О значении юношеских сексуальных травм для симптоматологии Dementia praecox (1907)

Абрахам Карл

             Доклад на ежегодном собрании Немецкого общества психиатрии во Франкфурте-на-Майне 27 апреля 1907года.  

В основе симптомов истерии по теории Фрейда реминисценции, в которых акцент сделан на чувства, в первую очередь принадлежащие к сексуальной области и позволяющие проследить развитие индивида с раннего детства. Несбывшиеся желания и неприятные переживания, которые невыносимы для самосознания, вытесняются из сознания. Они переходят в бессознательное и могут позже при особых обстоятельствах снова возникать как истерические симптомы. Механизмы этих психических процессов — вытеснения и конверсии в истерические симптомы — стали известны нам также благодаря исследованиям Фрейда. Более новые исследования — я ссылаюсь на публикации Блейлера и Юнга, — показали, что теории Фрейда также очень полезны и для понимания Dementia praecox, что в симптомах Dementia praecox мы находим похожий материал обработанным, как и при истерии, что здесь, как и там, сексуальность играет доминирующую роль, что одинаковые психические механизмы здесь так же эффективны. Существуют значительные аналогии между истерией и Dementia praecox. Мне казалось интересным установить, найдет ли инфантильная сексуальность индивида свое выражение в симптомах более поздней Dementia praecox похожего вида, как Фрейд обнаружил для истерии, распространяется ли аналогия между обеими болезнями на эту область. Предположение утвердилось во мне из-за ряда случаев. Я сообщаю, прежде всего, об одной истории болезни, которая является интересной и подходящей к теме.

В отцовском доме пациентки, которой сейчас 57 лет, с детьми воспитывался еще маленький брат матери, т. е. дядя пациентки. Отец пациентки часто наказывал его, и поэтому однажды он сбежал. Через несколько лет он вернулся назад, угрожал местью за когда-то плохое обращение с ним и обитал в частных домах округи. Однажды он взял к тому времени десятилетнюю пациентку с собой в сарай и изнасиловал ее. Он угрожал, что если она расскажет об этом родителям, то он подожжет дом. Так как дядя часто выпивал и был очень груб к брату пациентки, она боялась, что он может исполнить угрозу. Она ничего не рассказала о случившемся и еще много раз исполняла волю дяди. Спустя некоторое время дядя снова исчез, а девочка похоронила происшедшее в себе. Некоторое время после изнасилования она часто испытывала интерес к гениталиям, похожим на гениталии дяди во время изнасилования, и это побудило ее к мастурбации. В дальнейшем у нее появилось чувство неуверенности: она думала, будто люди знали о том, что произошло, и поэтому презирали ее. На улице ей всегда казалось, что люди смеются над ней; если она из-за этого подходила к ним, люди не отвечали на ее приветствие и говорили о ней. Она сама отмечает, что стала после случая с дядей «мрачной и сумасшедшей». Долгое время она была очень подавлена и готовилась к самоубийству. Она всю свою жизнь была робкой и замкнутой. Долгое время страдала от ночных видений, особенно часто она видела, как горит сарай. Это явление, очевидно, было вдвойне детерминированным: дядя угрожал поджогом и изнасиловал ее в сарае. Наряду с этим, у нее были ужасные сновидения. Однажды ей приснилась стая ночных сов. Птицы строго смотрели на нее, летели к ней, разрывали ее покрывало и рубашку и кричали: «Позор тебе, ты голая!» Очевидно, это реминисценция на попытку изнасилования. Позже уже в бодрствующем состоянии она увидела ад. Сцены, которые она видела, были очень сексуально окрашенными. Она видела «превращающихся существ», полуживотных, полулюдей, змей, тигров, сов. Она видела также пьяных, которые превращались в тигров и набрасывались на животных женского пола. Также здесь снова было воспоминание о пьяном дяде. Возможно, за аффектом страха скрывается желание сексуального удовлетворения. Пациентка в течение своей жизни переживала очень мало радостного, она вынуждена была много пережить со своей семьей и часто испытывала нужду. В 37 лет у нее было особенно плохое время. Она слышала голос другого дяди, который с детства был симпатичен ей. Он жил в несчастливом браке. Расположение и сочувствие охватывали ее к этому дяде, который был полной противоположностью ее злому дяде. В то время, когда она слышала голос, ее добрый дядя уже умер. Его голос шел с неба, это был голос ангела. Голос запретил пациентке совершать самоубийство и предсказал, что она переживет всех своих братьев и сестер, получит в наследство хозяйство, выйдет замуж за соседского сына и родит двоих детей. Эта галлюцинация заключает в себе ясное исполнение желания, которое, по исследованиям Фрейда, исходит от травмы, здесь, правда, в более таинственной форме. Эта галлюцинация в 37 лет — просто жизненное утверждение, оно хочет сказать: «Ты еще не должна терять надежду». Но надежда не исполнилась. Несколько лет назад мошенник лишил ее маленького состояния. Она еще не могла работать в полную меру, жила с помощью общественных средств и влачила жалкое существование. И вот снова наступила сильная депрессия. 57 -летняя больная больше не ждала от жизни ничего хорошего. Снова появились планы о самоубийстве. И вновь возникли галлюцинации. Только в этот раз голос раздавался из ада, и это был голос злого дяди. Он страшил ее будущим и советовал ей совершить самоубийство. Из-за этого состояния депрессии она поступила в клинику.

Итак, это были интересующие нас отрывки из истории болезни. В этом случае становится ясно, что связанное с сильным аффектом детства, т. е. травмой в предпубертате по Фрейду, послужило совершенно определенному содержанию галлюцинаций и бредовых идей пациентки. Влияние этого переживания на детскую психику дейтвует и сейчас, когда пациентке 57 лет, определяет симптом психоза. Но никоим образом нельзя утверждать, что личность без сексуальной травмы осталась бы душевно здоровой, принимая во внимание, что две сестры больной также страдали Dementia praecox. Так любой другой ребенок, перенесший в детстве похожую травму, все-таки не становится душевнобольным. Мы предварительно устанавливаем, что в этом случае манифестные признаки психоза очень быстро появляются после сексуальной травмы. Прежде всего, я сообщаю о дальнейших наблюдениях и позже вернусь к значению сексуальной травмы.

Другую пациентку в 9 лет сосед заманил в лес. Он пытался изнасиловать ее, но ей удалось освободиться. Она ничего не рассказала дома об этом случае. В то время она преодолела страх без заметных последствий. Лишь с первой менструацией ее фантазия заинтересовалась сексуальными предметами, и ей пришлось много думать о пережитом. Она сама говорит: «Я пережила это заново». Но постепенно она стала веселее и жизнерадостнее. В 23 года она хотела выйти замуж, но отец препятствовал ее замужеству из эгоистических причин. Пациентка находилась в сильном сексуальном возбуждении. Когда ей не разрешили выйти замуж за любимого, у нее первый раз в жизни случился приступ. Она кричала и яростно хрипела, не теряя при этом сознания. Анализ показал, что в то время пациентка работала на винограднике. Она стояла напротив дома своего возлюбленного, ожидая его. При этом она неожиданно глубоко задышала, и произошел первый приступ. Когда я с помощью осторожных вопросов спросил о приступах, она сказала, что чувствует, будто приступы связаны с попыткой изнасилования. Выяснилось, что сосед так отвратительно хрипел, когда пациентка, крича от страха, пыталась отделаться от него. Отсюда крик и пыхтение. Сильное сексуальное возбуждение в 23 года снова вызвало в памяти воспоминание о первом сексуальном переживании пациентки. Приступы следует рассматривать только как выражение желания сексуального удовлетворения. В некоторой степени больная возвращается в ту сексуальную ситуацию, которая в детстве оставила после себя сильное впечатление. Приступ хочет сказать: бессознательное пациентки обрадовалось бы, если бы сейчас пришел мужчина и подверг ее такой же ситуации. После того, как приступы некоторое время повторялись часто, на долгое время они просто прекратились. В 33 года пациентка вторично отказалась от идеи замужества, в то время как ее младший брат мог жениться. Как реакция на это снова появились приступы по типу ранних. Одновременно возникла мания преследования к жене брата; в эту манию со временем входило все больше и больше людей. Она считала, что все замечания, которые она слышала от людей, относятся к тому, что она не замужем. И в течение многих лет приступов снова не было. В своих фантазиях она постоянно занималась тем, что строила планы о замужестве, даже и в зрелом возрасте. Из-за своего сексуального возбуждения она даже искала медицинскую помощь. Недавно внешние обстоятельства лишили ее последних надежд на будущее, и на основании этого снова появились приступы. Из-за ее одновременных внезапных вспышек возбуждения к мнимому преследователю, сейчас уже 43-летнюю женщину необходимо было поместить в лечебное учреждение.
Приступы были очень похожи на истерические; диагноз Dementia praecox был по всевозможным причинам, которые я, к сожалению, не могу здесь привести, совершенно точным. Также в этом случае, как и в предыдущем, существует связь между сексуальной травмой и симптомами психоза. Только во втором случае симптомы появились спустя многие годы после пережитого. Переживание, которое имело нечто общее сексуально возбуждающее с попыткой изнасилования, подействовало освобождающе. В то время как в первом случае связь была непосредственной, аналогичный случай образует здесь освобождающий момент. У меня была возможность рассмотреть еще и другие случаи с одним или другим видом протекания. Я только коротко упоминаю о случае с женщиной, которая с ранней юности постоянно страдала от сексуальных преследований своего отца и старшего брата. Когда она выросла, ее соблазнил мужчина, и позже она вышла за него замуж. Он вызывал у нее отвращение из-за жестокого обращения, потому женщину охватила глубокая неприязнь. Во время первой беременности появился психоз. Она боялась видений. Бык похожий на отца угрожающе подходил к ней, а другой раз она видела черта с лицом мужа; он носил копье, которым колол ее. Кто знает символику сновидений, не будет сомневаться в значении этого видения. Ход мыслей этой пациентки двигался в этой прозрачной сексуальной символике. Жестокость и бесцеремонность мужа разбудили в ней воспоминание об аналогичных качествах своего отца, и оба, как упоминается, проявились в психозе.

Фрейд первоначально учил, что любая истерия вытекает из психосексуальной травмы в предпубертате. С недавних пор он модифицировал это учение. Сейчас он придает главное значение тому способу, с помощью которого индивиду удается использовать свою врожденную способность реагировать на сексуальные впечатления. У лиц, которые позже заболевают истерией, в юности проявляются признаки анормальной сексуальности; только травма не является conditio sine qua non и имеет больше второстепенное значение. Мои опыты при Dementia praecox являются действенными в буквальном смысле, хотя я только смог проанализировать сравнительно небольшое количество случаев в этом отношении. Часть этих случаев указывает на сексуальную травму, как и ранее рассмотренные. В других случаях, напротив, можно разглядеть анормальность сексуальности в детстве, не прибегая к внешнему вмешательству. Анормальная сексуальность этих пациентов, как мне кажется по прежним опытам, выражается не только в преждевременном появлении либидо, но и в болезненной фантазии, которая преждевременно и в такой степени занимается сексуальными вещами, что они отбрасывают остальные содержимые сознания. Если в более поздние года Dementia praecox появляется внезапно, то фантазия одерживает верх. Я бы хотел подтвердить эту точку зрения точным примером.

Мальчик уже в ранней юности возбуждается, когда смотрит на женщин и, кроме того, проявляет признаки раннего сексуального созревания. Взрослую сестру, которая очень сильно любит его, он просто боготворит. Эта сестра образует позже центр психоза. Пациент, которому сейчас 24 года, после первых сильных заминок, наконец, с большим оживлением рассказывает о случае из своего детства. Однажды утром в его спальню пришла сестра, в которой ему нравилась ее роскошная фигура, и нежно обняла его. Она умерла спустя некоторое время, а пациент даже после ее смерти хранил свою восторженную любовь. К тому времени ему было 10 лет. В пубертате он больше не проявлял успехов в школе, не смог получить профессию и с тех пор представляет очевидные явления кататонии. Здесь должны быть упомянуты некоторые признаки этой сложной болезни. В галлюцинациях пациента сестра играет главную роль. Она является ему, например, в образе Христа, отчего он характеризует ее как божественную девочку, кроме того, это и прекрасный пример, того, как совмещаются религиозный и сексуальный экстазы в психопатических состояниях. Или пациент видит, как очень красивый юноша пытается попасть во владения красивой девушки. Это Аполлон и Диана; в греческом мифе они являются братом и сестрой. У Дианы — черты умершей сестры, а Аполлон похож на самого пациента.

В этих и многих других галлюцинациях пациента изображается сексуальная привлекательность, которую сестра оказывала на пациента в детстве, и представлено сексуальное объединение. Мы знаем из исследований сновидений Фрейда, как в сновидения взрослых возвращаются инфантильные желания. Это относится и к галлюцинациям Dementia praecox.

У одной пациентки, страдающей гебефренией, сопровождающейся бредовыми идеями, чья сексуальная природа очевидна, я смог найти причину в событии, которое она пережила в 6 лет. Тогда она могла наблюдать, как у ее матери началась менструация. Это впечатление постоянно занимало ее фантазию.

К сожалению, учитывая ограничение времени, я могу привести только эти фрагменты из истории болезни.

Остается спорным, является ли только что предполагаемая ненормальная фантазия уже ранним явлением Dementia praecox, или использует ли внезапно возникшая Dementia praecox в более позднем возрасте только инфантильные сексуальные фантазии и переживания. Но, во всяком случае, я вполне принимаю индивидуальную способность за первостепенную. Переживания сексуального вида, будь это переживания, которые имеют большое значение для травмы, или будь это менее резкие впечатления на детскую сексуальность, образуют не причину болезни, они детерминируют симптом болезни. Они не являются причиной возникновения бредовых идей и галлюцинаций, но они придают им индивидуальное содержание. Они не виноваты в появлении словесных и поведенческих стереотипов, но обуславливают их форму проявления в отдельных случаях болезни. Содержит ли любая Dementia praecox инфантильно-сексуальный материал, или это относится только к ограниченной части случаев, будет очень сложно решить. Исследования в этом отношении очень сложны и нередко проваливаются.

В различных случаях, какие я привел в качестве примеров, и наряду с другими фактами, я установил, что больные держат сексуальное переживание детства в себе и позже Брейер и Фрейд в «Исследовании истерии» придавали большое значение похожему факту у больных истерией. Более позднее «отреагирование» вытесненных в бессознательное воспоминаний они сделали основой психоаналитического лечения истерии. Я бы хотел здесь только вскользь заметить, что многие пациенты связывают бредовую идею греха с тем, что в юности они были неискренни и ничего не сообщили о происшедшем своим родственникам. К сожалению, я не могу здесь подробно остановиться на психическом влиянии реагирования при Dementia praecox.

Форма, в которой возникают сексуальные комплексы представления в Dementia praecox, преимущественно символична. К образованию символики относятся все особенно благоприятные состояния, которые протекают с расстройством внимания. То, что при Dementia praecox расстройство внимания является основополагающим, показали более новые исследования. То же самое подтверждается для неврозов и для наших сновидений, и здесь также мы находим похожую склонность к символизации. Значение инфантильного сновидения и истерии было доказано работами Фрейда. Мы убедились в том, что то же самое относится и к Dementia praecox. Поэтому мы познакомились с новой аналогией между сновидением, истерией и Dementia praecox. В конце я бы хотел возразить, что пациентам были внушены рассказы о сексуальных переживаниях. При исследовании мы старательно избегали всего внушаемого. В различных случаях пациенты заваливали меня своими отзывами. Конечно, нужно признать возможность, что душевнобольной переносит свои теперешние сексуальные фантазии в детство. Ни в одном из случаев, которые я положил в основу своих сообщений, не существует обоснованного подозрения в этом направлении. Впрочем, у нас достаточно средств при Dementia praecox, чтобы можно было отличить фактические сообщения от заблуждений.

Из анализа симптомов мы видим, что в психологии этого заболевания приписывается одинаковое значение как инфантильному материалу представления и сексуальности, так же как в истерии и сновидении. Психологическое исследование Dementia praecox должно возвратиться к учениям Фрейда. Благодаря им оно может получить мощное содействие.