Разговор в Германии с кандидатами в психоаналитики (1992)

Кернберг Отто

В США у кандидатов существует тенденция затягивать период своего обучения, хотя если бы они смогли  избавиться от неё это пошло бы только на пользу, наделяя их гораздо большей независимостью и творческими способностями. Но тогда мы вынуждены принуждать студентов побыстрее завершать обучение. Психоаналитическое образование длится 6-7 лет, хотя в США на это в среднем уходит 8-9 лет, а иногда и все 10.. Мы предпринимаем значительные усилия, чтобы сократить обучение до 6, а то и 5 лет. Институт Columbia Uni является психоаналитическим институтом, принадлежащим Department of Psychiatry медицинского факультета. Таким образом, институт формально включён в Uni. Руководитель института выбирается сроком на 5 лет, и делает это комитет, 3 члена которого составляют обучающую коллегию, а именно, обучающие психоаналитики, один из членов – представитель отделения психиатрии, а ещё один – представитель деканата медицинского института, то есть врач, не являющийся психиатром. Руководитель должен полностью соответствовать требованиям, выдвигаемым по отношению к университетским учёным, он на деле должен быть заинтересованным в обучении студентов и проведении научных исследований. Наш психоаналитический институт вообще очень сильно ориентирован на научные исследования. Мы отнюдь не стремимся делать из студентов чистых психоаналитиков-практиков, а насколько только это возможно стараемся им привить страсть к научным исследованиям. Обучающие семинары проходят без отрыва студентов от производства трижды в неделю, по понедельниками и четвергам с 11 до 13, и с 13 до 15, а по субботам с 9 до 12.

В течении 50 лет APA (Американская психоаналитическая ассоциация) обучала только врачей, психологи попадали лишь в исключительных случаях, а так обычно среди студентов были одни психиатры. И подобное происходило повсюду в 30 институтах США. Психоаналитический институт в Columbia-Uni возник в результате того, что несколько психоаналитиков покинули Нью-Йоркский институт.  Все вы хорошо знаете о неслыханном развитии клинической психологии в США. Частично влиянием психоанализа обусловливается то, что образование клинических психологов в некоторых аспектах оказывается намного лучшим чем образование психиатров, особенно когда речь заходит о психотерапии и научных исследованиях. А кроме того психологи основали свои собственные Психоаналитические институты, только в одном Нью-Йорке их 5 или 6, правда, хотя бы вначале они не входили в IPA. Похоже что в последнее время существует больше психоаналитических институтов не для врачей, а для психологов, так называемый Division 39. Всего в США существует 38 000 клинических психологов. Рост психологов-психоаналитиков стал возможным в связи с разыгравшимся судебным процессом, который психологи успешно выиграли против APA, новые веяния в психологии, возможность преподавать психоанализ в вузах и увлечение психиатров биологической психиатрией. 6 лет назад я опубликовал в журнале J of APA статью с описанием 4 возможных психоаналитических моделей обучения. Это не что иное как организационно-теоретический анализ существующих Психоаналитических институтов:

1                    модель технического вуза; на примере своих учителей будущие бухгалтера учатся тому, как надо правильно вести конторские книги, а когда им удаётся с этим справляться точно так же хорошо, как это делают их учителя, студенты считаются подготовленными к своей будущей деятельности 

2                    модель школы искусств, студенты овладевают техникой учителя для того, чтобы позднее выработать у себя свой собственный стиль творческой работы

3                    модель теологического семинара, где вначале студенты благоговейно изучают творения пророка или божества, а уже после этого пытаются отыскать истину внутри самих себя, причём тесный контакт с духовным вождём не ослабевает и здесь, хотя личность вождя по-прежнему продолжает оставаться в тумане, несмотря на все исповеди и ожидания от вождя помощи в нахождении истины, так как он уже пришёл к вере в процессе самопознания самого себя 

4                    модель университета, который передаёт студентам накопленные человечеством знания и прививает навыки научной работы, чтобы студенты могли потом самостоятельно углублять свои знания.  

Идеальными являются модели 2 и 4, но практически организация институтов в США строится по моделям 3 и 1. 

Ранее преподавалась почти исключительно Я-психология и теории Кляйн, а британская теория объект-отношений была чуть ли не под запретом. А затем пришёл Кохут со своими учениками, которым даже удалось удержаться внутри APA. Это в корне отличает школу Самости от прежних культуральных психоаналитиков, таких как Horney, Fromm и Fromm-Reichmann, создавших культуральные или интерперсональные теории, и вынужденные после этого покинуть APA. Всё это было началом формирования культурального психоанализа, называющего сегодня интерперсональным психоанализом. А с другой стороны в результате огромного развития детского психоанализа в США стал хорошо известен Winnicott. Сюда же относится попытка некоторых психоаналитиков больше включать в свои работы идеи теории объект-отношений, некоторые мосты тут прокладывал и я. Комбинация подходов Кохута, детского анализа, Винниккотта, теории объект-отношений и т. д. постепенно привела к тому, что сейчас хотя и явно недостаточно, начинают изучаться и подходы других школ. 

Формируется всё большая гибкость психоаналитиков, у них развивается способность к сомнениям в своих прежних взглядах, так что становится более подвижной организация APA и обучение кандидатов в психоаналитики. Дважды в год проходят съезды APA.

Минимальные стандарты, которые должен выполнить кандидат в психоаналитики: вначале пройти свой личный психоанализ, затем на очереди целый ряд супервизий клинических случаев, которые проводятся руководителем практических семинаров, способности которого объективно подтверждены, чтобы избежать необходимости обращаться к третейским судьям и чтобы студенты не дрожали за свою дальнейшую судьбу в стенах института. Для кандидатов в психоаналитики стандартом IPА являются 4 часа в неделю. 

Основные аспекты психоанализа: 

·         в качестве метода воздействия на пациента ограничиваться исключительно использованием интерпретаций, причём особое внимание уделять более глубоким аспектам интерпретаций, то есть уметь создавать гипотезы о бессознательном значении ситуации «Здесь и Сейчас», а также «Там и Тогда»,  

·         непрерывное внимание к анализу переноса и

·         постоянно сохранение позиции технической нейтральности.

Психоаналитическая психотерапия может обходиться 2-3 часами, здесь доминируют предварительные этапы глубокой интерпретации, то есть прояснение того, что сейчас переживает пациент и конфронтация его с отщеплёнными аспектами, с относительно малым вниманием, уделяемым интерпретациям бессознательного материала, обнаруживающегося в ситуации «Здесь и Сейчас», и только гораздо позже начинают постепенно привлекаться интерпретации бессознательного, доходящие до ситуации «Там и Тогда» (это – количественное отличие от психоанализа). Другим количественным отличием является то, что хотя неврозы переносы и продолжают интерпретироваться в контексте переноса, намного большее внимание уделяется проявлениям проблем в реальной жизни пациента в данный актуальный момент, а также постоянно учитывается влияние переноса на достижение целей лечения; так что возникает необходимость модификации интерпретации переноса, чтобы согласовать его с внешней реальностью и целями лечения.  Ну, а третий пункт, нейтральность, приходится чуть ли не всегда нарушать, структурируя лечение, чтобы предупреждать возможное бурное отреагирование пациента, а в более спокойной ситуации опять возвращаться к интерпретационной деятельности, не забывая показать пациенту причины того, почему психоаналитик был вынужден отойти от принципа нейтральности в использовании психоаналитической техники. Таким образом, модификация всех трёх пунктов: интерпретации, анализа переноса и технической нейтральности оказывается не только количественным отличием, но ещё и качественным. Психоаналитические сеансы проводятся 3-5 раз в неделю, а сеансы психоаналитической психотерапии 2-4 раза в неделю. Кроме того, проводя психоанализ я использую кушетку и основное правило (свободное ассоциирование пациента), а при проведении психоаналитической психотерапии я всегда встречаюсь с пациентом vis-a-vis, да и свободные ассоциации используются в модифицированной форме, в которой пациент вначале говорит только об актуальных для него проблемах и лишь при их отсутствии обращается к модифицированным свободным ассоциациям. В этом отношении мои взгляды близки идеям Я-психологии, делающей очень строгое различие между психоанализом и всеми другими техниками. Что-то схожее обнаруживается и в установках Кляйнианцев, но полностью противоположный подход мы обнаруживаем у британской Middle-group и во французском психоанализе, в которых практически невозможно распознать, где будет перед нами психоанализ, а где – психоаналитическая психотерапия. Труден ответ и на вопрос о частоте сеансов и зависеть он будет от конкретного случая лечения, затем от того, насколько трудно будет найти выход для компромиссного разрешения проблемы в зависимости от социального и экономического положения страны. Я бы никогда не пытался проводить сеансы психоаналитической психотерапии, встречаясь с пациентом по одному разу в неделю, так как лечение в подобного рода случаях будет настолько поверхностным, что можно говорить о его превращении в самый настоящий миф. Встречаясь с пациентом раз в неделю, не найдёшь времени ни для того, чтобы разобраться, что же происходит в реальной жизни пациента, ни для того, чтобы действительно углубить перенос. 

Изменения, которые происходят с психоаналитическим образованием::

1                    многие из кандидатов постоянно находятся в интенсивном общении с руководством психоаналитического института 

2                    группа кандидатов анонимно оценивает своих преподавателей, а группа последних оценивает кандидатов письменно, так что кандидаты хорошо знают, как их оценивают члены института, и даже имеют возможность опротестовать оценки, которые находят несправедливыми

3                    ректор психоаналитического института 2 раза в год встречается с кандидатами в психоаналитики, чтобы ответить на все вопросы, не оставляя ничего в неопределённом состоянии 

4                    практические семинары с представлением клинических случаев; теперь не только кандидаты, но и более опытные психоаналитики показывают свою работу. 

Необычайно важно сформировать современную систему образования, в которой большое внимание будет уделяться научным исследованиям, то есть, контактам с Uni. Это всё ещё остаётся довольно слабым пунктом, несмотря на то, что проведение научных исследований необычайно важно для будущего психоанализа. Эмпирически контролируемые исследования, посвящённые центральным областям психоанализа, а не только исследования психоаналитического лечения, то есть научные исследования в более широком смысле, например психоаналитических теорий, которые занимаются исследованием младенцев, эмоций, социально-психологических феноменов; причём это столь же важно как и более узкие исследования психотерапии и психоаналитических методов. Наиболее интересным явлением IPA на мой взгляд являются конференции, проходящие в Лондоне каждые два года, на которых обсуждаются эмпирические исследования в области психоанализа.

Так как существует экономический кризис всей системы здравоохранения, который может лишь ещё больше обостриться, а психоанализ не получает наибольший приоритет в системе здравоохранения, то мы и дальше осуждены на то, что психоанализ будет оставаться очень элитарным лечением, и вряд ли нам стоит ожидать помощь от мэрии.  Поэтому необходимо проводить научные исследования и доказывать высокую эффективность психоаналитического лечения, чтобы убедить общество и культуру в актуальности психоанализа, даже если он продолжает пока оставаться высокоспециализированным лечением для небольшой группы пациентов. (Интересно, что именно психоаналитики-исследователи, такие как немцы Thomä u. Cremerius поставили под сомнение эффективность проведения классического психоаналитического лечения с большой частотой сеансов и на протяжении длительного времени) Но ведь ещё имеются нарцистические пациенты со столь неслыханными сопротивлениями по отношению к психоаналитическому лечению, что здесь никак невозможно обойтись без 4 сеансов в неделю. У меня был пациент, в работе с которым я настаивал на 5 сеансах в неделю, чтобы добиться необходимого уровня регрессии пациента. Но есть и пациенты, уже пребывающие в столь глубокой регрессии, что в работе с мне будет совершенно достаточно  встречаться с пациентом только 3 раза в неделю, причём анализ будет затрагивать очень глубокие проблемы. Клинический психоанализ невозможен без проведения научных исследований, и я не вижу в этом ничего плохого. Тут необычайно важны исследования психоаналитического процесса, например: M. Horowitz (San Franzisco), Kächele (Ulm), A. Meyer (Hamburg), а также мои собственные работы последних лет, посвященные исследованию психотерапии пограничных пациентов. Мы исследовали 30 пациентов, каждый сеанс с которыми записывался или на магнитофон, или на видео. То есть, мы проводили экспериментальное научное исследование. 

Я в определённой мере согласен со схемой развития психики, существующей у кляйнианцев, то есть в том, что в развитии маленьких детей существуют параноидно-шизоидная и депрессивная позиции. Но с другой стороны у кляйнианцев мы не обнаруживаем законченной теории психического развития, в которой бы учитывалось и развитие более поздних слоёв Сверх-Я. Кляйнианская теория слишком мало учитывает реальный опыт в отличии от интереса к фантазийному развитию бэби; совершенно иначе обстоит здесь дело у Winnicott иMiddle-group. Кляйнианцам не удалось до конца завершить создание теории объект-отношений, во всяком случае у Fairbairn мы встречаем гораздо более ясную модель, чем у Кляйн, хотя теория Fairbairn хорошо согласуется с подходом Кляйн. Технические приёмы работы с пограничными пациентами прекрасно согласуются с открытиями Биона, а лечение нарцистических пациентов – с прежними идеями Розенфельда, правда в последние 2-3 года своей жизни Розенфельд стал придерживаться других взглядов. Большой интерес также продолжает представлять теория Мельцера о эстетическом конфликте, как и его теория географических и зональных путаниц, хотя и Мельцеру не удалось избежать традиционной ошибки кляйнианцев делать категорические интерпретации, что может привести к индокринации пациентов. Слабым местом кляйнианцев является не учитывание ими дифференциального структурного диагноза и его возможностей в деле лечения пациентов. 

Психология сферы Я (эгопсихология). Моим теоретическим базисом остаются Jacobson и Mahler, хотя я критично отношусь к гипотезе Малер о существовании ранней стадии аутизма. Я довольно близок идеям J. Arlow и J. Sandler, довольно сильно подошедших в последние годы к теории объект-отношений, да и взгляды H. Loewaldне слишком противоречат моим. И, напротив, довольно критично я настроен по отношению к Ch. Brenner. Созданная мною теория аффектов, рассматривающая эмоции в качестве строительных элементов влечений, в корне отличает мой подход от всех остальных, возможно не столь сильно от Сандлеровского, но в любом случае ничего общего не имеющего с идеями Jacobson и Mahler. Довольно близок я и к психоаналитическим исследователям развития младенца. Один из учёных, D. Stern, уже вплотную приблизился к подходу, свойственному теоретикам школы объект-отношений. А технические позиции мои очень близки взглядам R. Wallerstein, а также H. Blum.