Развитие личности и травма

Кернберг Отто

(журнал Persönlichkeitsstörungen, 1999, стр. 5-15)

Обращаясь к теме «Травма и развитие (или расстройство) личности» я хотел бы сказать, что мои собственные воззрения не всегда согласуются с официальной классификацией, принятой прежде всего в американской психиатрии. А ещё я хотел бы указать на то, что разработанную Райнером Краузе (ФРГ) проблему действенности воспоминаний и синдром ложных воспоминаний считаю очень важными, как и теоретический фундамент, созданный Краузе и полученный в результате исследований аффектов, а также их значения для понимания переноса и контрпереноса.

Травма, агрессия и развитие личности

Вначале я хотел бы обратиться к некоторым обобщающим концепциям. Во-первых, необходимо научиться различать синдром посттравматической перегрузки и травму (в качестве этиологического фактора, провоцирующего появление расстройств личности). Во-вторых, необычайно важно не забывать дифференцировать травму и хроническую агрессию. Травма является одноразовым, интенсивным и потрясающим всю душу переживанием, которое не может абсорбироваться (поглощаться) и «метаболизироваться» (до конца прорабатываться) психикой; травму следует отличать от хронической обременённости в результате постоянных воздействий агрессии. Для меня необычайно важно сохранение этих различий, иначе утеривается специфичность понятия травмы. Хроническая агрессия является очень важным этиологическим элементом для появления расстройств личности. Вспомним хотя бы о врождённой способности или диспозиции к проявлениям ярости (одному из основных аффектов) и о производных от неё агрессивных аффектов типа ненависти и зависти, а также о последствиях болезненных переживаний и тяжёлых заболеваний на первом году жизни, далее о воздействии постоянно агрессивного поведения матерей или обоих родителей, истязающих своих маленьких детей, их физического и сексуального развращения. Всё это примеры интенсивных болезненных переживаний, провоцирующих агрессию, а этим проявлений господства примитивной агрессивности в качестве этиологического фактора для развития тяжёлых расстройств личности. Итак, одной из проблем для меня является то, что часто не достаточно ясно дифференцируются концепции агрессии и травмы, а этим самое специфичное в патологии травмы не замечается. И действительно, многие рассматривают травму в качестве важного этиологического фактора очень многих расстройств и симптомов болезней. Мы знаем, что уже младенец постоянно подвергается воздействию агрессии, которое позднее приводит у взрослых к овладению агрессией и формированию психических структур, и лишь только доминирование агрессии становится одним из главных источников появления тяжёлых расстройств личности (Kernberg. Aggression in Personality Disorders and Perversion. NY, 1992).

Доминирование тяжёлых, хронических агрессивных аффектов и агрессивных примитивных отношений с объектами мешает добиваться интеграции заидеализированных и преследующих отношений с интернализованными (интериоризованными) объектами. Любовь и агрессия здесь не может быть интегрирована, и следствием будет то, что сфера Самости остаётся расщеплённой на свои заидеализированные и обесцененные, на добрые и злые аспекты, да и репрезентанты (внутренние представители реальных объектов) объектов также остаются расщеплёнными  на заидеализированные и обесцененные репрезентанты объектов. В структуре личности, характеризующейся расщеплением репрезентантов Самости и объектов, клинически в качестве основополагающего синдрома мы находим диффузию идентичности, характеризующей все тяжёлые расстройства личности. Итак, не забывайте о необходимости различать хроническую агрессии с одной стороны и травму (однократное и по времени ограниченное переживание) с другой стороны. Смешение понятий «травма» и «хроническая агрессия», фигурирующих в качестве этиологических элементов, можно очень часто встретить в литературе о травме, например в тенденции многих авторов, пишущих о диагностике травмы, исходя от травмы приходить к концепции интегральной или хронической травмы; а далее уже предлагать суммировать10 важнейших патологических явлений, в которых травма является важным этиологическим фактором, под названием хроническое посттравматическое расстройство. В концепции Judith Hermann и Bessel van der Kolk (1989), например, все названные явления очень хорошо синтезированы, а именно выражены в короткой фразе: “Bad fears” – то есть, злые страхи – причём каждой букве из этой фразы соответственно соотносится одна из десяти «мук» (van der Kolk, …, 1996):
•        пограничное (Bordeline) расстройство личности
•        аффективное расстройство
•        тяжёлая депрессия
•        диссоциативный синдром, включающий в себя множественную личность
•        flash-backs
•        тяжёлые расстройства, связанные с едой
•        антисоциальные расстройства личности
•        хроническая готовность принимать на себя роль жертвы (Readiness to make sacrifices)
•        соматизация
•        хроническая суицидальность

Концепции травмы

При обсуждении того, может ли травма претендовать на роль объясняющей концепции, необходимо не забывать учитывать, что в Соединённых Штатах существует два направления: в то время как представители одного академического направления рассматривают концепцию интегральной или хронической травмы в качестве эффективной модели, представители другого академического направления начисто отвергают взгляды первого. По мнению защитников концепции травмы, она хорошо подходит для признания и отдачи дани уважения людям, пережившим тяжёлые травмы, а также для отпора тем тенденциям, в которых пытаются во всём обвинить самих жертв и любой ценой отрицать насилие, существующее в семье и обществе, то есть сторониики концепции травмы противостоят попыткам огульного отрицания существующих травматических причин. С этой обобщающей концепцией травмы, хорошо описанной в посвящённой ей литературе, связаны с одной стороны как уважение, признание жертв и людей, переживших тяжёлые травмы, так и попытка противостоять усилиям переносить всю тяжесть вины на жертв, а с другой стороны хорошо обоснованная критика учёных, отрицающих существующие причины травм.

Такая установка, которую я напрямую взял из книги Judith Hermann (Trauma and recovery, NY, 1992), одной из ведущих экспертов, пишущих на темы травмы, другими авторами рассматривается как слишком заидеологизованная, так как она недооценивает различные специфические психопатологические проявления болезней, десять «мук», которые я уже называл, а также различные возможности лечения пациентов, страдающих от последствий постоянной агрессии. Такие противники смешения идеологических установок и лечебных концепций представляют позицию, которая позволяет найти адекватные методы лечения подобного рода пациентов (Kernberg. Aggression, trauma, hatred in the treatment of Borderline patients. “Psych. Cl. North. Am.”, 1994, 701-14). Я примыкаю к такой позиции, так как полагаю, что с клинической и терапевтической точек зрения было бы неплохо, отделить посттравматический невроз от психопатологических последствий длительной подверженности агрессии.
О посттравматическом стресс-синдроме

Я хотел бы немного поговорить о хорошо известном посттравматическом стресс-синдроме (PSTD) (Davidson JRT, Foa EB, eds. Posttraumatic Stress Disorder: DSM and Beyond. Washington, 1993). Его острая картина выступает в форме, схожей с последствиями тяжёлых травм, полученных в результате пребывания в концентрационном лагере, на войне, после пережитого несчастного случая, насилия, террора, в том числе политического, пыток, пребывания в роли заложника и других форм тяжёлых физических и сексуальных истязаний, особенно в раннем детстве и в возрасте 10-15 лет. Клиническая картина этого синдрома, длящегося 2-3 года, представляет собой острые состояния страха, ограничения функций Я, взрывы ярости, постоянно снящиеся кошмары и Flash-backs. Обычно в результате пережитых тяжёлых травм обнаруживаются ещё и разнообразные ограничения в межличностных отношениях, в работе, в общественной и сексуальной жизни. Таким образом, тяжёлые травмы могут приводить к длительно сохраняющимся психопатологическим последствиям, которые, тем не менее, существенно отличаются от типичных расстройств личности. При лечении людей, страдающих от этого синдрома, на переднем плане стоит комбинированного применения анксиолитических медикаментов и поддерживающей психотерапии вместе с эмпатической установкой терапевта по отношению к пациенту, а также поддержка пациента при необходимом повторном столкновении с ситуацией, которую он со страхом избегал из-за пережитой травмы. Интересно, что в результате воспоминаний в ходе лечения, например, воспоминаний о вытесненном переживании физического или сексуального насилия, может появляться острый посттравматический стресс-синдром, показывающий типичные характеристики и лечение которого также следует вышеназванным общим принципам.

Хроническая агрессия в качестве этиологического фактора в развитии расстройств личности

Теперь я хотел бы подойти к расстройствам личности, в которых переживания тяжёлой постоянной агрессии являются важным этиологическим фактором. Речь здесь идет, прежде всего, о пограничных расстройствах личности в узком смысле, а также об антисоциальном расстройстве личности и некоторых других формах тяжёлых личностных расстройств. Тремя решающими этиологическими факторами являются (Kroll J. PTSD/Borderlines in Therapy: Finding the Balance. NY, 1993):
•        физическое истязание
•        сексуальное изнасилование
•        присутствие при совершении физического или сексуального насилия.

Даже если данные о частоте жестоких физических наказаний в Соединённых Штатах не внушают к себе доверия, мы можем исходить из того, что примерно 30% детей постоянно подвергаются жестоким физическим наказаниям. Намного точнее наши клинические знания о сексуальном изнасиловании. Но имеющиеся статистические данные и тут не отличаются точностью, частота приводимых цифр, касающихся изнасилования, лежит между 10 и 80%. Высокие цифры явно говорят о сильно заидеологизированной платформе их авторов, в то время как представители более критической и скептической позиции останавливаются на частоте, равной 20-30%. По-видимому, где-то тут и лежит истина. Лично меня потрясли данные Michael Stone (Psychotherapy of borderline patients in light of long-term follow-up. “Bull Menninger Clin”, 1987, 231-47; The Fate of Borderline Patients. NY, 1990), которые он получил уже давно, обследовав 500 пограничных пациентов в рамках проекта Колумбийского института – и всё это до того, как мы стали догадываться о том, что изнасилование является столь важным этиологическим фактором. Michael Stone удалось доказать, что 20-30% пациентов из этих 500 пограничных случаев пережили тяжёлое изнасилование (сравните с частотой в 10% среди обычного населения). За последнее время появилось много других исследований по этой проблеме. Думаю, что лучшие статистические данные собраны рабочей группой под руководством Joel Paris (Borderline Personality Disorder. Washington, 1993; …, Psychological risk factors for borderline personality disorder in female patients. “Compr. Psychiatry”, 1994, 301-05); подход этой группы отличается совершенной нейтральностью и очень ясно показывает, что у пациентов с пограничными расстройствами личности изнасилование встречается гораздо чаще, чем при всех других личностных расстройствах. А с другой стороны было доказано, что у 80% персон, переживших сексуальное насилие, мы не находим никаких признаков посттравматических расстройств, что говорит о том, что не у всех персон, подвергнувшихся физическому или сексуальному насилию, формируется посттравматическое расстройство.

Теперь я хотел бы более подробно поговорить о психопатологии воздействия постоянной агрессии у пациентов с расстройствами личности. К важнейшим элементам тут относится преобладание агрессивных интернализованных отношений с объектами, которые препятствуют происходящему в норме слиянию заидеализированных и преследующих интернализованных отношений с объектами и потому вызывающих диффузию идентичности, фундаментальный синдром тяжёлого расстройства личности, характеризующегося тем, что у пациента отсутствует способность создавать целостный образ себя и наиболее значимых людей в своей жизни. А отсюда уже неспособность понимать себя в своих глубинах, открывать и осуществлять всё то, чего хочешь добиться в жизни. Потому таким персонам столь тяжело даётся умение вчувствоваться в другого человека, находить партнёра по жизни и умело обходиться с проблемами, встречающимися в межличностных и парных отношениях, в сексуальных контактах, на работе и в профессиональной карьере.

Влияние ярости как одного из основных аффектов на формирование репрезентантов Самости и объектов

Каким же образом это выглядит на практике? Здесь я прибегаю за помощью к теории аффектов, рассматривающей их в качестве психофизиологически и генетически предопределённых, врождённых разрядов аффектов, причём одной из их главных коммуникативных функций является посредничество между младенцем и  матерью. Аффекты являются субъективным ощущением, а также психомоторной и вегетативной разрядкой, прежде всего это проявления эмоционального состояния. С самого своего рождения младенец проявляет способность к аффективной коммуникации с матерью, проявляющейся в психомоторных реакциях тела, и главным образом в специфических выражениях лица. Полезность этого заключается в том, что по выражению лица матери можно будет многое прочитать, заранее не обучаясь. Эти основные аффекты накладываются на репрезентантов Самости и объектов, которые интернализуются в качестве базовых диадных репрезентантов Самости и объектов, обусловливая рамки ранних отношений матери и ребёнка (Kernberg. Aggression in Personality Disorders and Perversion. NY, 1992).

Болезненные ощущения вызывают ярость, которая является основным аффектом агрессии. Я исхожу из того, что практически с самого начала жизни существует способность к проявлению ярости. Ярость ребёнка при этом прежде всего имеет сигнальную функцию, говорящую о том, что что-то не согласуется, мир так сказать не находится в порядке и мать должна что-то делать, чтобы удалить вредный элемент или даже полностью его уничтожить. Таким образом, ярость является сигналом необходимости устранения вредного раздражителя, а позднее ярость может стать сигналом, активирующим на разрушение вредного объекта, и наконец из ярости может сформироваться хроническая диспозиция к созданию особого интернализованного отношения с объектом, в котором свирепствующий репрезентант Самости стремится любой ценой убрать со своего пути репрезентант объекта, вызывающего ярость. При такой связи постоянно свирепствующего репрезентанта Самости с провоцирующим ярость репрезентантом объекта в ход запускаются и другие процессы: посредством проекции ярости на репрезентанта объекта и на сам внешний объект последние начинают сами рассматриваться в качестве свирепых, агрессивных, садистических, а в результате этого появляется желание их разрушить. Когда разрушение объекта становится главным мотивом постоянной ярости ребёнка, тогда мы говорим о ненависти. Таким образом, мы рассматриваем ненависть в качестве структурированного, постоянного, интернализованного отношения с объектом, в котором речь с одной стороны идёт о попытке разрушить объект, с другой ─ о желании чем-то пожертвовать для него, заставить объект страдать, чтобы в конечном итоге начать его контролировать. Таким образом, с ненавистью связаны желание разрушать, причинять страдания и осуществлять контроль над объектом. Если в разрушении мы встречаемся с чистыми ненавистью и агрессией, то когда чувства ненависти смешиваются с наслаждением от причинения объекту боли, тогда лучше говорить о садизме или о садистической установке по отношению к объекту. Садизм формируется из ненависти и в конце концов объединяется с желанием контролировать объект. Таким образом, желание разрушать, мстительность, садистическое стремление причинять страдания и контролировать являются выражением переполненных ненавистью интернализованных отношений с объектами.

Мы, конечно, должны исходить из того, что все мы в принципе обладаем этими качествами, так как практически невозможно представить, что кто-то сможет построить свою жизнь таким образом, что никогда и нигде не будет ощущать по отношению к пробуждающему ненависть объекту хотя бы небольшую степень ненависти, которая конечно же обычно удерживается в определённых границах, или даже сублимируется. Так мы можем ненавидеть своего босса, ненавидеть то, что противно нашей совести, а ещё мы ненавидим преступников, которые почти всегда вызывают у нас реакции, свидетельствующие о нашей большой ненависти. Но в случае тяжёлых личностных расстройств ненависть становится одним из наиболее сильных бессознательных мотивов личности, причём она отщеплена от желания любить и от заидеализированных представлений об объектах. Трагедия заключается в том, что пациенты, которые в раннем детстве испытали на себе воздействие хронической агрессии, склонны постоянно реагировать ненавистью.

Особая функция ненависти и зависти в психопатологии тяжёлых расстройств личности

Сейчас я хотел бы рассмотреть одну особенную сложность, появляющуюся при попытке достичь до истоков ненависти, а именно: я имею в виду ненависть, которая формируется по отношению к объекту, который с одной стороны переживается вызывающим боль, злым, разрушительным и вызывающим страдания, а с другой стороны имеет в себе потенциально хорошие стороны, и даже вызывает любовь. Я говорю о чувстве зависти, связанном с представлением о том, что хороший объект обладает, или отнял, или незаконно задерживает или утаивает у себя что-то такое, что и любой другой захотел бы иметь. Это чувство зависти, являющееся особой формой ненависти, в определённом смысле даже опаснее ненависти, так как мы завидуем тому, чего сами желаем и что побуждает нас кусать руку, которая нас кормит. Эта неспособность допускать зависимость из-за зависти к тому, в чём нуждаешься, приводит к тяжёлым межличностным конфликтам и находит себе выражение в нарцистичной патологии, которая может доходить до тяжелейших форм нарцизма, а именно до злокачественного нарцизма, и до формирования антисоциальной личности.

Такие личностные нарушения, столь сильно находящиеся под контролем ненависти, характеризуются среди пограничных личностей очень низким уровнем развития, и простирается этот уровень от нарцистичного расстройства личности до злокачественного нарцизма и антисоциальной личности. О злокачественном нарцизме при нарцистичных расстройствах личности мы говорим тогда, когда грандиозная Самость насквозь пропитана ненавистью, когда проявляются антисоциальные и параноидные черты, главенствуют агрессия и садизм. Наиболее тяжёлая форма обнаруживается у антисоциальных личностей, которые характеризуются тяжёлой патологией сферы Сверх-Я, с преобладанием ненависти в любых межличностных отношениях, невозможностью почувствовать и выразить любовь, господством ненависти и зависти по отношению к другим людям (Kernberg. Aggression in Personality Disorders and Perversion. NY, 1992). Клинически расстройства личности, в которых доминирующую функцию имеет ненависть, мы обнаруживаем в определённых типичных структурах и типичных синдромах, которые чуть позже я опишу подробнее. Как я уже упоминал, ненависть и зависть всегда прочно укоренены в интернализованных отношениях с объектами, состоящих из репрезентанта Самости и какого-либо репрезентанта объекта вместе с аффектом, прочно связанным с этим отношением.

О бессознательной диадной структуре ролей «преступник-жертва»

Если мы будем с клинической точки зрения рассматривать переполненную ненавистью жертву, то заметим, что ей всегда противостоит переполненный ненавистью преступник. Существует коррелирующее, переполненное ненавистью взаимоотношение между преступником и жертвой, причём переполненный ненавистью преступник стремится разрушить бессильный объект, причинить ему страдание и учинить над ним контроль. Существование такой бессознательной диадной структуры представляет одну из главных проблем в лечении этих пациентов, так как она тотчас проявляется в переносе/контрпереносе. Приведу три примера:

Эту проблематику как в практическом, так и в клиническом аспектах я хотел бы подробнее рассмотреть на первом примере. Речь идёт о мужчине, который оказался единственно выжившим из всей  большой семьи во время заключения в концентрационном лагере, освобождён пациент был в 12 лет; на его глазах была убита вся семья. Позднее, уже будучи взрослым человеком, он проявил огромные организаторские способности, посредством которых ему удалось занять одно из ведущих мест в партии, добиться власти и удачно жениться; у него было несколько детей. Он обратился ко мне из-за того, что его дочери были подвержены суицидальным попыткам, сыновья же перестали справляться с работой, жена проявляла по отношению к моему пациенту постоянную агрессию, да он и сам страдал от частых фантазий о самоубийстве вследствие такого несчастливого положения, в котором оказалась семья. Исследование этого пациента и его семьи выявило ужасающую картину: пациент оказался абсолютным диктатором в семье, он изнасиловал свою малолетнюю дочь, чинил всяческие препятствия своим сыновьям, чтобы те не стали от него независимыми, с женой обращался как с рабыней, да и по отношению ко мне как терапевту он постоянно выдвигал требование о том, что из-за оплаты им огромных гонораров я должен стать его агентом.

Не будет большим преувеличением, если, говоря о моём впечатлении, я скажу, что этот мужчина вёл себя по отношению к своей семье точно также, как это делал в концентрационном лагере комендант, дошедший до убийства всей родительской семьи пациента. На этом примере хорошо видно, как жертва превращается в преступника, хотя не только в преступника, ведь остаётся ещё и прежняя роль жертвы. Этот пациент страдал от тяжёлой депрессии, и даже осуществил несколько опасных суицидальных попыток. Так что, как видите, жертва и преступник могут быть вполне представлены в одной и той же персоне, приводя к активации специфической диадной ситуации, то есть говоря другими словами, интернализованные отношения с объектами всегда проявляются в парных отношениях. Теперь можно сделать обобщающий вывод о том, что постоянная агрессия, когда она действительно имеет психопатологические последствия, будет позже проявляться в двоякой идентификации: и с жертвой, и с палачом.

В качестве второго примера я сообщу о лечении медсестры, прервавшей уже лечение у двух терапевтов из-за того, что с ними возникали сексуальные отношения. Ещё в очень раннем детстве пациентка поняла, что родители с нею и братьями занимаются групповым сексом: сексуальные контакты были между всеми, а проходило это в огромной ванной, и так всё детство и подростковый период. Пациентка выросла, чуть ли не в психотической семье. Отец всегда вначале кормил собаку, чтобы полностью убедиться в том, что жена его на этот раз не собирается отравить. Эта пациентка – довольно толковая медсестра ─  страдала от ожирения, алкоголизма, патологической зависимости от различных наркотиков, кроме того, у неё были беспорядочные половые связи, как с мужчинами, так и с женщинами, психически у неё обнаружилось тяжёлое пограничное расстройство. На 10-ом или 12-ом сеансе я обнаружил, что пациентка всегда приходила на сеансы без трусиков и так садилась, расставляя бёдра, что я свободно мог видеть гениталии. Она страшно возмутилась, когда я отважился отказаться вступить с ней в сексуальные отношения.

В этом примере мы видим, как из ребёнка травмированного в раннем детстве, а в подростковом возрасте, подвергавшемся развращению, сформировалась совращающая личность с тяжёлыми психическими нарушениями, причём эта личность взяла на себя обе роли: и жертвы, и палача.

В качестве третьего примера я выбрал пациентку из нашего исследовательского проекта. Она физически тяжело истязалась мачехой. Каждый раз, когда пациентка не полностью слушалась мачеху, та жёстко брала её за плечи, грубо трясла несколько раз и бросала на стену, так что у девочки в возрасте 5-11 лет постоянно были чёрные пятна и синяки. Она даже не могла посещать занятия физкультурой, так как иначе были бы видны следы физических издевательств. Эта пациентка, на счету которой за последние годы было более 30 суицидальных попыток с тяжёлыми коматозными состояниями, которая лишь случайно осталась в жизни, искусно провоцировала меня на сеансах. Она подолгу издевалась и насмехалась надо мной, пыталась сломать предметы на моём столе, а в конце сеанса отказывалась покинуть мой кабинет. Мне приходилось с помощью госпитального полицейского вытаскивать её из помещения, в которой проходила моя практика. Пациентка звонила мне днём и ночью, придумывая для этого самые незначительные предлоги, а однажды так вообще незаметно проникла на семейный праздник, чтобы поиздеваться надо мной. Здесь хорошо заметна интенсивность агрессии, посредством которой пациентка, идентифицируясь со своей садистической мачехой, использовала меня в качестве жертвы, хотя в другие моменты она чувствовала и саму себя так, словно я обращался с ней как с жертвой. Когда я после того, как пациентка целый час высмеивала меня, говорил: «Итак, сеанс закончен», то она возражала: «Подождите, я должна ещё сказать нечто очень важное, это действительно очень важно». А когда я всё-таки настаивал на своём: «Время закончилось. Вы должны сейчас уйти», то она, всхлипывая и вытирая слезы, уходила из кабинета, так что моя секретарша с ужасом поглядывала на меня, словно я был садистом.

Искушение психотерапевта рассматривать жертв тяжёлых травм исключительно в качестве жертв

Я мог бы описать множество случаев, в которых эта проблематика постоянно повторяется. Конечно, в большинстве случаев лечения эта проблема вообще не появляется, так как многие психотерапевты не могут избежать искушения видеть в подобного рода жертвах, испытавших в жизни тяжёлые травмы, исключительно только жертв. И, естественно, для пациента «создаётся» такая ситуацию, в которой терапевт видит его только в роли жертвы. Эти пациенты отщепляют агрессивное поведение в другую область – на реакции в отношении других персон. Для лучшего пояснения я опять буду использовать пример из нашего исследовательского проекта. Речь идёт о пациентке, которую лечила одна из наших самых опытных психотерапевтов:

У этой пациентки, которая страдала от тяжёлого пограничного расстройства, было одно интересное состояние, которое – как это выяснилось под конец – следовало бы назвать ложным воспоминанием (false memory syndrome). До нас она была в одной из клиник, которая занималась исследованием следов памяти, сохранившихся у пациентов, о пережитых ими сексуальных травм. Так как у нашей пациентки были налицо явные следы соматизации, пациентка жаловалась на боли в области живота, на тошноту и побуждения к рвоте, то в той клинике ей стали внушать, что скорее всего она занималась со своим отцом фелляцией, в чём она со временем стала убеждена. Во время лечения у нашего психотерапевта-женщины пациентка начала посылать всем родственникам письма, в которых рассказывала о том, что отец изнасиловал её в детстве, причём пациентка просила ничего не сообщать своему отцу. Но, конечно, все немедленно обратились к отцу, который в ярости стал обвинять весь наш госпиталь в том, что мы внушаем дочери столь превратную идею. Отец пациентки незамедлительно стал угрожать нам судом. Так что как видите, нам пришлось одновременно заниматься как проблемами, связанными с возможным возбуждением дела, так и вопросом пациентки, адресованным терапевту: «Так Вы верите мне или нет?» Психотерапевт пояснила пациентке, что не её задача верить или не верить воспоминаниям, рассказанным пациенткой. Намного больше её занимает возможность помочь пациентке в познании того, насколько прошлое определяет теперешние реакции пациентки. Психотерапевт пыталась путём разрешения проблем пациентки в ситуации Здесь и Сейчас объективно помочь оценить своё собственное прошлое и найти свою собственную адекватную установку по отношению к воспоминаниям и своей семье. Пациентка тотчас отреагировала на такое вторжение: «Ага, значит, Вы находитесь на его стороне» и начала жестоко нападать на нашу женщину-психотерапевта.Безуспешные, назавершённые прежние попытки лечения этой пациентки проводились женщинами. Конечно же, пациентка всегда поддерживалась в её роли жертвы, все другие персоны из её рассказов рассматривались в качестве палачей, в результате чего наблюдалась некоторая стабилизация состояния пациентки, хотя это никогда не приводило к действительному улучшению. Так как эту пациентку ещё не лечил ни один мужчина, то и мы в рамках нашего проекта направили её к женщине-терапевту. Наша терапевт дала пациентке интерпретацию, что не может избавиться от впечатления того, что пациентка мгновенно превращается в палача, если только не принимать на себя роль её союзника.

Речь здесь идёт о типичном для пограничных пациентов расщеплении в соответствии со следующим паттерном: или ты стоишь на моей стороне, или же ты мой враг. Наша терапевт вначале получила от пациентки роль союзницы отца, роль надсмотрщика над рабами. Прошло много месяцев, прежде чем пациентка смогла понять на сеансах, что в своих внутренних представлениях она одновременно была жертвой этого садистического (реального или воображаемого) палача и постоянно заново сталкивалась с ним в отношениях с терапевтом и отцом, но ещё и бессознательно идентифицировалась с палачом. Никаких доказательств, которые бы говорили об истинности воспоминаний об изнасиловании, так и не нашлось. Да и все другие объективные исследования всегда приводили к одному и тому же результату: речь шла о внушённой пациентке гипотезе изнасилования. Но психопатологически это интернализованное отношение с объектом в виде жертва-палач имело огромное значение.

Помехи и неудачи на пути построения терапевтических отношений в зависимости от типичных синдромов

1.      Надменность, излишнее любопытство и псевдотупость
Важнейшей предпосылкой успешного лечения является знание типичных синдромов, в которых проявляется эта диадная установка. Возможно, наиболее тяжёлым синдромом, который мы знаем, является синдром надменности, описанный Бион (Bion W.R. On arrogance. 1957). Речь идёт о пациентах с тяжёлыми расстройствами личности, проявляющими по отношению к терапевту чрезмерную агрессивную заносчивость и излишне живо интересующихся его частной жизнью. И в тоже время они не видят своих проблем, складывается даже впечатление о псевдоглупости самих по себе очень умных пациентов. За время лечения им ни разу не удаётся понять даже самое простое из того, что говорит им психотерапевт. Эти три симптома: надменность, любопытство и псевдотупость в принципе нацелены на то, чтобы воспрепятствовать любой форме общения ради того, чтобы не увидеть существования у самого себя ненависти, то есть ненависть здесь отреагирывается без возможности её воспринять в качестве своего аффекта. В лечении это ставит перед психотерапевтами трудную психологическую задачу.

2.      Абсолютная расщеплённость
Вторым часто наблюдающимся симптомом является абсолютное расщепление между заидеализироованным защитником и садистическим палачом, преследующим по параноидному типу. Возможно, наиболее тяжёлую форму мы встречаем среди пациентов, чувствующих преследование со стороны терапевта, и потому по какой-либо причине начинающих распускать слухи о нём, возбуждать против него дела в суде, чтобы после всего этого отыскать для себя нового психотерапевта, которого будут идеализировать и ожидать от него помощи в борьбе с прежним психотерапевтом. Если исход этого судилища благополучно заканчивается для пациентов, и они достаточно расправились с прежним психотерапевтом, то тогда такие пациенты начинают новый процесс уже против второго терапевта, отыскивая ещё раз нового психотерапевта, который будет идеализироваться в качестве компенсации за «несовершенство» второго. Мы знаем несколько подобных случаев, каждый из которых свидетельствует о нестабильности заидеализированных и преследующих образов объектов, а одновременно и о существовании у пациента хронического расщепления.

3.      Трансформация жертвы в палача
Третьим синдромом, который тоже появляется очень часто, является трансформация жертвы в палача.

Наиболее тяжёлым из известных нам случаев является пациентка с антисоциальной структурой личности, которая после того, как была изнасилована отцом, стала страдать от последствий пережитого инцеста, проявляющихся в форме тяжёлой депрессии и попыток самоубийства. Но своих психотерапевтов она пыталась соблазнять. С угрозой на возможность суицида она вызывала их на дом, чтобы принимать их в неглиже, давая понять, что только он, молодой психиатр, ещё находящийся на обучении и сам страдающий от тяжёлых нарцистичных проблем, именно он и может её спасти. Пациентка вела дневник, в котором с малейшими деталями описывала половые акты с лечившими её мужчинами-психотерапевтами, и до того как покончить с жизнью, она передала его своей подруге-лесбиянке. Та возбудила судебный процесс против психотерапевтов и против нашего госпиталя.

Здесь мы видим, что даже на краю смерти пациентка может продолжать одновременно пребывать в ролях жертвы и палача. Трагический случай, хотя он и вряд ли может претендовать на особую исключительность или необычность. Здесь мы видим несколько менее выраженную остроту проблем, чем в случае пациентки, пришедшей без трусов и впавшей в ярость, когда я в качестве терапевта отказался вступить с ней в сексуальные отношения.

4.      Диссоциации
В качестве другой частой ситуации, вызывающей проблемы, следует назвать диссоциации, тяжёлые примитивные расщепления, которые к сожалению иногда недооцениваются или даже одобряются психотерапевтами. Диссоциативные тенденции можно нередко встретить у пограничных пациентов. Они могут являться следствием сексуального развращения, хотя возможно появление диссоциаций и в качестве самостоятельных феноменов.

Одна моя пациентка неожиданно стала диссоциировать прямо на сеансе. Пациентка смотрела на потолок с небольшим страхом и восхищением. Она не говорила со мной. И только через 5-15 минут я стал обнаруживать проявления её обычной разумной Самости. При попытке обратить внимание пациентки на появившееся у неё диссоциативное состояние, она стала утверждать, что ничего подобного не заметила, возможно, я попутал её с другой и стала по-дружески смеяться надо мной. Было совершенно ясно, что между прежним диссоциативным состоянием и нормальным самочувствием пациентки существовало абсолютное расщепление. На любую мою попытку обратить внимание на диссоциативное состояние пациентка тотчас отвечала мощной яростью и недоверием. А это значит, что пациентка с огромным недоверием реагировала на любую мою попытку сблизить её с пережитым ею диссоциативным состоянием.

Для этих пациентов будет типичным то, что они пытаются не замечать подобные диссоциативные состояния, используя для этого расщепление. Любая попытка устранить расщепление и истолковать причины сохранения расщепления приводят в переносе к параноидной установке пациента, и тогда психотерапевт тотчас становится палачом, а пациент – жертвой, то есть, попытка навести мосты над расщеплением приводит к реактивации примитивных диадных отношений, которые я уже описывал.
 
Стратегии лечения и особое значение анализа переноса и контрпереноса в работе с пациентами, пережившими тяжёлые травмы, и с пациентами, страдающими от тяжёлых расстройств личности

Я перехожу к проблемам лечения и здесь я опять же адресуюсь к взглядам Р. Краузе и к фундаментальному значению анализа переноса и контрпереноса в работе с любыми случаями. Сводя всё к нескольким фразам, можно сказать, что лечение состоит в том, чтобы активировать в переносе патологический интроект (внутренний объект), патологическое отношение, чтобы дать пациенту возможность полностью пережить их в переносе и помочь преодолеть их при помощи интерпретаций. Это уже практически означает, что одну из форм лечения, хорошо согласующуюся с психоаналитической психотерапией тяжёлых расстройств личности, а именно с лечением, которое главным образом концентрируется на доминирующем переносе, который проявляется на сеансах психотерапии. Такой доминирующий перенос мы открываем, одновременно исследуя три канала нашего психотерапевтического восприятия:

1.      Что именно говорит нам наш пациент, то есть, каковыми являются его субъективные ощущения?
2.      Как проявляет себя пациент?
3.      Что мы ощущаем в нашем контрпереносе?

При этом наш контрперенос может проявляться двояко:
•        идентификация с тем, что ощущает пациент, то есть конкордантная идентификация с переживаниями пациента, помогающая нам эмпатически вчувствоваться в него
•        комплиментарная идентификация в контрпереносе, то есть идентификация с тем, чего пациент не может в себе терпеть.

В работе с такого рода пациентами чаще всего проявляется комплиментарный контрперенос. Я припоминаю одну из своих пациенток, которая отказывалась покидать мой рабочий кабинет, подолгу названивала мне, так что я чувствовал себя словно парализованная жертва, в то время как пациентка идентифицировалась с садистическим объектом. Когда же она подобно плачущей мадонне всё же вынуждена была оставлять мой кабинет, то кардинально меняла роли, а именно: становилась жертвой, в то время как я был садистом-палачом. Таким образом, анализ переноса и контрпереноса позволяет нам довольно тонко обнаружить как преследующие интернализованные отношения в структуре личности пациентки, так и интерпретировать идентификацию пациентки то с жертвой, то с палачом (Clarkin JF, … Psychotherapy for Borderline Personality. NY, 1999).
 
Роли жертвы-палача и их интеграция в психотерапии

Когда пациент способен выдержать на сеансах психотерапии открытие того, что он одновременно играет роли жертвы и палача, тогда подобного рода патологическая идентификация теряет свою силу и приводит к возможности обновлённой интеграции, к элементу, позволяющему объединить любовь с ненавистью, тех противоположностей, интеграция которых ранее не была доступна пациенту. А в результате этого пациент освобождается от своих проблем. А если же на сеансах психотерапии пациенту будут помогать только в том, что он ограничивает своё понимание лишь ролью жертвы, проецируя каким-нибудь образом вовне палача в себе, тогда хотя отношения пациента и будут казаться благополучными, так как пациент чувствует себя хорошо защищённым, проблемы его всё-таки в принципе не будут разрешены. Собственная, переполненная мстительными чувствами, агрессия пациента, которая не была им признана, эта агрессия, доходящая до ненависти, будет тогда постоянно проявляться в параноидных установках, овладевающих жизнью пациента; причём это столь же сильно относится как к изнасилованию, так и к другим формах тяжёлых травм. Возьмем, например, случай экстремального инцеста:

Одна из моих пациенток с мазохистической структурой личности оказалась любовницей предводителя банды, обращавшегося с ней так, как описано в новелле «О». В качестве подарка, так сказать, он предлагал её своим друзьям, так что доходило до группового секса, в который вовлекалась вся банда. Пациентка мазохистически подчинялась этому, хотя одновременно сексуально она была сильно зажата. У этой пациентки с мазохистической структурой личности инцестуозные переживания на моих сеансах проявлялись двояко: в качестве жертвы и в качестве соблазнительницы, и всё это в интенсивно переживаемых сексуальных фантазиях, где в роли партнёра фигурировал я, что опять же объяснялось реакцией на изнасилование отцом.

Насколько мы знаем, прямой инцест является наиболее тяжёлой его формой – я говорю здесь об инцесте, который происходит между представителями разных поколений, и особенно между отцом и дочерью младше 10 лет. Это относится и к нашей пациентке, отец которой был антисоциальной личностью. И как это часто бывает, девочка была сильно задета поведением отца во многих отношениях, оно переживалось и как брутальное нападение, и как нарушение рамок её психической идентичности, и как сокрушающее всё вмешательство (и разрушение) в существовавшие прежде нежные отношения с отцом и с матерью, как разрушительное воздействие на развитие её совести и как сексуально возбуждающий триумф над матерью. Конечно, последнее переживание оставалось полностью бессознательным, сохранялось только чувство сильной вины, проявившееся в формировании мазохистической личности. Пациентка жертвовала всей своей жизнью из-за этой эдипальной вины. С того самого момента, когда пациентка перестала видеть себя жертвой, она научилась справляться со своим сексуальным возбуждением в ранее бессознательной, а отныне осознаваемой победе над эдипальной матерью и терпимо относиться к своей вине. Таким образом, пациентке удалось приобрести способность идентифицироваться с палачом в себе, а именно с сексуальным возбуждением садистического, инцестуозного отца. Пациентке оказалось по силам связать ненависть к отцу с пониманием сексуального поведения себя и отца. Впервые в жизни пациентка пережила оргазм в половом акте со своим садистическим другом.

То, что я описал здесь, отнюдь не является идеальным разрешением проблем пациентки. Ещё долго придётся добиваться того, чтобы пациентка отошла от порочного круга, в который она была втянута. Я лишь стремился показать, что только двоякое разрешение проблем позволяет жертвам справиться не только с ненавистью, агрессией и амбивалентностью, но и обогатить свою собственную сексуальную жизнь, суметь возвратить негативно доминирующий прежде садомазохистический элемент из патологии характера в нормальную сексуальную удовлетворённость и эротическое наслаждение. А этим освободить от ограничений свою сексуальность, чтобы позволить ей развиваться дальше. Такие принципы лечения требуют от терапевта установления в самом начале твёрдых рамок, в которых будут развиваться отношения, так что пациенту будет по силам выдержать агрессию без разрушения отношений с терапевтом, без нанесения вреда или убытка психотерапевту или его кабинету.
 
Агрессия в контрпереносе

Очень важно уметь в контрпереносе сохранять интерес к пациенту и заботиться о нём несмотря на все провокации со стороны пациента. А это, значит, допускать в себе агрессивный контрперенос, так как неизбежно будут иметься моменты, в которых самое лучшее чего бы мы хотели так это выброситься из окна. Толерантность к агрессии палача, проецируемую на нас пациентом, безусловно, имеет решающее значение для успеха психотерапии. А для этого нам приходиться становиться палачами, идентифицироваться с ним, облегчая этим и самому пациенту идентификацию с подобной ролью. Думаю, что в этом лежит главная трудность психотерапии, так как естественно, подобный подход явно противоречит нашим привычным психотерапевтическим убеждениям. Но не думаю, что будет искажением истины то, что когда мы не способны осознанно идентифицироваться в нашем контрпереносе с тем, что навязывает нам пациент, то тогда нам не удастся освободить его от интроекцированного им образа палача. Таким образом, нам приходится идентифицироваться с комендантом концентрационного лагеря, с палачом, находящимся на службе у диктаторского режима, с отцом, вступающим с дочерью в сексуальные, инцестуозные отношения, с матерью-садисткой. То есть, мы должны научиться испытывать наслаждение от разрушительных действий, удовольствие от метания бомбы, наслаждение от проявления садистической агрессии, так как готовность к подобного рода действиям у всех у нас существует в сфере бессознательного. В качестве психотерапевтов таких пациентов мы никак не можем обойтись без того, чтобы и в самих себе приходить в контакт с этими чувствами и аффектами. Точно также мы должны всегда быть наготове идентифицироваться с сексуальными переживаниями пациентов, чтобы таким способом помочь пациентам справиться со своими проблемами. А это уже означает умение справляться с сексуальными и эротическими чувствами по отношению к пациентам, конечно, не отреагирывая их, а встраивая их в наши интерпретации, точно также как мы не должны отреагировывать нашу агрессию, но встраивать её в наши интрепретации. Это ещё означает, что мы должны занимать по отношению к пациентам объективную, пронизанную заботой, но не соблазняющую установку.
 
Техническая нейтральность

А это уже говорит о необходимости сохранять техническую нейтральность, хотя это и не означает раздражённое безразличие. Важно не забывать о том – здесь я цитирую письмо Фройда к Пфистеру (1916), в котором он пишет, что мы должны уметь защищать себя от желания сострадать (от жалости к пациенту). Как Вы хорошо знаете, сострадание (жалость) является ничем иным как сублимированной агрессией. Когда мы сострадаем пациенту на каком-либо лечебном сеансе, хотя я и не хотел бы здесь чрезмерно это обобщать, то здесь мы находим лишь унижение пациента, а не уважение к его ценной, нормальной личности. И является это ничем иным, как совращением со стороны пациента согласиться на существование у него расщепления между заидеализированным и преследующим объектом. То есть, на самом деле мы должны быть более прямыми, чтобы задаваться вопросами о том, почему и каким образом это произошло. Мы должны позволить себе не фиксировать пациента в создаваемом им для себя мифе. Потому-то мы и должны пытаться устранить у него перенос, а на вопрос пациента «Вы, что же мне не верите? Вы считаете, что всё шло по-другому? Разве то, о чём я рассказал, не возмутительно?», ответить: «Да зачем Вам нужно моё мнение, разве у Вас нет собственного?» Это будет означать, что я в данном случае продолжаю оставаться верным принципам своей работы, а не иду вслед за желаниями пациента. Ну, и, конечно же, это только начало переноса, в котором с нами общаются как с садистическим объектом. Для психотерапевта может оказаться трудным выдерживать превращение в садистический объект. И, тем не менее, я считаю, что для удавшегося разрешения контрпереноса и переноса предварительным условием будет толерантность психотерапевта.
 
Заключение

Для лечения пациентов, пострадавших от тяжёлой постоянной агрессии, в переносе необходимо активировать и систематически интерпретировать фундаментальную диадную сеть интернализованных отношений с объектами, а также интегрировать любовь и ненависть. Необходимо медленными шагами помочь пациенту освободиться от психопатических и параноидных установок и привести его к депрессивной скорби. Необходимо помочь пациенту освободиться от своего прошлого, а садомазохистический элемент, являющийся составной частью нормальной любви, возвратить в область сексуальности, вместо того, чтобы продолжать встраивать этот элемент в патологию характера и использовать для саморазрушения, причём нам ни в коем случае нельзя терять нашу объективную установку психотерапевта. Это вовсе не означает, что мы должны быть безразличными, аполитичными, невозмутимыми к причинам травм, постоянно вызываемых социальным устройством общества, о которых я уже говорил на конкретных примерах, а это террор, политические преследования, концентрационный лагерь, изнасилование, физические издевательства. Но в то же время это означает, что мы не используем наши идеологические и политические взгляды на то, чтобы войти с пациентом в альянс, препятствующий нам полностью анализировать перенос, анализ, необходимый для того, чтобы устранить перенос. Как граждане общества мы можем выражать наши идеологические взгляды, но как психотерапевты мы должны оставаться совершенно нейтральными, нейтральными не в смысле безразличия, но ради сопротивления желаниям пациента идентифицироваться с внутренними патологическими силами, против которых ему необходимо сражаться.