающееся на обширный материал, показывает, что положения человека во сне также зависят от его руководящей линии. Некоторые замечания на этот счет будут сделаны мною в дальнейшем. Обычно у человека, поведение которого было проанализировано с позиций индивидуальной психологии, удается определить положение во сне. Приведенные ниже примеры, число которых могут увеличить психиатры, неврологи и педагоги, дополнят эту картину.

1.    К. Ф., 16 лет, учащийся, страдает галлюцинаторным помешательством. Наблюдение за его положением во сне показывает, что он спит на боку в необычайно вызывающей позе, скрестив руки. Днем я тоже нередко встречаю его со скрещенными руками. Душевный статус выявляет полную неудовлетворенность своей будущей профессией. Он хотел быть учителем или летчиком. На мой вопрос, знает ли он, как у него появилась привычка скрещивать руки, он определенно заявил, что так всегда ходил его любимый учитель. Он же и привел его к идее стать учителем, но от этого плана пациент был вынужден отказаться из-за бедности своих родителей.
Таким образом, поза во сне явно характеризует противоречие пациента с его нынешним положением и представляет собой имитацию Наполеона, окольным путем — имитацию учителя, имеющего такую же душевную структуру. Бредовая идея юного кельнера состояла в том, что он избран полководцем для похода на Россию. Эта же идея год спустя появилась и у других учеников.

2.    Пациент С., страдающий прогрессивным параличом, спит, сжавшись в комок, закрывая голову. Из истории болезни, помимо прочего, я узнаю: «Идеи величия отсутствуют, апатичен, нерешителен, безынициативен».
В заключение я хотел бы указать на то, какое большое значение для педагогики могло бы иметь понимание положения во сне у детей.

Примечания:

1.    См. «Исследование неполноценности органов»

2.    См. «Сны и их толкование»